Chirurgia delle Paralisi e Stenosi
Laringee
Incidenza variabile (0,5 – 58% di
tutti gli interventi sulla tiroide)
Non sempre legata ad un danno
diretto dei Ricorrenti
Varianti anatomiche (Maurizi e Rocco,
1996)
Inizio sintomi
Immediato
Tardivo (primi giorni post-operatori)
Diagnosi
Laringoscopia
Stroboscopia
Prove di Funzionalità Respiratoria
EMG
Trattamento
Tracheotomia fino al 1922
Ventricolocordotomia (Jackson, 1922)
Resezione sottomucosa corda
vocale (Hoover, 1932)
Aritenoidectomia (Kelly, 1941,
Woodman, 1946)
Aritenopessia in Tirotomia
(King,
1939; Guérrier, 1987; Amedée, 1989)
Tecniche Endoscopiche
•Con elettrocauterio (Thornell, 1948)
•A. con cordotomia posteriore
(Kleinsasser, 1968)
•Lateralizzazione c. vocale
(Kirchner, 1979)
•Reinnervazione
(Applebaum, 1979;
Rice, 1983: Crumley, 1986)
•Aritenoidectomia con Laser CO2
(Strong, 1972; Ossoff, 1983, 1990; Motta,
1993; Remacle, 1996; Maurizi, 1999)
Approcci in tirotomia
•Danneggiano lo scheletro
cartilagineo
•Compromettono la qualità della
voce in una percentuale di casi
superiore al 60%
Approcci laterali
•Meno invasivi
•Necessità di una tracheotomia
Approcci endoscopici
•Il Laser consente di effettuare
incisioni più precise, con buona
emostasi dei vasi <2 mm
•Riduce l’edema post-operatorio e
l’ospedalizzazione
•Compromette in parte la qualità
della voce
Timing
•Almeno 6-12 mesi dopo
l’insorgenza della paralisi
•Eventuale tracheotomia
transitoria in caso di dispnea grave
Stenosi laringee
•Restringimento parziale o circonferenziale
del lume aereo endolaringeo, congenito o
acquisito.
•Sopraglottica, glottica, o sottoglottica.
•Più frequentemente sottoglottica
Congenite
Complete o incomplete.
Circa il 5% di tutte le anomalie
laringee congenite, il 75% delle quali
sono a livello glottico
L’incidenza di stenosi glottiche posteriori
raggiungerebbe il 15% nei patienti intubati
per più di 10 giorni.
Fattori favorenti:
•Intubazione traumatica,
•Durata prolungata,
•Estubazioni e reintubazioni multiple,
•Eccessivo calibro del tubo,
•Movimenti del paziente,
•GERD,
•Infezione locale.
Eziologia
Dimensioni delle vie respiratorie (minori
dimensioni della sottoglottide pediatrica)
Edema sottomucoso (traumi locali, infezioniepitelio regione sottoglottica)
Deposizione di tessuto di granulazione e
proliferazione di fibroblasti
Il reflusso gastro-esofageo aggiungerebbe
un’irritazione chimica al trauma meccanico
Acquisite
Stenosi acquisita glottica posteriore
•Ulcerazione della mucosa, legata alla
pressione del tubo endotracheale,
•infezione secondaria,
•pericondrite, condrite,
•tessuto di granulazione,
•tessuto cicatriziale e, talvolta,
•blocco aritenoideo
Quadro clinico
Variabile, in base a:
•Età
•Condizioni generali
•Livello di attività del paziente
•Estensione della stenosi
I neonati intubati poco dopo la nascita possono
andare incontro ad intubazioni multiple e
sviluppare una stenosi sottoglottica, con
estubazione difficile.
I bambini con una stenosi lieve-moderata
possono restare asintomatici sino a quando una
flogosi delle prime vie aeree provoca un’edema
sottoglottico con ulteriore stenosi.
