LA CARTELLA DIABETOLOGICA
IN MEDICINA GENERALE
NAPOLI 27 GIUGNO 2011
SAVERIO GENUA
GIOVANNI RIZZOLO
1.
LA MEDICINA DI FAMIGLIA UNA PROFESSIONE IN RAPIDO MUTAMENTO
L’APPROCCIO ALLE PATOLOGIE CRONICHE
LA PREVENZIONE
L’INFORMATICA E LA MEDICINA GENERALE
2.
IL SUPPORTO DELL’INFORMATICA NELLA GESTIONE DI PATOLOGIE CRONICHE
COMPLESSE: LA CARTELLA DIABETOLOGICA
3.
CRITICITÀ NEL PROCESSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DIABETICO: IL PROGETTO
ALLEANZA PER IL DIABETE
4.
CASO CLINICO
5.
È POSSIBILE UN CONTROLLO DI GESTIONE E DI QUALITÀ PER IL PAZIENTE
DIABETICO? IL MODULO MILLEGPG
6.
È REALIZZABILE UNA GESTIONE INTEGRATA DEL PZ. DIABETICO?
QUICK
IL MODULO
I problemi aperti ed i nuovi modelli organizzativi
Invecchiamento della
popolazione
Riduzione dei
finanziamenti
Epidemia delle
cronicità
Nuovi modelli
organizzativi per la
Medicina Generale
Efficacia
raggiungere con
successo gli obiettivi
Efficienza
utilizzare in maniera
economica le risorse
Sicurezza
Economicità
utilizzare in modo efficiente le
proprie risorse raggiungendo in
modo efficace i propri obiettivi
LA RISTRUTTURAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE
Sistema centrato sul
paziente, in grado di
rispondere ai bisogni
Fornire, misurare,
valutare la qualità dei
risultati di salute
Spinta al miglioramento
continuo delle performance
(formazione continua)
Dati clinici gestiti da
sistema informatico
evoluto
Modulare i salari sulla
base dei risultati
Strumenti di verifica di
appropriatezza e qualità delle
cure erogate
Assistenza di altissima qualità
documentata da risultati misurabili
•
•
•
•
Una serie di studi internazionali comparativi,
condotti negli ultimi venti anni, dimostrano che
paesi con forti sistemi di cure primarie hanno tassi
nettamente inferiori di:
morte prematura
mortalità per condizioni curabili
mortalità neonatale
mortalità postneonatale.
B. Starfield, Primary care: concept, evaluation and policy. New York. Oxford University Press. 1992.
J. Macinko, B. Starfield, L. Shi,
The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998, Health Serv Res 2003;
38:831-65. B. Starfield, L. Shi, J. Macinko, Contribution of Primary Care to Health System and Health. Milbank Q.
2005;83(3):457-502.
Osservazioni analoghe valgono negli USA dove
negli Stati con un maggior numero di primary
care physicians (e non di specialisti) si registrano
migliori indicatori di salute della popolazione
(mortalità totale, per malattie cardiovascolari,
tumori e mortalità neonatale).
L. Shi, Primary care, specialty care, and life chances, Int J Health Serv, 1994; 24:431-458.
CHRONIC CARE MODEL
1.
RISORSE DELLA COMUNITÀ
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie
devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità:
•
gruppi di volontariato
•
gruppi di auto aiuto
•
centri per anziani autogestiti.
2.
ORGANIZZAZIONE SANITARIA
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far
parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza
sanitaria.
3.
IL SUPPORTO ALL’AUTO-CURA
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi
assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di
queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un
rilevante segmento di questa gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il
monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei
farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo.
4.
L’ORGANIZZAZIONE DEL TEAM
La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, segretarie,
educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara
divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione
programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti,
intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del
team.
Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per
svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici,
esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del
follow-up dei pazienti.
Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo
disegno organizzativo del team.
CHRONIC CARE MODEL
5.
