ARRESTO CARDIACO
RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE
Dr. Giovanni MARINO
Dr
Terapia Intensiva Cardiochirurgica
Ospedale S. Raffaele Milano
Arresto Cardiaco
„
„
Caduta critica gittata cardiaca per
cessazione attività meccanica cuore
Evento reversibile se:
1.
2.
Rimozione causa
Sufficiente regime circolatorio e
distribuzione di ossigeno
g
2
Arresto Cardiaco
„
„
Incidenza è 0.5 – 1 ‰ abitanti
Sopravvivenza è variabile
variabile, 3 – 20 %
%,
dipende da:
1.
2.
T
Tempestività
ti ità d
dell soccorso
Eliminazione causa
3
4
Arresto Cardiaco
„
Cause :
1.
2.
3.
4.
5.
Cardiovascolari
Respiratorie
N
Neurologiche
l i h
Metaboliche
Varie
5
Cause Cardiovascolari
„
A it i
Aritmie:
1.
2.
3.
„
„
„
„
„
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia
h
d ventricolare
l
BAV III°
III° grado, asistolia
Ischemia miocardica > IMA
Miocarditi acute virali, p
post-p
postpartum,
tossiche
Shock ipovolemico
Tamponamento cardiaco
Dissezione aortica
6
Cause Respiratorie
„
Ipossia da:
1.
2
2.
3.
„
Polmonite
Inalazione sostanze tossiche
Stato asmatico
Embolia polmonare
7
Cause Neurologiche
„
Stroke :
1.
2.
„
Trombo-embolico
TromboEmorragico
Stato di male
8
Cause Metaboliche
„
„
Ipoglicemia
Alterazione elettrolitiche
1.
2
2.
3.
4.
„
Ipokaliemia
Iperkaliemia
Ipomagnesiemia
I
Ipercalcemia
l
i
Insufficienza corticocortico-surrenalica acuta
9
Cause Varie
„
„
„
„
„
Avvelenamenti
E b li gassosa
Embolia
Shock settico
Shock elettrico
Trauma esteso
10
Dissociazione Elettro
ElettroMeccanica
„
„
„
Attività elettrica con assenza di attività
contrattile
E’ la causa meno frequente di ACC
Di
Dipende
d d
da:
1.
2.
3.
4.
Ipovolemia
p
ma
Tamponamento cardiaco
P
Pneumotorace
t
iperteso
i
t
Embolia p
polmonare massiva
11
Patogenesi
g
Arresto
Cardiaco
„
Fattori Anatomici
1.
2.
3.
Stenosi coronarica
Ipertrofia ventricolare
Alterazioni
Alteraz
on m
miocardiche
ocard che :
„
„
„
4.
Dilatazione
Fibrosi
I fi
Infiammazione
i
Alterazioni elettriche
„
„
„
Nodali
Sistema di conduzione
Entrambi
12
Patogenesi
g
Arresto
Cardiaco
„
Fattori funzionali
1
1.
2.
3.
4
4.
Alterazioni transitorie flusso
coronarico
Fattori sistemici (ipossia, acidosi,
disionia,, ipo/ipertensione)
p p
)
Interazioni neurormonali
Fattori tossici
13
Patogenesi
g
Arresto
Cardiaco
FATTORI ANATOMICI
FATTORI FUNZIONALI
BATTITI
VENTR COL R
VENTRICOLARI
PREMATURI
TV o FV
ARRESTO CARDIACO
14
Rianimazione
„
„
„
Sostegno
g della funzione
cardiocircolatoria e respiratoria
Basic Life Support
Advanced Cardiac Life Support
15
Catena della
Sopravvivenza
i
16
Basic Life Support
„
BLS: insieme di manovre atte a
garantire:
1.
2
2.
3.