Può essere presente una storia di ripetuti
pseudocrup, nonostante l’aumentare del’età. Ogni
bambino intubato o con una storia di trauma
laringeo, può andare incontro a stenosi
sottoglottica
Stenosi sottoglottica:
Quadro tipico: dispnea ingravescente, stridore
bifasico e pregressa intubazione. Lo stridore
inspiratorio può essere presente solo durante il
pianto o stati di agitazione
Possono essere presenti fenomeni di
rientramento.
In generale, una stenosi progressiva è tollerata
meglio di quella acuta.
Altri segni e sintomi comprendono la difficoltà
di alimentazione, con scarsa crescita
ponderale, disfonia e dispnea da sforzo.
Stenosi glottica
•isolata
•associata ad una stenosi sottoglottica.
congenita o acquisita
•diaframmi anteriori o posteriori,
•aderenze interaritoidee, con o senza
•compromissione della motilità cordale
Raramente si può osservare una fusione
completa delle corde vocali vere
Stenosi glottica posteriore acquisita
da trauma o intubazione endotracheale.
La forma congenita è rara
sottile stenosi membranosa,
• spesso diaframma anteriore o
posteriore
• completa fusione delle corde vocali
vere
Stenosi posteriore glottica
(4 tipi, Bogdasarian and Olson, con peggioramento progressivo della sua
gravità).
Tipo I – Aderenza dei processi vocali
Tipo II – Stenosi della commissura posteriore,
con cicatrici interaitenoidee e sulla
superficie interna della lamina posteriore
cricoidea
Tipo III – Stenosi della commissura posteriore
con anchilosi cricoaritenoidea monolaterale
TipoIV – Stenosi della commissura posteriore
con anchilosi cricoaritenoidea bilaterale
In generale, le cicatrici glottiche
posteriori tendono a presentarsi con
dispnea, mentre quelle anteriori con
disfonia.
Le forme acquisite posteriori provocano
difficoltà alla estubazione o
dipendenza dalla tracheotomia, con
una storia di difficoltà respiratoria
tale da richiedere l’intubazione.
Nei bambini, le forme sopraglottiche
causano dispnea persistente e sono
secondarie a tracheotomia o a
intereventi di ricostruzione laringotracheale.
In sostanza, questa sarebbe la causa
più frequente di impedimento alla
decannulazione dopo chirurgia
ricostruttiva in età pediatrica.
INDICAZIONI
Scopi:
Creazione di uno spazio respiratorio
adeguato
Conservazione o miglioramento della
qualità della voce
.
Trattamento
Si possono prendere in considerazione 4
approcci:
Iniezioni intralesionali o applicazioni topiche
Approcci endolaringei
Approcci aperti
Osservazione
Fattori condizionanti
1. carattere della stenosi (membranosa o
cartilaginea)
2. forma e dimensioni della stenosi stato della
cartilagine cricoide (normale o anormale
3. Le congenite sono meno gravi delle acquisite
e possono essere trattate in modo
conservativo.
4. Talvolta è sufficiente uno stretto follow-up
ed un trattamento aggressivo delle
infezioni delle vie aeree superiori.
Fattori condizionanti
•
•
•
•
Le forme congenite più gravi, di tipo membranoso,
possono essere trattate per via endoscopica.
Le forme gravi, cartilaginee, possono richiedere la
ricostruzione aperta.
Il trattamento delle acquisite varia in rapporto
all’età del bambino, alle condizioni generali e
all’entità della stenosi
Il trattamento del congenite dipende dallo
spessore della membrana
DIAGNOSI
Patologia clinica
Nell’adulto escludere malattie sistemiche e
granulomatose (sarcoidosi, Wegener, artrite
reumatoide)
Eventuale routine preoperatoria.