IL SUPPORTO ALLE DECISIONI
L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli
standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le lineeguida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per
tutti i componenti del team.
5.
I SISTEMI INFORMATIVI
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida;
2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance
nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di
emoglobina A1c e di lipidi;
3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei
pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri
di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model –
sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in
carico a un team di cure primarie.
CHRONIC CARE MODEL
2-3%
15-20%
CASI COMPLESSI – DIPENDENZA
ISTITUZIONALIZZAZIONE – RICOVERI R.
CASI AD ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO
CO-MORBILITÀ
CASI A BASSO RISCHIO
70-80%
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
“HAMSTER HEALTH CARE”
L’ASSISTENZA SANITARIA DEL CRICETO
In tutto il mondo i medici sono infelici perché si sentono come
criceti all’interno di una ruota.
Devono correre sempre più veloci per rimanere fermi. Ma
sistemi che dipendono da persone che devono correre
sempre più velocemente non sono sostenibili.
La risposta è che questi sistemi devono essere ridisegnati
perché il risultato di una ruota che gira sempre più veloce non
è solo la perdita della qualità delle cure, ma anche la
riduzione della soddisfazione professionale e un aumento del
burnout tra i medici.
I. Morrison, R. Smith, BMJ 2000; 321: 1541-42.
Sistema Sanitario
Cure
Primarie
ospedale
I Nuovi Scenari della Medicina
Medicina curativa
Medicina preventiva
95% Fondi SSN
5% Fondi SSN
Risultati a breve termine
Risultati a lungo termine
I beneficiari delle cure
saranno consapevoli e
riconoscenti
I beneficiari rimarranno
ignoti, i risultati non
saranno eclatanti
Frequente impiego di
tecnologie all’avanguardia
Metodi tradizionali
poco “spettacolari”
INCIDENZA % DELLA SPESA SANITARIA PER LIVELLI DI ASSISTENZA
PREVENZIONE
DISTRETTUALE
OSPEDALIERA
Basilicata
6,49
46,37
47,14
Sardegna
6,49
43,89
49,62
Valle d’Aosta
6,03
40,16
53,81
Umbria
5,06
49,63
45,31
Calabria
4,70
43,48
51,83
Toscana
4,67
50,91
44,42
Veneto
4,39
46,58
49,03
Piemonte
4,19
49,56
46,35
Emilia Romagna
4,07
52,10
43,83
Lombardia
4,02
49,24
46,74
Marche
3,92
52,11
43,97
Trento
3,44
46,33
50,24
Puglia
3,33
46,93
49,73
Liguria
3,17
50,67
46,16
Lazio
2,98
46,88
50,14
Friuli Venezia Giulia
2,84
46,76
50,41
Campania
2,80
49,24
47,96
Italia
4,24
47,90
47,86
COMPITI E MANSIONI DEL M.M.G
• Assistenza medica alle persone protratta nel tempo non limitata
a singoli eventi patologici
• Assistenza globale
–
–
–
–
–
educazione alla salute
Prevenzione
Diagnosi
Terapia
riabilitazione
• Possibilità di interventi “di opportunità” e “di iniziativa”
(prevenzione, diagnosi precoce, screening)
LA MEDICINA GENERALE IN ITALIA
• Un milione e mezzo di cittadini italiani transita
ogni giorno negli studi dei MMG
• Spesso il MMG è il primo medico ad essere
consultato per qualsiasi problema
• Il MMG viene contattato:
• Dal 75% dei pazienti ogni anno
• Dal 100% in tre anni
• Mediamente un paziente si reca da lui 5 volte
in un anno
LA GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO IN
MEDICINA GENERALE
Proiezioni globali dell’epidemia diabetica:
2003-2025 (milioni)
Europa
38.2
46.2
18%
Nord America
25.0
39.7
59%
Asia
81.8
196.1
121%
Africa
13.6
36.9
198%
America Centrale
e Sud America
Oceania
10.4
19.7
88%
Mondo
2003=189 milioni
2025=446 milioni
Aumento del 135%
1.1
1.7
59%
Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)
Country profile
Percent with diabetes (20-79 years)
2010 (national)
8.8
Percent with diabetes (20-79 years)
2010 (comparative)
5.9
Number of people with diabetes,
2010
3,926,200
Percent with Impaired Glucose
Tolerance (20-79 years), 2010
(national)
6.0
Percent with Impaired Glucose
Tolerance (20-79 years), 2010
(comparative)
4.7
Dati tratti da
“Alleanza per il Diabete”
Diabetici residenti: > 300.000
Diabetici non noti e/o non trattati: >
80.000
Elevata prevalenza di:
• obesità o sovrappeso
• Ipertensione arteriosa e dislipidemia
• Sindrome metabolica (68% nei
diabetici vs 22-25% non diabetici)
Spesa per farmaci, accertamenti
diagnostici e presidi è di circa 2/3
inferiore alla spesa attesa per
patologia portata a target
Mortalità per diabete più elevata che
nel resto del Paese
Considerando:
•
•
•
•
•
•
Istruzione
Disoccupazione
Reddito
Sovraffollamento
Natalità
Numerosità delle
famiglie
• Speranza di vita
•
•
•
•
•
Fumo
Nutrizione
Sedentarietà
Sovrappeso
Adesione interventi di
prevenzione
Campania: regione difficile ed
“estrema”
Relativamente a molti indicatori sociali e ad
alcuni importanti stili di vita, la Campania si
situa, stabilmente:
– lontana dalla media nazionale
– quasi sempre nelle posizioni più estreme e
svantaggiate
• Emerge quindi il quadro di una regione gravata da
pesantissimi determinanti 
azione sfavorevole per la
salute
1982
2004
• NESSUN SINGOLO FATTORE DI RISCHIO È IN GRADO DI
SPIEGARE UNA QUOTA COSÌ ALTA DI MORTALITÀ E DI
MORBOSITÀ, QUANTO GLI INDICATORI SOCIO-ECONOMICI
.
PREVENZIONE PRIMARIA DEL DIABETE TIPO 2
• La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo primario per
tutti i servizi sanitari dei paesi più industrializzati, nei quali la
prevalenza della malattia e delle complicanze è in forte
aumento
•
La comparsa del Diabete di tipo 2 è influenzata da fattori genetici ma soprattutto
comportamentali sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di
sviluppare malattia.
COME DIMOSTRARE QUELLO CHE FACCIAMO?
Registrazione in cartella dei dati clinici e strumentali dei pazienti
 Condizione necessaria, ma non sufficiente per una gestione
ottimale dei complessi processi di cura affidati al MMG
 La cartella deve essere orientata per problemi
 La valutazione dei processi di cura in MG è possibile solo
mediante l’estrazione e l’analisi dei dati registrati
 Una attività di Audit, finalizzata al miglioramento continuo
della qualità assistenziale, si basa sulla analisi dei dati
registrati (prima e dopo…)
OCCORRE UN NUOVO SISTEMA INFORMATIVO
CLINICO (CHRONIC CARE MODEL)
Dati registrati in
cartella clinica
informatica
Tracciabilità degli
eventi
Indicatori di
processo ed esito
Finanziamento
per obiettivi
Analisi
epidemiologica
Misurano l’ operato
del singolo medico
Accountability
Strumenti di governance per:
•Elaborare indicatori
•Fare Audit
•Idendificare criticità gestionali
•Ottimizzare terapie, procedure, follow-up
•Rispetto delle Note AIFA
LA CARTELLA CLINICA È UNA RISORSA PER LA MG
•
•
La cartella clinica è lo strumento essenziale per documentare la qualità
dell’assistenza erogata
Il medico di medicina generale può dimostrare quel che fa, perché lo fa,
come lo fa e con quale risultato solo attraverso la registrazione e la
documentazione dei processi di cura
•
Un valore non registrato, semplicemente “non esiste”!!
•
È POSSIBILE MIGLIORARE SOLO QUELLO CHE SI PUÒ MISURARE!!!
QUALI DATI REGISTRARE?
“Misura ciò che è misurabile.
Ciò che non è misurabile rendilo tale”.
Galileo Galilei (1564-1642)
CONCRETAMENTE COSA DEVE FARE IL MMG?
• Corretta registrazione dei dati nella scheda informatica del pz. :
– MINIMUM DATA SET: registrare sempre:
•
•
•
•
•
altezza – peso - calcolare il BMI
Circonferenza addominale
Pressione Arteriosa
Abitudine al fumo
Glicemia – HBA1c – urine – colesterolo TOT HDL e LDL – trigliceridi – creatinina –
clearance della creatinina –
• Fondo oculare – ECG – piede diabetico - ABI
– Calcolare sempre il rischio cardiovascolare del paziente
– Inserire i dati anamnestici sensibili e la familiarità
– registrare correttamente la diagnosi “ridotta tolleranza glucidica” o
“obesità”
• Questo consente di rintracciare la propria popolazione
a rischio su cui concentrare gli interventi educativi
La cartella diabetologica in
medicina generale
Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) dell'assistito affetto da diabete mellito tipo non
complicato o complicato stabilizzato
Competenze del Medico di Medicina Generale
1. Screening della popolazione a rischio.
2. Follow-up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e alterata
glicemia a digiuno (IFG).
3. Educazione sanitaria e counselling.
4. Gestione del trattamento dietetico e farmacologico.
5. Presa in carico dei pazienti con diabete tipo 2 non complicato o complicato stabilizzato
secondo il PDT.
6. Prescrizioni, accertamenti e terapie per pazienti diabetici presi in carico.
7. Monitoraggio effetti collaterali delle terapie.
8. Richieste di prestazioni di secondo livello secondo protocollo del PDT.
9. Invio dei dati di attività all'U.O. Assistenza Distrettuale.
La cartella diabetologica in medicina generale
LA CARTELLA CLINICA INFORMATICA
“PROBLEM ORIENTED”
MILLEWIN
Utilizzata da circa 1500 Medici di M.M.G
In Campania.
700 medici di questo gruppo inviano i dati al
database del CNCM che raccoglie i dati di circa
700000 pazienti.
Cartella Farmaci
ATC.AIC.posologia
Cartella laboratorio
Dati di prevenzione
Cartella patologie
ICD9
Prevalenza in Campania
Maschi 8-9%
Femmine 7-8%
> 65aa 10%
Prevalenza Diabete in Campania
Quindi possiamo dire che un MMG con 1000 assistiti che opera in Campania
si potrebbe aspettare:
1 o 2 casi di Diabete tipo 1
80-90 casi di Diabete tipo 2 , ma anche
30-40 casi di intolleranza al glucosio
20 casi di Diabete misconosciuto
Interrogazione database Cartella Clinica Informatica
Interrogazione database Cartella
Clinica Informatica
Prevalenza Diabete in Campania
Quindi possiamo dire che un MMG con 1000 assistiti che opera in Campania
si potrebbe aspettare:
1 o 2 casi di Diabete tipo 1
80-90 casi di Diabete tipo 2 , ma anche
30-40 casi di IGT o IFG
20 casi di Diabete misconosciuto
Le cardiopatie sono la maggior causa di mortalità e di
morbilità nei diabetici, e numerosi studi suggeriscono come
l’aumento del rischio di svilupparle non sia esclusivo dei
pazienti con diabete tipo I o II, ma includa anche le tre
entità :
Elevata glicemia a digiuno IFG.( Impaired Fasting Glucose )
Ridotta tolleranza al glucosio ITG . (Impaired Glucose Tolerance)
HbA1c 6,00-6,49% (solo con dosaggio allineato con il metodo DCCT/UKPDS).
