Bollo
da 14,62
MOD. A
COMUNE DI SERDIANA
Provincia di Cagliari
Via Mons. Saba, 10 - Tel. 070/7441201 - Fax 070/743233
http://www.comune.serdiana.ca.it
E-mail: lavori pubblici @ comune.serdiana.ca.it
SERVIZIO ASSETTO TERRITORIALE
OGGETTO: Procedura negoziata ai sensi dell’ art. 122 comma 7 del D. Lgs. 163/2006 per l’affidamento dei
lavori di “Realizzazione opere di urbanizzazione in vico III° e via Eleonora d’Arborea”.
CUP: F11B10000650004, CIG: 4774572574.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
Spett. le
COMUNE DI SERDIANA
Via M. Saba n° 10
09040 - Serdiana - (CA)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
Nato/ a ____________________________________________________ il __________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
dell'impresa_____________________________________________________________________________
con sede in______________________________________ Via _____________________________n° ____
con codice fiscale n. ______________________________ e Partita IVA n. ___________________________
con forma giuridica _______________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come impresa singola;
Si dichiara che per partecipare alla gara:
□ NON si intende avvalersi dell'istituto dell'Avvalimento di cui all'Art. 49 del D. Lgs. 163/2006;
□ Si intende avvalersi dell'istituto dell'Avvalimento di cui all'Art. 49 del D. Lgs. 163/2006, avvalendosi dei
requisiti dell'impresa______________________________________________________________________
Luogo ______________________Data ________________________
firma______________________
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE