WORKSHOP sulle
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Linee guida e pratica clinica quotidiana
nell’ipertensione arteriosa e nello scompenso
cardiaco
Coordinatore nazionale Prof. Ettore Malacco
ARIANO IRPINO
25 NOVEMBRE 2006
Il ruolo del Medico di Assistenza Primaria nella
gestione del paziente iperteso complicato
DR. SAVERIO GENUA
FIDUCIARIO F.I.M.M.G. PRESSO LA ASL AV1
Definizione di Ipertensione Arteriosa
• “Quel valore di pressione arteriosa in
corrispondenza del quale diagnosi e
terapia fanno più bene che male”
(E. J. Rose – 1971)
Dimensioni del problema
• Un MMG con 1500 assistiti ha una
media di pazienti ipertesi oscillante
tra 200 e 250 individui
• Circa ¼ delle prestazioni del MMG è
legato alla sfera cardiovascolare
% PAZIENTI TRATTATI
ADEGUATAMENTE
100
40 36 46 37
33 29
24 24
10
1
Maschi
Nord Est
Femmine
Nord Ovest
Centro
Sud
Che cosa deve valutare il MMG
nel paziente iperteso?

Diagnosi di I.A.

Grado di I.A. (livello dei valori pressori)

Determinazione del rischio cardiovascolare globale
del paziente

Opzione terapeutica
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio
• Esami strumentali
TECNICHE DI MISURAZIONE
• Valori di pressione arteriosa devono essere ottenuti a vari minuti dall’inizio
della visita medica (media di almeno due misurazioni)
• Dare eguale importanza sia alla diastolica sia alla
rappresentano entrambe fattori di rischio cardiovascolari
sistolica
perché
• P.A. misurata in posizione seduta
• nella prima visita le rilevazioni andranno eseguite ad ambedue gli arti
• Nei pazienti anziani è importante ottenere misurazioni anche in ortostatismo
• Misurazioni clino ed ortostatiche sono comunque sempre opportune nel
paziente in terapia farmacologica
• Verifica della attendibilità dei misuratori
•solo il 25-30 % dei medici, nei sei mesi precedenti aveva provveduto alla
taratura dello sfigmomanometro aneroide (o elettronico) e, negli ultimi
dodici mesi di quello a mercurio;
· solo un quarto dei medici utilizza bracciali adeguati per bambini ed
obesi;
· solo un quarto dei medici rileva più di una misura della pressione nel
corso della visita;
· l’ 81% approssima la lettura a 5 mmHg di mercurio e una piccola parte
a 10 mmHg;
· in caso di divergenza tra diverse misure non viene considerata la
media, ma :
– la più bassa nel 31% dei casi,
– la più alta nel 7% dei casi
· in caso di divergenza tra le misure dei due arti superiori, il 16% dei
medici considera quella minore anziché quella più alta.
Tombesi M. I fattori di rischio cardiovascolare in medicina generale CIS editore 1995 pag.19-81
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio
• Esami strumentali di primo livello
INDAGINI NECESSARIE ALLA PRIMA PRESCRIZIONE
EMOCROMO
COMPLETO
CREATININEMIA
URINE
Indicazioni etiologiche (anemia può’ avvalorare ipotesi di insuf.renale, policitemia e
macrocitosi possono avvalorare l’ipotesi di potus, la policitemia può indicare una bpco);
indicazioni terapeutiche( HB. e Hct alti indicano una emoconcentrazione che sconsiglia
i diuretici) etc.
Indicazioni per presenza di patologia renale concomitante causa o effetto
dell’ipertensione.
Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non (glicosuria-diabete,
cushing, feocromocitoma etc.; reazione persistentemente alcalina-iperaldosteronismo;
proteinuria-nefropatia; leucociti e batteri-pielonefriti etc.)
SODIEMIA
Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non
(
<insuf.cardiaca congestizia, insuf. Renale ; >iperaldosteronismo) indicazioni per
terapia diuretica.
POTASSIEMIA
Indicazioni per presenza di patologie renali e non(>patologia renale o danno degli
emuntori;< iperaldosteronismo primario o secondario, Cushing); indicazioni per la
terapia diuretica.