(LdP III, FdR B)
Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2
2010
DiabetesComplications ControlTrial
Federazione Internazionale di Chimica Clinica
Un vantaggio che deriva dall’utilizzo delle unita
di misura in mmol/mol e che si
ottiene un’amplificazione numerica di circa 10
volte e che quindi piccoli cambiamenti
dell’HbA1c dovrebbero risultare maggiormente
identificabili.
Interrogazione database Cartella Clinica Informatizzata
Evoluzione dell’Insufficienza Cardiaca (IC)
Stadio A
Ad alto rischio ma
senza malattia
strutturale e
sintomi
Stadio B
Malattia
cardiaca
strutturale ma
senza sintomi
di IC
Stadio C
Malattia cardiaca
strutturale con
sintomi di IC
Stadio D
IC refrattaria
che richiede
una terapia
specifica
Pazienti con
Pazienti con
Pazienti con
•Ipertensione Malattia
cardiaca
•CAD
strutturale
•Pregresso IM
•Diabete
•DVSn
•Valvulopatia
asintomatica
Sviluppo di
sintomi di IC
•Malattia
cardiaca
strutturale
nota
Sintomi di IC
a riposo
•Dispnea,
astenia,
ridotta
tolleranza
all’esercizio
(ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092)
Pazienti con
sintomi a
riposo
nonostante
terapia medica
ottimizzata
Interrogazione database Cartella Clinica Informatizzata
Estrae dal database i pazienti con diagnosi certa (3 o più criteri) e
quelli con almeno due criteri in modo da poter fare un controllo
(spesso manca la circonferenza vita).
I DIABETICI SONO ESCLUSI A PRIORI.
(LdP VI, FdR B)
Standard italiani per la cura
del diabete mellito tipo 2
2010
questionario autovalutazione rischio diabete FINDRISC
PARAMETRO
ETÀ
BMI
CIRCONFERENZA VITA
Il suo rischio di sviluppare il diabete nei prossimi
10 anni è:
PUNTEGGIO
RISCHIO
significato
<7
Basso
1 su 100
7 – 11
Leggerment
e elevato
1 su 25
12 – 14
Moderato
1 su 6
15 – 20
Alto
1 su 3
> 20
Molto alto
1 su 2
PUNTEGGIO
< 45
45 – 54
55 – 64
> 64
0
2
3
4
< 25
25 – 30
> 30
0
1
3
♂
< 94
94 – 102
> 102
♀
< 80
80 – 88
> 88
0
3
4
Svolge attività fisica durante il tempo libero o lavori fisicamente
impegnativi per almeno 30 minuti quasi ogni giorno?
SI
NO
0
2
Con quale frequenza mangia frutta e verdura?
Tutti i giorni
Non tutti i giorni
0
1
Ha mai usato farmaci per l’ipertensione ?
No
Si
0
2
Nella sua famiglia c’è qualche
familiare con diabete?
No
Si nonni zii cugini
Si genitori figli fratelli
0
3
5
Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening)
APPRENDI
APPropriatezza PREscrittiva iN DIabetologia
Roma, 20 dicembre 2008
Minimum Base Data Set
Minimum Base Data Set
Protocollo Diabete
Protocollo Diabete
PREVENZIONE PRIMARIA DEL DMT2
Le strategie che utilizzano in maniera intensiva l’intervento sullo stile di vita
per prevenire il DMT2, sono altamente cost-effective, nel senso che i costi necessari
per attuarle producono una riduzione della spesa sanitaria a lungo termine.
Solide evidenze indicano che evitare il
sovrappeso e svolgere un’attività fisica
regolare (20-30 minuti al giorno o 150
minuti alla settimana) rappresentano i
mezzi più appropriati per ridurre il rischio di
insorgenza di DMT2 nei soggetti
con IGT.
(LdP I, FdR A)
I soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati
devono ricevere un counseling sul calo
ponderale, così come indicazioni per
aumentare l’attività fisica. Gli obiettivi
da raccomandare sono modesti cali ponderali
(meno 5-10% del peso corporeo).
(LdP I, FdR A)
Per ridurre il rischio di DMT2 i soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati devono
essere incoraggiati a:
• ridurre l’apporto totale di grassi ( 30% dell’apporto energetico giornaliero)
e particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell’apporto calorico
giornaliero)
• aumentare l’apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 kcal)
• aumentare l’uso di alimenti a basso indice glicemico.
Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 2010
Gli interventi farmacologici risultano meno
efficaci dell’intervento sullo stile di vita.
Nei soggetti con obesità ed IGT, nei quali l’intervento sullo stile di vita non abbia
prodotto calo ponderale e/o incremento dell’attività fisica o non sia applicabile,
la terapia farmacologica può essere presa in considerazione, anche se risulta
generalmente meno efficace dell’intervento sullo stile di vita.
(LdP I, FdR C)
Nei soggetti con rischio molto elevato di sviluppare DMT2, il trattamento farmacologico
può essere considerato in aggiunta all’intervento sullo stile di vita.
In ogni caso, deve essere considerato il rapporto costo-beneficio.
(LdP I, FdR B)
Farmaci utilizzabili: METFORMINA (studio DPP: Diabetes Prevention Program Research Group 2002) e ACARBOSIO
(studio STOP-NIDDM Trial Research Group 2002).
Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 2010
Nota: l’uso di questi farmaci è off-label.
Algoritmo Protocollo Diabete
La cartella diabetologica Campana in
medicina generale
sezione regione campania
S.I.M.G.
ALLEANZA PER IL DIABETE
PROGETTO DI FORMAZIONE CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG
•13 COOPERATIVE MEDICHE
• 565 MMG
• 18 DIABETOLOGI
IN COLLABORAZIONE CON SIMG e AMD REGIONE
CAMPANIA
CONSORZIO CAMPANIA MEDICA
L’AUDIT CLINICO
• Processo di miglioramento continuo della
qualità che per un determinato problema:
– analizza le cause
– definisce l’obiettivo di miglioramento
– gli interventi correttivi
– le misure dei risultati
• permette
di
ridurre
la
variabilità
(inappropriata) dei comportamenti prescrittivi
e gestionali
Progetto Alleanza per il diabete
Obiettivi generali
• Avviare un percorso di gestione integrata
• Rafforzare il ruolo del MMG nella diagnosi
precoce di pre-diabete e di diabete
• Individuazione dei pazienti in trattamento
inadeguato
• Verifica a tempo degli indicatori di salute
OBIETTIVI GENERALI
• Valutazione delle perfomance nel tempo
• Raggiungimento dei target richiesti. (Indicatori di
esito intermedio)
• Valutazione degli outcomes finali (Indicatori di
esito finale)
• Migliorare la qualità di vita nel pz. con DMT2
prevenendo o ritardando le complicanze
NUMERI ALLEANZA PER IL DIABETE 2010
POPOLAZIONE OSSERVATA
718.880
DIABETICI OSSERVATI
55.634
PREVALENZA
7.74
PZ. NON DIABETICI CON ALMENO 1 FDR
25.78
DIABETICI IPERTESI
70.92
DIABETICI DISLIPIDEMICI
32.69
DIABETICI IPERTESI E DISLIPIDEMICI
26.15
DIABETICI CON REGISTRAZIONE DATO FUMO NELL’ANNO
DIABETICI CON REGISTRAZIONE BMI NELL’ANNO
14.42
32.47
INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE
6.52
DIABETICI CON INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE
16.13
DIABETICI A CUI È STATO CALCOLATO IL RISCHIO CV
1.25
DIABETICI CON MICROALBUMINURIA RICHIESTA
23.31
DIABETICI CON CREATININEMIA RICHIESTA
56.27
RICHIESTA FONDO OCULARE NEGLI ULTIMI 2 ANNI
25.31
RICHIESTA PROFILO LIPIDICO NELL’ANNO
54.71
RICHIESTA ECG NELL’ANNO
28.28
DIABETICI CON MISURAZIONE PA NELL’ANNO
DIABETICI CON RICHIESTA DI ALMENO 1 HBA1C NELL’ANNO
33.55
63.27
VALORI DI HBG RAGGIUNTI NELL’ANNO
<7
59.83
7-8
25.35
>8
14.81
0
20
40
DIABETICI CON LDL < 100
41
DIABETICI CON PA < 130/80
46.85
DIABETICI CON IRC CODIFICATA
4.36
60
80
Consorzio Campania Medica
Suddivisione in fasce terapeutiche per diabete
50
47.12
45
40
35
30
30.83
29.87
25
20
16.58
15.4
15
10
8.64
6.67
6.35
5
2.22
0
1
2
3
4
5
6
7
0.22 1.04
8
9
10
11
1. Nessuna terapia
2. Metformina
3. Metformina anche
in associazione
4. Sulfaniluree
5. Sulfaniluree anche
in associazione
6. Glinidi anche in
associazione
7. Acarbosio anche in
associazione
8. Analoghi GLP1
anche in
associazione
9. Inibitori DPP4
anche in
associazione
10. Insulina da sola
11. Insulina anche in
associazione
DIABETICI CHE ASSUMONO ANTOAGGREGANTI
DIABETICI AL III STADIO DI IRC
DIABETICI CON VFG ≤ 45 CHE ASSUMONO METFORMINA
41.53
36.72
44.55
DIABETICI CON STORIA DI EVENTO VASCOLARE
24.11
DIABETICI CON STORIA DI EVENTO VASCOLARE NELL’ANNO
3.92
MILLEGPG: STRUMENTO PER LA GOVERNANCE E L’AUDIT CLINICO
Set di indicatori di processo
ed esito
Stratificazione dei pazienti
per isocomplessità
Indicatori clinici
Costi
Benchmarking
interno
CRUSCOTTO DELLA MG
Gruppi di pazienti
con criticità
Ricerca
Report
Centro elaborazione
Percorsi
di cura
Minireport ragionati
EBM, Linee guida
Minimal advice
warning
Formazione
L’audit clinico
Audit clinico: i cruscotti della MG
La cartella diabetologica in medicina generale
La cartella diabetologica in medicina generale
Fragilità-Cronicità
Parte dei dati costituenti la cartella web del paziente
diabetico(anagrafica, indici biometrici-fattori di rischio,
- Gestione del paziente cronico
mediante interventi proattivi e strutturati,
basati su PDTA condivisi(Chronic Care Model)
mal.croniche ,es.di laboratorio, prest. ambulatoriali, farmaci
continuativi,allergie)
vengono precaricati nel database web mediante una
procedura automatica di estrazione e di invio a partire
dall’applicativo abitualmente in uso al MdF.
MdF
Applicativi
diversi
SSI
Dbase
condiviso
Tool di
interoperabilità
Cartelle
web
condivise
L’architettura utilizzata ne consente anche
l’impiego all’interno di progetti di più ampio
Ambulatorio
Ambulatorio
respiro per l’ interoperabilità ospedale-territorio
Patologia
didipatologia
nella gestione della cronicità/fragilità.
Assistenza 2°livello
MSH
MSH
Così com’è stata strutturata,
la Cartella web del paziente diabetico è già predisposta,
fatte salve le necessarie implementazioni modulari ed i
collegamenti tra i vari nodi del network, per poter
essere utilizzata anche a livello dei centri di 2° livello
dagli Specialisti di riferimento.
La cartella diabetologica in medicina generale
Quick Diabete.
La cartella diabetologica in medicina generale
Quick Diabete.
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Quick Diabete.
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Quick Diabete.
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