Pervietà delle vie aeree
Ventilazione polmonare
Circolazione attraverso compressioni
t
toraciche
i h
17
Basic Life Support
La sequenza di manovre si schematizza
con:
Airway (pervietà vie aeree)
„ Breathing (ventilazione)
„ Circulation
i
l i ((massaggio
i cardiaco)
di
)
„ Defibrillation (
(defibrillazione))
„
18
Airway
„
„
Perdita tono muscolare > retrocaduta
mandibola
dib l > ostruzione
t
i
prime
i
vie
i aeree
g
da parte
p
della base
(aditus laringeo)
della lingua
Soccorritore dietro testa paziente
paziente,
movimento di subsub-lussazione mandibola e
spostamento
t
t anteriore
t i
d
della
ll stessa
t
19
20
Airway
„
Cannula
l faringea
f
((di Mayo o di Guedel)
l)
1.
2.
3.
4.
Impedisce ostruzione laringea
Facilita passaggio d’ aria verso le vie
aeree
Misura corrisponde alla distanza tra
lobo dell’ orecchio ed angolo della
bocca
Posizionamento: tra lingua e parete
posteriore faringe
21
22
Breathing
„
Valutare assenza o relativa inefficacia
attività
tti ità respiratoria:
i t i
1.. Guarda
2. Ascolta
3. Senti
23
Breathing
„
„
„
„
Guardare l’ escursione del torace
Ascoltare
s lt
il rumore d
dell passaggio
ss
i d’ aria
i
Sentire il flusso d’ aria sul p
proprio
p
viso
Questa valutazione deve durare non più
di 10
10--15 secondi
24
25
Respirazione bocca a bocca
„
Soccorritore di fianco:
f
1.
2
2.
3.
4.
5
5.
Capo iper
iper--esteso con pressione sulla
fronte
Chiusura con le dita delle narici
Leggero sollevamento con l‘ altra mano
del mento
Insufflazioni lente, con evidenti
espansioni toraciche
Evitare distensione gastrica
26
27
Respirazione con maschera
„
Soccorritore dietro la
l testa:
1.
2.
3.
4.
5.
Mignolo sull
sull’ angolo della mandibola
Anulare e medio sul ramo della
mandibola
Indice e pollice sulla maschera, che
deve aderire al viso
Insufflare con la bocca dalla maschera
Se disponibile pallone autoauto-espansibile
(Ambu) collegarlo alla maschera ed
(Ambu),
insufflare (durata insufflazione 1 sec)
28
29
Circulation
„
Valutazione
l
assenza polso:
l
ricerca polso
l
carotideo
30
Massaggio Cardiaco
„
„
„
„
Comprimendo lo
l sterno, cuore è
schiacciato verso la colonna
Aumento pressione intra
intra--toracica ed
eiezione sangue in aorta ed arteria
polmonare
Rilasciando lo sterno, si ha il
riempimento del cuore
Compressione è effettuata sullo sterno,
a 2 cm d
dall ssuo margine
i iinferiore
f i
31
32
Massaggio Cardiaco
„
„
„
„
Compressione con ill palmo
l
di una mano, ill
palmo dell’ altra poggiato
p
p gg
sul suo dorso
Braccia entrambe distese, spingere
usando il peso del proprio tronco (meglio
se leggermente sollevati sul piano del
paziente,
i
e chini
hi i su di llui)
i)
Compressione deve abbassare lo sterno
di 44-5 cm
F
Frequenza
di compressione
i
± 100/min
100/ i
33
34
Massaggio Cardiaco
„
„
„
Un solo
l soccorritore: alterna
l
30
p
insufflazioni
compressioni/2
Due soccorritori: alternano 15
compressioni/ 1 insufflazione
Dopo
p 2 minuti, verificare presenza
p
polso carotideo e ripresa attività
respiratoria
1.
2.
Se presenti, interrompere la
rianimazione
Se assenti, continuare
35
30
15
36
Manovra di Heimlich
„
„
„
Compressione addominale sottosottodiaframmatica
Induce brusco aumento di pressione
nelle vie aeree
Questa “tosse artificiale” espelle il
corpo estraneo
t
37
Manovra di Heimlich
„
Paziente in piedi o seduto:
1.