URICEMIA
Indicazioni di presenza di gottosi e di nefroangiosclerosi in quanto marker precoce di
arteriolopatia; indicazioni per la terapia diuretica.
COLESTEROLO
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore
primario di rischio.
TRIGLICERIDI
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore
primario di rischio; per valutare il rischio legato al consumo di alcool; per indirizzare
la terapia ( un alto valore limita l’uso di diuretici tiazidici e betabloccanti).
HDL
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore
primario di rischio ( bassi valori, anche a colesterolo totale normale, sarebbero indice
prognostico sfavorevole)
GLICEMIA
ECG
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare : la presenza di
diabete mellito riveste condiziona significativamente la condotta clinica.
Valutazione ipertrofia ventricolare sx; cardiopatia ischemica; aritmie.
Diagnosi
•
•
•
•
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami di laboratorio:
Esami strumentali
INDAGINI STRUMENTALI
FONDO OCULARE
Anche se non specifico può dare, attraverso la valutazione diretta di un
organo bersaglio, informazioni immediate del danno, della gravità e della
durata dell’ipertensione, nonché indirizzare per un immediato trattamento
farmacologico. Potrebbe senz’altro entrare a far parte del 1° gruppo di esami
se il MG. fosse in grado di esaminare personalmente il paziente.
ECOCARDIO M-B MODE
( SE POSSIBILE ECO
LIMITATO SEZIONI SX)
Più sensibile e specifico dell’ecg nella valutazione della presenza e del grado di
IVS; rispetto al telecuore valuta anche l’ipertrofia concentrica; presente in
tutte le LG, eccetto che in quelle SIMG, non ne viene consigliato un uso
routinario solo per l’alto costo, che potrebbe essere abbattuto se entrasse in
uso, come auspicato nel JNC VI, un "eco ridotto" alla sola valutazione delle
sezioni sx.
In nessuna linea guida viene indicata la valutazione doppler nel work up
iniziale.
Non è indicato il monitoraggio eco della regressione della ipertrofia v. sx
come guida al trattamento farmacologico 52.
ECODOPPLER VASI
SOPRAORTICI
Qualora non fosse possibile (problemi tecnici, difficoltà di esecuzione per
obesità del paziente etc.) avere esaurienti risposte dall’ecocardiaca, per avere
comunque la dimostrazioni di lesioni vasali emodinamicamente significative, può
essere corretto in alternativa ricorrere allo studio delle carotidi
RX TORACE
Permette il riconoscimento dell’IVS. Meno sensibile sia dell’ecg che dell’eco,
somministra una sia pur minina dose di radiazioni, pertanto abbiamo deciso di
considerarlo negli esami opzionali solo se non fosse possibile ricorrere a validi
esami ecografici o per esigenze economiche del paziente.
(QUALORA NON SIA POSSIBILE UN
VALIDA VALUTAZIONE ECO
CARDIOGRAFICA)
HOLTER PRESSORIO
Tutte le LG ne sconsigliano l’uso routinario per la diagnosi. L’uso dovrebbe
limitarsi alla "ipertensione da camice bianco", alla valutazione delle oscillazioni
circadiane , di eventuali resistenze alla terapia o di sintomi ipotensivi correlati
ad essa, per chiarire fenomeni di ipertensione
episodica e disfunzioni
autonomiche.
MARKERS DANNO CARDIOVASCOLARE
IPERTROFIA
VENTRICOLO SX
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
SCOMPENSO
CARDIACO
STROKE O TIA
NEFROPATIA
ARTERIOPATIA
PERIFERICA
RETINOPATIA
•diabete
•sesso
•abitudine al fumo
pressione arteriosa
•età
•colesterolemia
Stratificazione del rischio cardiovascolare
STRATEGIE TERAPEUTICHE
GRUPPO
RISCHIO A
Nessun fattore
di rischio o
danno d’organo
GRUPPO
RISCHIO B
Almeno un
fattore di
rischio (escluso
il diabete)
Nessun danno
d’organo.
