La colonscopia tradizionale (CC) è considerata la procedura migliore per l’esplorazione del grosso intestino.
Nonostante l’esame venga fatto a tutela della salute del
paziente, il livello di accettazione è piuttosto basso per
svariati motivi: richiede l’intubazione dell’intestino, si ritiene che sia una procedura che provoca dolore, e un altro
ostacolo è rappresentato dalla preparazione per la pulizia
del colon, che richiede l’assunzione di 2-4 litri di soluzione
e che deve essere associata ad una dieta adeguata. A
parte l’esperienza dell’operatore ed altre variabili, il successo dell’esame e l’intensità del dolore avvertito dipendono in gran parte dalle caratteristiche geometriche e
meccaniche del colon, diverse per ogni singolo individuo.
Si è quindi alla costante ricerca di nuove tecnologie che
permettano di esplorare il colon con maggiore comfort
per il paziente e che siano più facilmente accettate.
La TC Colografia
o Colonscopia Virtuale (CTC)
La TC Colografia o Colonscopia virtuale (CTC) è un
esame TC dell’addome e della pelvi le cui immagini,
attraverso l’uso di software molto avanzati, permettono
uno studio accurato e completo del colon. La CTC si
RL
Sergio Cadoni
Paolo Gallittu
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
La TC Colografia, la videocapsula del
colon e il coloncopio robotico Endotics
si propongono come tre alternative
alla colonscopia tradizionale per lo
studio del grosso intestino. Votati alla
ricerca di polipi, masse o anche alla
diretta visualizzazione della mucosa,
sono efficaci, indolori e per certi versi
più facilmente accettabili dai pazienti.
Recenti progressi tecnologici li hanno resi
affidabili e di facile impiego, e cominciano
a diffondersi correnti di pensiero che
vedono possibili applicazioni nello
screening primario del cancro colo-rettale.
Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Santa Barbara
di Iglesias (CA)
è sviluppata ed è stata introdotta negli studi clinici a
partire dal 1996 (1). Si è affermata come la principale
tecnica radiologica di studio del colon soprattutto nei
casi di colonscopia incompleta, nello studio dei pazienti anziani o in condizioni cliniche tali da non poter essere sottoposti a colonscopia tradizionale (CC)
(2). La CTC è particolarmente destinata alla ricerca
dei polipi e dei tumori del grosso intestino. Le odierne
TC multistrato con più di 16 banchi danno immagini
talmente buone da essere considerate quasi ideali. La
lettura delle immagini è fatta in due (2-D) o tre dimensioni
(3-D) o con varie e opportune combinazioni di 2-D e 3-D
(3), figura 1. La dose radiante somministrata al paziente
è mediamente attorno ai 5-6 mSv, e può scendere a
4,5 mSv ottimizzando l’uso di macchine a 64 banchi (4).
Questi valori sono molto simili al fondo naturale di radiazione di 2-3 mSv, e sono considerati privi di apprezzabili
rischi (1,2,4). La CTC è in rapida evoluzione per quanto
riguarda la preparazione del colon, e in diversi centri
si sperimenta l’uso di preparazioni minime alle quali si
aggiunge la somministrazione per os di un mezzo di
contrasto per marcare le feci residue, preparazioni che
non renderebbero più necessario il ricorso alla assunzione di veri purganti (2,5). La distensione del colon si
ottiene insufflando CO2 con pompe elettroniche che
controllano pressione e volume, con minore percezio-
Giorn Ital End Dig 2011;34:261-265
Colografia TC,
Videocapsula del colon
e Colonscopia robotica
261
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
fig. 1: adenoma con displasia di basso grado
(da Laghi et al. World J Gastroenterol 2010 August 28;16(32):3987-3994)
A
A) riformattazione multiplanare coronale
che mostra il polipo (freccia), parzialmente
circondato da residui marcati (asterischi)
Sergio Cadoni et al > CTC, CCE2 e Colonscopia robotica
262
B
B) la stessa lesione in 3D (freccia)
ne del dolore da distensione e rapido assorbimento
dopo l’esame (1-3,5). La CTC è più sicura della CC,
diversi studi riportano percentuali di perforazione che
variano tra lo 0.06% e lo 0.08%, contro lo 0.1%-0.2%
della CC (2). I pazienti sottoposti a CTC non necessitano sedazione, possono fare a meno di un accompagnatore e possono ritornare al lavoro dopo l’esame (1).
L’obiettivo più ambizioso, e più discusso, è l’inclusione
della CTC tra le metodiche impiegate nello screening
del cancro colorettale (CRC). Nel 2008 la Multisociety
Task Force on Colorectal Cancer, l’American Cancer
Society e l’American College of Radiology hanno emanato linee guida sull’uso della CTC nell’ambito dello
screening del CRC (1-3). Altre Società hanno posizioni
differenti o contrastanti (2,3). Tuttavia, nel campo della
ricerca dei polipi, la CTC ha nei confronti della CC una
sostanziale sovrapponibilità, con una sensibilità nella
diagnosi di polipi ≥10 mm del 90% e una specificità del
86%, del 78%-84% rispettivamente per i polipi ≥6mm,
e con un NPV vicino al 100%, risultati raggiungibili da
radiologi addestrati nella metodica (1-3,5). Questi dati
sarebbero ulteriormente migliorabili (4). Il discorso dello screening del CRC è molto articolato e va oltre gli
scopi di questo articolo. Tuttavia è opportuno chiarire
alcuni elementi che ritroveremo anche negli studi sulla
videocapsula del colon. In sintesi, facendo riferimento
a revisioni sistematiche di letteratura e sulla base di
modelli matematici, la distribuzione di adenomi avanzati (definiti come ≥10 mm o con componente villosa
oltre il 25% o con displasia di alto grado) nei polipi
≤5mm, 6-9mm, <10mm, >10mm sarebbe rispettivamente dello 0.9%, 4.9%, 1,7% e 73.5%. Da un punto
di vista costo-beneficio rimuovere i polipi ≤5mm sarebbe molto inefficiente, con costi inaccettabili, mentre
stabilire una soglia di 6mm come dimensione minima
per avviare alla CC per la rimozione identificherebbe il
C
C) vista in colonscopia tradizionale
95% dei soggetti con adenoma avanzato, e una soglia
di 10mm includerebbe l’88% dei casi (2). Il consenso è di avviare i polipi in numero ≥3 o con dimensioni
≥10 mm alla CC per rimozione, mentre è controverso
il comportamento per i polipi di 6-9mm (2-4,6). Rimangono anche da risolvere il problema dei polipi piatti
(2,3) e delle lesioni benigne extra-coliche: queste ultime infatti costituiscono un aggravio di spesa con la richiesta di esami accessori, anche se si conviene che la
scoperta di aneurismi in sede addominale costituisce
un beneficio aggiunto che ne consente il trattamento
prima che insorgano complicanze (1-3,5).
La PillCam Colon 2 (CCE2)
La PillCam Colon di nuova generazione è entrata in
commercio negli ultimi mesi del 2010. La CCE2 (Given
Imaging Ltd., Yoqneam, Israele) è una videocapsula
ingeribile con una telecamera ad ogni estremità che attraversa il tratto gastrointestinale grazie alla peristalsi e
alla spinta di fluidi che vengono fatti ingerire al paziente.
Trasmette in radiofrequenza le immagini acquisite ad
un sistema di antenne poste sull’addome. Le immagini
sono immagazzinate in un registratore (DR3) portato a
tracolla dal paziente e sono successivamente scaricate
in una workstation che ne consente la visualizzazione e
l’elaborazione per lo studio del colon e la refertazione. Il
nuovo sistema è un considerevole passo avanti rispetto
alla prima generazione di capsule del colon (CCE1): la
capsula, il DR3, il sistema di antenne ed il software RAPID di interfaccia nella workstation semplificano la procedura e aumentano la sensibilità per la individuazione
dei polipi (8). La CCE2 misura 11.6x31.5 mm, ogni telecamera ha un angolo di visione di 172° e permette di
RL
visualizzare la mucosa quasi a 360°. La frequenza di
acquisizione di immagini è variabile e automatica grazie
ad un meccanismo di dialogo bidirezionale tra la CCE2
e il DR3. La CCE2 scatta 14 immagini al secondo nello
stomaco, raggiunto il tenue passa ad una frequenza di
acquisizione variabile da 4 scatti/sec quando è ferma a
35 scatti/sec quando è in movimento. Questo meccanismo permette di aumentare la durata delle batterie e
di ottimizzare la qualità del video, soprattutto quando il
transito è veloce come ad esempio nel colon trasverso.