Soccorritore dietro le spalle, braccia
intorno alla vita, mano a pugno tra
ombellico e xifoide, l’ altra mano
stringe il polso della prima ed effettua
brusche spinte dal basso verso l’ alto
38
39
Manovra di Heimlich
„
P
Paziente
a terra:
„
„
Soccorritore a cavalcioni, palmo della mano
tra ombellico e xifoide, sovrapposizione dell’
altra mano e spinte dal basso verso l’ alto
Se paziente è grande obeso o donna in
gravidanza avanzata, non potendo
g
p
reperire
p
spazio tra ombellico e xifoide, le spinte si
effettueranno sul p
punto sternale del
massaggio cardiaco
40
41
Defibrillation
„
„
„
Causa più
ùf
frequente di ACC è lla
Fibrillazione Ventricolare ((FV))
Se viene interrotta entro due minuti, la
possibilità di ripristinare un regolare
ritmo cardiaco è 80 %
Per ogni minuto di FV, la probabilità di
successo si riduce del 10 %
42
Defibrillation
„
„
„
Defibrillazione con strumenti manuali, semisemiautomatici o automatici
Manuali: interpretazione ecg da parte del
soccorritore e totale impostazione della
procedura
Semi--automatici ed automatici: analisi
Semi
autonoma
t
d
dell’
ll’ ecg ed
d iimpostazione
t i
d
dello
ll
shock elettrico:
1.
2.
Erogazione shock su comando (semi(semiautomatici)
Erogazione shock direttamente (automatici)
43
44
45
Complicanze
„
„
„
„
Fratture costali
l e sternali
l
Pneumotorace
Emotorace
Distensione gastrica da ventilazione:
1
1.
2.
Vomito ed inalazione
Aumento pressione addominale
„
„
O t
Ostacolo
l alla
ll ventilazione
til i
Compressione vena cava inferiore
46
Rischi per il Soccorritore
„
I f tti i
Infettivi:
1.
2.
„
Attraverso saliva q
quasi nullo p
per virus
HBV e HIV, maggiore per Tubercolosi o
Neisseria meningitidis
Attraverso sangue (micro o macromacrop
)
lesioni labbra,, cute,, mucose paziente)
maggiore per virus HBV e HIV
Importante, se possibile, l’l uso di
barriere protettive (guanti, maschera,
cannula)
47
Rischi per il Soccorritore
„
Shock
h k elettrico:
l
1.
2.
3.
Durante la scarica, soccorritore e
collaboratori non devono essere in
contatto diretto o mediato da
contatto,
conduttori, con il paziente
P i
Prima
di erogare lla scarica,
i
accertarsi
t i
di ciò
Il soccorritore che impugna le piastre
del defibrillatore è isolato
48
Algoritmo BLS
ACC
BLS
ECG
Shock indicato
Shock non indicato
Defibrillazione
CPR x 2 minuti
CPR x 3 minuti
i i
49
ACLS
Advanced Cardiac Life
f Support
„ Obiettivi:
1.
2.
Integrare BLS con supporti
f m
farmacologici
l i iem
meccanici
ni i di tip
tipo
avanzato
Diagnosticare e trattare situazione di
peri--arresto,, cioè che precedono
peri
p
p
e
seguono l’ ACC
50
ACLS
Sequenza mnemonica è identica al BLS, ma
con interventi p
più aggressivi
gg
di
valutazione/azione
Airway (intubazione oro
oro-tracheale)
tracheale)
„ Breathing (verifica adeguatezza
ventilazione)
„ Circulation (accesso venoso, terapia
farmacologica)
„ Diagnosis (diagnosi differenziale delle
cause)
„
51
Airway
„
„
Intubazione orooro-tracheale
h l è l’l unica
metodica che g
garantisce il totale
controllo delle vie aeree
Materiale:
1.
2.