DIAGNOSI
Diagnostica per Immagini
Rx latero-laterale del collo con raggi molli (Struttura generale
della laringe, approx. Lunghezza ed entità della stenosi)
Rx postero-anteriore del collo con raggi duri (spazio sottoglottico)
Rx torace
TC e RM, eventualmente dopo endoscopia rigida
Altri test:
Prove di funzionalità respiratoria pre- o post-operatorie
(difficoltose nel bambino).
Iter Diagnostico
Endoscopia rigida in anestesia (valutare prima motilità
cordale!)
La broncoscopia flessibile ha valore complementare
Caratterizzazione della stenosi (composizione, spessore,
lunghezza, ed estensione alle strutture adiacenti)
Determinare le dimensioni delle vie
aeree con un tubo endotracheale.
Reflusso gastro-esofageo.
Valutazione della voce
Terapia Medica
Prevenzione
Selezione di tubo endotracheale di calibro
appropriato.
Sedare il paziente per evitare i movimenti del
tubo.
Evitare intubazione eccessivamente prolungata.
Evitare una chirurgia endolaringea eccessivamente
aggressiva.
Trattamento precoce delle fratture laringee.
Evitare trachetomia alta e cricotiroidotomia, se
possibile
Terapia di Supporto
Somministrare ossigeno umidificato e monitorare
la respirazione
Steroidi sistemici preoperatori (p.e.: desametasone
0.6 mg/kg in dose singola).
Trattamento aggressivo del reflusso gastroesofageo
Trattare eventuali infezioni o affezioni
infiammatorie.
Risultati dubbi sono forniti dalla iniezione
intralesionale di steroidi.
Steroidi per via inalatoria per ridurre la
formazione di tessuto di granulazione
Terapia chirurgica
Stenosi Glottiche
Metodi Endoscopici
La sola dilatazione è, in genere, inefficace, tranne che nelle
membrane translucide
Nelle forme congenite, lo spessore della membrana determina
la modalità di trattamento; lisi endoscopica, a freddo o con
CO2 laser nelle forme translucide, oppure dilatazioni
progressive. Le membrane più spesse richiedono un
approccio esterno.
Approcci esterni
Laringofissura, con innesti o posizionamento di protesi o stent
La tracheotomia è necessaria nelle forme più spesse, con
successiva chirurgia aperta
Terapia chirurgica Stenosi Sottoglottiche
Tracheotomia
Metodi Endoscopici
Dilatazioni progressive nelle forme di consistenza morbida
Escissione endoscopica (cauterizzazione, criochirurgia,
elettoresezione: risultati scadenti). Risultati migliori con il
Laser CO2, che riduce il sanguinamento e l’edema.
Controindicazioni:
Forme circolari
Tessuto cicatruziale più spesso di 1 cm
Infezioni batteriche gravi
Quando il Laser provoca l’esposizione del pericondrio
Stenosi laringo-tracheali
Approcci endoscopici precedenti falliti
• Approcci aperti
• Le stenosi sottoglottiche di grado III e IV
richiedono approcci aperti. Le forme limitate,
di grado I e II, rispondono al trattamento
endoscopico, anche se talvolta necessitano di
un approccio aperto (split, innesti, stent).
COMPLICAZIONI
Ostruzione respiratoria (tappo mucoso)
Aspirazione dello stent
Ematoma
Pneumotorace
Altre
(recidiva, aspirazione, infezione, estrusione del keel,
condrite, granulazione, disfonia, tracheotomia a permanenza)
PROGNOSI
Sfavorevole nelle sottoglottiche, migliore
nelle glottiche.
La voce è in genere è, in genere, invariata
o migliorata.
Percentuale di successo: sopraglottiche 88%, glottiche
80%, sottoglottiche 60%
FUTURO E CONTROVERSIE
Tipo di Stent e sua applicazione, durata di
permanenza, e tipo di materiale sono ancora
controversi.
L’applicazione di Mitomycina-C, sperimentata
nell’animale, ho mostrato soltanto successi
anedottici nell’uomo