Il DR3 funge anche da visore esterno in tempo reale, rimandando su un piccolo schermo a cristalli liquidi
(LCD) le immagini registrate dalla CCE2. Il DR3 è un
vero e proprio computer che può vibrare, emettere dei
suoni e mostrare sull’LCD dei comandi che guidano il
paziente nell’esecuzione dell’esame, istruendolo a bere
le preparazioni che faranno progredire la CCE2 o av-
vertendolo della fine della procedura. L’ultimo software
RAPID per la lettura e la diagnosi dispone di un nuovo strumento di misurazione che con pochi click del
mouse permette di calcolare le dimensioni dei polipi.
Uno studio multicentrico prospettico di confronto con
la CC ha arruolato 104 pazienti (di cui 98 inclusi nell’analisi dei risultati) per confrontare la capacità accuratezza diagnostica della CCE2 (sensibilità e specificità)
verso la colonscopia standard per polipi con diametro ≥6 mm, ≥10 mm, e per carcinoma. Gli “end point”
secondari erano la valutazione della preparazione intestinale, completezza dell’esame, eventi avversi (8). La
CCE2 veniva ingerita la mattina e una colonscopia di
controllo veniva eseguita nello stesso giorno all’espulsione o a 10 ore dall’inizio dell’esame, a seconda di
quale evenienza si verificasse prima. Le colonscopie di
controllo e la lettura dei filmati della CCE2 sono stati
fatti da differenti gruppi di operatori, ciascuno all’oscuro
dei risultati ottenuti dagli altri. I criteri di inclusione sono riportati in
tab. 1: criteri di inclusione (i pazienti potevano avere più di un motivo)
tabella 1, il ministero della salute
israeliano limitata la sperimentaCriteri di inclusione
N
%
zione a soggetti di età minore di
57 anni per ridurre al minimo il
Storia personale o familiare di CRC
33
34
rischio di possibili eventi avversi
Screening CRC
31
32
correlati all’assunzione di fosfati
Ematochezia o FOBT positivo
21
21
(8). Lo schema di preparazione
e di spinta della CCE2 è riportato
Sintomi vari, es. diarrea/stipsi, dolore addominale ecc
17
17
in tabella 2. Non è stato rilevato
Anemia sideropenica
3
3
nessun effetto collaterale dovuto
CRC= cancro colo-rettale
direttamente alla CCE2 o alla CC.
FOBT= sangue occulto nelle feci
Sette pazienti hanno avuto lievi efda R. Eliakim et al Endoscopy 2009;41:1026-1031
fetti collaterali imputabili alla preparazione. Il grado di pulizia del
tab.
2:
preparazione
per
colonscopia
con
videocapsula
colon è stato valutato buono o
eccellente contro una scala stanTempi somministrazione
Azioni
dard (7,10) nel 78% dei casi, i settori meno puliti sono stati il cieco
Giorno 1
ed il retto. La pulizia del colon è
Tutto il giorno
Solo liquidi chiari
di fondamentale importanza, perSera
2L PEG
ché la capacità diagnostica della
Giorno dell’esame
videocapsula è considerevolmente influenzata da questo parameMattina
2L PEG
tro (7,11). I dati sulla pulizia sono
10 am
Ingestione capsula*
stati sovrapponibili a studi prece1° booster
denti (7), per cui la migliore resa
(Dopo riconoscimento intestino tenue o ≥ 1 ora dopo
30ml NaP e 1L acqua
diagnostica, come vedremo, saingestione)
rebbe imputabile alle nuove tele2° booster
15ml NaP e 0.5L acqua
camere. Il 65% delle CCE2 sono
3 ore dopo il 1° booster
state espulse entro le 6 ore, l’81%
Supposta
entro le 8 ore. Il tempo medio di
10mg bisacodile
2 ore dopo il 2° booster
lettura dei filmati è stato di circa
PEG= polietilene glicole
50’. La sensibilità e la specificità
NaP= sodio fosfato
per la diagnosi dei polipi ≥6 mm
* 10mg metoclopramide somministrati se la capsula rimane nello stomaco >1 ora
sono state 89% (95% CI 70-97)
da R. Eliakim et al Endoscopy 2009;41:1026-1031
Giorn Ital End Dig 2011;34:261-265
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
263
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
e 76% (95% CI 72-78), mentre per i polipi ≥10 mm
sono state 88% (95% CI 56-98) e 89% (95% CI 86-90)