Laringoscopio
Tubo endotracheale
52
53
Tecnica di Intubazione
„
„
„
„
Inserzione lama
l
laringoscopio
l
((impugnato
p g
con mano sinistra)) dall’
angolo destro della bocca
Caricamento lingua e spostamento della
lama verso la linea mediana
Trazione del laringoscopio in senso
anteriore e caudale
Evidenziazione dell’ aditus laringeo
54
Tecnica di Intubazione
„
„
„
Introduzione tubo tracheale
h l tra le
l
corde vocali,, posizionando
p
la cuffia
appena sotto il piano glottico
Insufflazione della cuffia
Ventilazione con pallone di Ambu
55
56
57
Breathing
Verifica
f
corretto posizionamento tubo
viene effettuata con criteri relativi o
di probabilità, ed assoluti o di certezza
„ Criteri assoluti:
1.
2.
3
3.
End-Tidal CO2
EndBroncoscopia
Radiografia del torace (?)
58
59
Breathing
„
Criteri relativi:
l
1.
2.
3.
4.
Espansione toracica bilaterale e simmetrica
Auscultazione di murmure vescicolare
bilaterale sull’ ascellare media ed in regione
apicale
Assenza di rumore all’ auscultazione in
regione gastrica durante la ventilazione
Opacamento
p
pareti
p
del tubo durante l’
espirazione
60
61
Circulation
Controllo
ll dell circolo
l prevede:
„ Accesso venoso (periferico e/o
centrale)
„ Monitor
M it per analisi
li i ecg ((aritmie
it i ed
d
ischemia)
„ Terapia farmacologica
62
Accesso Venoso Periferico
„
„
„
„
È veloce
l
Presuppone minore manualità
Non necessita di particolare
strumentario
t
t i
Può
uò paradossalmente
para ossa m nt essere
ss r più
pù
difficile, o impossibile, in pazienti in
grave shock,
shock vasocostretti ed
ipovolemici
63
Accesso Venoso Centrale
„
„
„
„
„
„
V
Vena
Giugulare
Gi
l
interna,
i t
vena S
Succlavia,
l i
vena Femorale
Precisa abilità tecnica
Materiale specifico
Rischio di complicanze (puntura arteria,
pneumotorace)
Via di infusione sicura, stabile, l’ unica
possibile
b l nell pz in shock
h k
Monitoraggio
gg della PVC (eccetto
(
vena
femorale)
64
65
66
67
68
Monitoraggio ECG
TV/FV > Defibrillazione
Defibrillazione induce asistolia temporanea
per completa depolarizzazione miocardica
„ Inserimento pacepace-maker cardiaco (nodo del
seno, nodo atrio
atrio--ventricolare) e ripresa
ritmo
„ Ripresa
p
dipende
p
dalle riserve ATP,
rapidamente esaurite durante FV
„ Efficacia defibrillazione dipende dalla
precocità
69
Monitoraggio ECG
BRADIARITMIE
E
„ FC < 60/min
„ BAV II°
II° grado Mobitz II
„ BAV III°
III° grado
„ ASISTOLIA (spesso evento terminale)
70
Terapia Farmacologica
„
Adrenalina:
d
l
catecolamina
l
con attività
àαeβ
1.
2.
3.
4.
