Numero
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
UNIONE EUROPEA
Rev. 02
M.3.10
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Programma di Sviluppo Rurale 2007-2013
Nell’ambito della Misura 111.1 Reg. (CE) 1698/2005 art. 20 e 21
Sottoazione A Formazione in campo agricolo
CON LA PRESENTE CHIEDO DI POTERMI ISCRIVERE AL CORSO
“LA GESTIONE DELLA BIODIVERSITA’ IN UN NOCCIOLETO BIODINAMICO”
Che si svolgerà presso _____ Agriturismo I Tre Poggi_____
A __ Regione Merlini, 22 - 14053 Canelli (AT)_____
Nel periodo ___ dal 17 al 24 aprile 2014_____________________________
COGNOME________________________NOME______________________________
Via _________________________________________________________________
Città _____________________________ PROV _________ CAP _______________
Telefono __________________Fax_____________CELL______________________
E-MAIL ______________________________________________________________
Azienda ______________________________________________________________
Professione ___________________________________________________________
C.F. - Data e luogo di nascita _____________________________________________
P. IVA _______________________________________________________________
Titolo di studio_________________________________________________________
siete imprenditori agricoli
IS
FC
IA
AD NI
(IS imprenditore singolo - FC famigliare coadiuvante - IA imprenditore associato - AD addetto in agricoltura , salariato, dipendente
NI Non impiegato in agricoltura)
Altro ___________________________________________________________
Con la presente richiedo di essere iscritto al corso in oggetto e di accettare
le condizioni di
partecipazione.
DATA E LUOGO ______________________ FIRMA ______________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
"Codice in materia di protezione dei dati personali".
DATA E LUOGO ______________________ FIRMA ______________________
ASSOCIAZIONE ONLUS PRODUTTORI E CONSUMATORI BIOLOGICI E BIODINAMICI PIEMONTESI
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Tel. 0173 748211 - Fax 0173 748728 www.agribionotizie.it
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