rispettivamente. Questo è un considerevole miglioramento rispetto alla CCE1 (7), e i dati sono certamente
conservativi visti gli stretti criteri di analisi del protocollo
di studio (8). Se infatti si tiene conto della comparazione dei dati dopo la condivisione dei risultati ottenuti
dai vari gruppi di operatori e dopo ulteriori controlli in
CC, numerosi falsi positivi della CCE2 sarebbero piuttosto dei falsi negativi alla CC, o sarebbero imputabili
a differenze nella misurazione dei polipi che superano
gli stretti limiti imposti dal protocollo (9). Alla luce di
queste considerazioni dopo “l’unblinding” la reale sensibilità e specificità per i polipi ≥10 mm sarebbe del
92% e 94% rispettivamente (9). In conclusione la CC2
si propone come un metodo sicuro per visualizzare la
mucosa del colon evitando la necessità di intubare il
viscere e di ricorrere alla sedazione (8). La CCE 2 ha
una buona sensibilità e specificità per i polipi, anche se
un significativo miglioramento della sua accuratezza in
questo campo potrà essere dimostrato solo nell’ambito di uno studio comparativo randomizzato (8).
Il colonscopio
robotico Endotics
Sergio Cadoni et al > CTC, CCE2 e Colonscopia robotica
264
Il sistema Endotics (Endotics), viene prodotto e
commercializzato dalla Ditta ERA Endoscopy S.r.l.,
Peccioli (PI), Italia. É costituito da un colonscopio, sterile e monouso, e da una workstation di controllo. Il
colonscopio è estremamente morbido e flessibile. Si
compone di una parte attiva - con un diametro di 17
mm che è lunga 25 cm nella forma contratta e 43 cm
nella forma estesa - e di una sottile coda di 7.5 mm
di diametro e 180 cm di lunghezza, che termina in un
contenitore che accoglie i liquidi aspirati e che ha un
connettore elettro-pneumatico di attacco alla workstation. L’Endotics è uno strumento diagnostico: infatti
non dispone di canale bioptico.
La punta mobile, dotata di LED a luce fredda e telecamera con angolo di visione di circa 155°, canale di
lavaggio e aspirazione, è orientabile di 180° in tutte le
direzioni.
Sulla workstation è montato un monitor per la visualizzazione delle immagini trasmesse dall’Endotics.
Sullo stesso monitor appaiono tutte le funzioni di registrazione e di controllo via software del colonscopio
robotico. Il sistema si comanda attraverso una unità di controllo che si tiene in mano e che permette
all’operatore di orientare la punta dello strumento, di
allungarlo o accorciarlo a piacere, facendogli così assumere la conformazione del colon in cui si muove.
Una sequenza automatica, operata direttamente dalla
workstation in un’unica e fluida sequenza di azioni avviate dall’operatore, consente all’Endotics di progredire nel lume del colon mimando il movimento di un
bruco geometride.
La fase di locomozione si può riassumere in questi
termini: un anello di aspirazione posto in prossimità
della coda della parte attiva del colonscopio aspira la
mucosa circostante creando un punto di ancoraggio,
il corpo dello strumento viene fatto allungare mentre
viene orientato sotto visione. Al termine dell’allungamento un altro anello di aspirazione posto vicino alla
testa consente di aspirare la mucosa circostante e
crea un ulteriore punto di ancoraggio. A questo punto
l’ancoraggio in coda viene sganciato e lo strumento si
retrae verso la punta.
L’ancoraggio in coda viene riattivato e aspira la mucosa circostante ricreando un punto fisso, mentre l’ancoraggio in punta viene liberato: lo strumento è così
pronto per eseguire un altro ciclo sino al raggiungimento del cieco (12,13).
Uno studio muticentrico prospettico su 40 pazienti (12),
sia in vitro che in vivo, con la CC come gold standard
di confronto, ha dimostrato che le forze di spinta e di
trazione esercitate dall’Endotics sono inferiori di circa il
90% rispetto al colonscopio tradizionale, soprattutto a
livello del sigma. Il meccanismo di ancoraggio tramite
suzione non provoca danni alla mucosa (12).
L’accuratezza diagnostica dell’Endotics per quanto riguarda i polipi del colon di qualsiasi dimensione è risultata pari alla colonscopia (12), con un’alta sensibilità e
specificità per polipi di qualsiasi dimensione (93.3% e
100% rispettivamente), con PPV e NPV del 100% e del
97.7% (13). L’insufflazione di aria richiesta dall’Endotics
è minima, e questo contribuisce alla mancanza di dolore durante la procedura. Utilizzando una scala analogica da 0 a 10 per quantificare le sensazioni di dolore
o fastidio avvertito dai pazienti, l’Endotics ha ottenuto
un punteggio medio di 1 contro i 6.9 della colonscopia
(12). In uno studio prospettico monocentrico l’Endotics
ha richiesto mediamente 45’ per completare l’esame
contro i circa 24’ della CC, con una percentuale di intubazione del cieco dell’87% (contro il 94.3% della CC), e
ha consentito in tutti i casi una procedura indolore (13).
La relativa difficoltà nel raggiungere il cieco sarebbe
stata imputabile a difetti costruttivi dell’Endotics, a
scarsa pulizia del viscere - il canale di aspirazione di
1 mm di diametro richiede una accurata preparazione
del colon - o alla presenza di stenosi. Inoltre il basso
numero di esami fatti con l’Endotics dagli operatori prima di prendere parte agli studi ha certamente influito
su questo dato (12,13). Tuttavia la curva di apprendimento è molto rapida (12).
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
Questi tre nuove metodiche diagnostiche per esplorare il colon presentano alcuni vantaggi rispetto alla
CC. Trovano indicazione nei pazienti che non vogliono sottoporsi ad una CC o nei casi in cui la CC è risultata incompleta o è controindicata. La CTC richiede una preparazione minima, dura solo alcuni minuti,
la dose radiante è bassa, l’insufflazione è ridotta allo
stretto necessario, ma non permette una visualizzazione diretta della mucosa. La CCE2 permette una
visualizzazione diretta della mucosa, e pur essendo
ottimizzata per il colon potenzialmente può esplorare
tutto il tratto digestivo dalla bocca all’ano. Richiede una ottima pulizia del colon, e rispetto alla CC
un maggiore quantità di lassativi che ne favoriscano
la progressione. Tuttavia non è necessario insufflare
o intubare il colon e non è dolorosa. L’esame dura
diverse ore e richiede mediamente 1h per la refertazione. L’Endotics è per molti versi analogo ad un
colonscopio tradizionale, ha il vantaggio di essere indolore, richiede una minima insufflazione, una accurata pulizia del viscere e un tempio medio di circa 45
min. Di nota il fatto che non ci sia discriminante nella
dimensione dei polipi visualizzati. Se con queste tre
diverse metodiche si riscontrasse una patologia del
colon che richiedesse una successiva CC, si dovrebbe rendere disponibile al paziente questa opportunità il giorno stesso, per evitare un’ulteriore preparazione. Questo non è sempre possibile. I costi delle
tre procedure sono ancora piuttosto alti. La CCE2,
pur essendo più diffusa dell’Endotics, è disponibile in
un numero ancora limitato di centri, mentre la CTC
è abbastanza facilmente disponibile. Sono tre metodiche che se opportunamente sviluppate, diffuse e
implementate potrebbero essere competitive per fare
lo screening primario del CRC. Una recente analisi
suggerisce che una metodica di screening sarebbe
più conveniente della CC se aumentasse la adesione
dei pazienti del 30% (14). Basandosi su questa ipotesi delle alternative indolori e più accettabili della CC
potrebbero operare in tal senso. Inoltre potrebbero
essere meglio visualizzate le patologie neoplastiche
del colon destro che spesso sfuggono alla identificazione (15). Sappiamo che non esiste un test di screening ideale: tutti sono un compromesso tra efficacia,
adesione, sicurezza e costo. Saranno necessari ulteriori studi per confrontare, magari in modo prospettico e randomizzato, le diverse possibilità.
Corrispondenza
Sergio Cadoni
Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Santa Barbara
Via San Leonardo, 1 - 09016 Iglesias (CA)
Tel. + 39 0781 3922858
Fax + 39 0781 3922323
e-mail: [email protected]
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Discussione generale
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