Effetto inotropo e cronotropo positivo;
vasocostrittore a dosaggio elevato
Dose 1 mg ogni 33-5 minuti
In assenza di vie venose, può essere
somministrata p
per via endo
endo--tracheale
Iniezione intra
intra--cardiaca non più indicata per
rischio di complicanze
p
gravi
g
(pneumotorace,
(p
lacerazione coronarica, necrosi da iniezione
intra--miocardica)
intra
71
Sodio Bicarbonato
„
„
„
„
„
A id i d
Acidosi
durante
t ACC è di ti
tipo misto,
i t
respiratoria e metabolica
H+ + HCO3¯ ⇔ H2O + CO2
CO2 diffonde dentro le cellule, con acidosi
i t
intracellulare,
ll l
che
h riduce
id
contrattilità
t ttilità
miocardica e la sensibilità alle catecolamine
Ad
Adeguato
t sostegno
t
circolatorio
i
l t i e respiratorio
i t i
è l’ unico modo per controllare l’ equilibrio
acido--base
acido
NaHCO3 è indicato solo se causa ACC è
acidosi metabolica primitiva: dose è 1 mEq/kg
72
Calcio Cloruro
„
„
„
Non esistono evidenze sulla
ll sua utilità
l à
In caso di ipossia cellulare vi è già
incremento della concentrazione intraintracellulare di Ca++, e la somministrazione
esogena ne aumenta ulteriormente la
concentrazione
i
Indicato solo in caso di intossicazione da
farmaci Ca
Ca--antagonisti (Verapamil,
Altiazem ecc
Altiazem,
ecc.)) alla dose di 8 – 16 mg/kg
73
Amiodarone
„
„
„
Antiaritmico classe
l
III di WilliamsWilliams
ll
Harrison ((bloccanti canali del K+)):
prolungamento fase di ripolarizzazione e
del periodo refrattario
Dopo 3 shock se persistenza FV/TV bolo
300 mg
Se ricorre FV/TV altro bolo 150 mg ed
infusione continua 900 mg/die
74
Lidocaina
„
Anestetico locale
l
l con proprietà
à antiantiaritmiche:
1.
2.
3.
Riduce automatismo nella
depolarizzazione
Riduce velocità di conduzione delle vie
di rientro
i t nelle
ll aree iischemiche
h i h
Riduce disomogeneità
g
di durata
potenziale d’ azione tra cellule normali
ed ischemiche
75
Lidocaina
„
„
„
Indicata nelle
ll situazioni di FV
ricorrente ((ripresa
p
di ritmo spontaneo
p
alternata a nuovi episodi di FV),
ipokalemia ipomagnesiemia,
ipokalemia,
ipomagnesiemia acidosi
persistente
L dose
La
d
è 11--1.5
1 5 mg/kg
/k
Di seconda scelta se non disponibile
Amiodarone
76
Solfato di Magnesio
„
„
Utile
l in caso di FV e TV da torsione di
p
punta
Dose è 11--2 gr
77
Atropina
„
„
„
Di prima scelta
l nelle
ll bradiaritmie
Dose 1 mg,
mg ripetibile ogni 3 minuti
minuti, fino
a 3 mg, che rappresenta dose con
massima attività vagolitica
In caso di bradiaritmie refrattarie al
trattamento farmacologico, è possibile
usare un pacing transcutaneo o mediante
elettrodi endocavitari temporanei
78
79
Diagnosis
„
„
Consente di stabilire cause ACC e di
eliminarle, se possibile, per evitare
recidive
Diagnostica strumentale minima
prevede:
1.
2.
3.
4.
5
5.
6.
ECG
Parametri emodinamici (PA, PVC)
Rx torace
EGA
Emocromo,
Emocromo Elettroliti plasmatici
Ecocardiogramma
80
ECG
AP
PAP
CVP
ART SAT
81
82
Diagnosis
Integrando questi dati, definiamo vari tipi
di shock:
„ Cardiogeno (IMA, cardiomiopatia,
valvulopatia,
l l p ti aritmia)
itmi )
„ Ipovolemico
p
(emorragia,
g ustione,
sequestro 3°
3° spazio)
„ Distributivo (vasoplegico da sepsi, shock
spinale)
83
Diagnosis
Meccanico (blocco valvolare, mixoma
atriale, embolia polmonare, pnx
iperteso)
„ Anafilattico (distributivo + ipovolemico)
„
84
CHECK RHYTHM
VF or VT
1st SHOCK 360 J
CPR 2 MIN
CHECK RHYTHM
VF or VT
2nd SHOCK 360 J
CPR 2 MIN
85
CHECK RHYTHM
VF or VT
ADRENALINA 1 MG EV
3rd SHOCK 360 J
CPR 2 MIN
CHECK
E
RHYTHM
VF or VT
AMIODARONE 300 MG EV
4th SHOCK 360 J
CPR 2 MIN
86
87