GRUPPO DI
RISCHIO C
Segni di danno
d’organo o
patologia
cardiovascolare
e/o
Diabete Mellito
Limiti Alti Norma
( 130-139 / 85-89 )
Modifiche stile
di vita
Si rivaluta dopo
un anno
Modifiche stile
di vita
Si rivaluta dopo
sei mesi
Terapia
Farmacologica
Stadio 1
( 140-159 / 90-99)
Modifiche stile
di vita
Si rivaluta dopo
un anno
Modifiche stile
di vita
Si rivaluta dopo
sei mesi
Terapia
Farmacologica
Terapia
Farmacologica
Terapia
Farmacologica
Terapia
Farmacologica
STADIAZIONE
PRESSIONE
NORMALE
( < 130 – 85 )
STADIO 2
(P.A. >159 / >100)
LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
NO
DIABETE
DIABETE
LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• devono essere usate dal medico
• sono valide se i fattori di rischio vengono misurati seguendo
la metodologia indicata
• sono utilizzabili per donne e uomini che non hanno avuto
precedenti eventi cardiovascolari
• possono essere usate su persone di età compresa fra 40 e 69
anni
• non possono essere applicate nelle donne in gravidanza
• non possono essere applicate per valori estremi dei fattori di
rischio: pressione arteriosa sistolica superiore a 200mmHg o
inferiore a 90mmHg e colesterolemia totale superiore a
320mg/dl o inferiore a 130mg/dl
• Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli
esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se
eseguiti da non più di tre mesi.
SPECIFICITÀ 95%
SENSIBILITÀ 20%
INDICATORI PER INCREMENTARE LA SENSIBILITÀ
DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• Lipoproteina (a)
->
fattore genetico
• Omocisteina
->
fattore genetico
• ApoB
->
stima LDL piccole e dense
• Microalbuminuria -> indice di nefropatia incipiente e di
•
•
•
•
rischio CV (danno endoteliale)
PCR HS -> indicatore di danno endoteliale
ABI (indice caviglia braccio) -> arteriopatia periferica
Circonferenza addominale -> con Col HDL e TGL per la
diagnosi di sindrome metabolica
Questionario lief-5 -> disfunzione erettile
• ECG -> (IVSx cardiopatia ischemica silente)
• ECODOPPLER TSA -> (spessore miointimale)
QUALI LE MAGGIORI DIFFICOLTÀ DEL MANAGEMENT?
QUANTI FARMACI USI?
QUALI DIFFICOLTÀ PER LA POLITERAPIA?
MODIFICAZIONI DELLA DIETA E ATTIVITA’ FISICA
•
La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di
Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori
(grado A)
•
Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg)
•
Limitazione dell’apporto di alcool
•
aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla
riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG)
•
attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG)
British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000
MONOTERAPIA E TERAPIA COMBINATA?
MENO DELLA META’ DEI PAZIENTI E’
CONTROLLATA DA UNA MONOTERAPIA
• farmaci di classi diverse che hanno meccanismi
d’azione diversi hanno effetto additivo :
– diutetici e beta-bloccanti
– diuretici e ACE-inibitori
– beta-bloccanti con calcio-antagonisti
• calcio-antagonisti e ACE-inibitori
• come terza linea si possono associare:
– diuretici, ACE-inibitori e beta-bloccanti
– diuretici, beta-bloccanti e calcio-antagonisti
– associare alfa-bloccanti
TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’I.A.
IA GRADO LIEVE
NON COMPLICATA
JNC VII
ESC - ESH
D
D ACEI BB CA ARA
GRADO MODERATO
D ACEI BB CA ARA
AD ALTO RISCHIO
CHF
D BB ACEI ARA AB
CAD E POST-IMA
BB CA ACEI D AB BB CA ACEI AB
DIABETE MELLITO
D BB ACEI ARA
CA
IRC
ICTUS
ARA ACEI
D ACEI ARA
D ACEI
ACEI ARA
L’AMBULATORIO DEDICATO ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO
AMBULATORIO DEDICATO
•Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con
individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati
•Prevenzione efficace delle complicanze
•Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche
specialistiche (SHARED-CARE)
•Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle
prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di
gestione
RUOLO DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATICA
NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO