UNIVERSITA’ DI VERONA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
A.A. 2011/2012
METODOLOGIE E TECNICHE RIABILITATIVE
2° anno , 1° semestre
Dott.ssa Andreoli Mara
L’individuo fin dalla sua nascita e per tutta la vita fa parte di una
organizzazione interpersonale complessa: il gruppo famigliare, il gruppo
sociale di appartenenza, il gruppo culturale …
L’individuo non può essere visto quindi come entità isolata, ma come
“nodo” di una complessa rete di interazioni che coinvolgono tutte le
persone con cui viene in contatto.
Questo approccio che vede l’individuo come facente parte di un gruppo,
influenza anche la psichiatria ed il concetto di “malattia psichica” , sia
rispetto alla sua genesi ed evoluzione, sia rispetto all’intervento
terapeutico.
In quest’ottica la sofferenza psichica può essere letta non solo come una
sequenza di sintomi, ma anche come il risultato di una scorretta
interazione tra l’individuo ed il suo gruppo di appartenenza.
Per questo il gruppo può costituire un tramite ed uno strumento
fondamentale attraverso il quale fare terapia.
IL GRUPPO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO:
si pone come uno “spazio sociale protetto” nel quale il soggetto può sperimentare e vivere
l’incontro con l’altro in modo meno conflittuale ed ansiogeno, imparando ad intraprendere delle
relazioni più armoniche e soddisfacenti, in cui scompaiono le sensazioni di estranietà e si
sperimentano senso di appartenenza, condivisione e reciprocità.
SPAZIO SOCIALE PROTETTO
 Protetto: conduttore ed il suo ruolo di facilitatore di processi e garante della sopravvivenza del
gruppo e dell’individuo
 Spazio sociale: composizione del gruppo il cui riferimento è la realtà esterna.
Il paziente ha la possibilità di modificare i suoi modelli di comportamento grazie ai feed back,
positivi o negativi, che il gruppo gli rinvia in conseguenza del suo comportamento.
GRUPPO TERAPEUTICO
MICRO COSMO SOCIALE
Nel MICRO COSMO SOCIALE viene riprodotta una situazione speculare al MACRO
COSMO SOCIALE in cui l’individuo è inserito.
GRUPPO TERAPEUTICO:
è un insieme non casuale di soggetti che si riuniscono per raggiungere
uno scopo comune costituito dal superamento del proprio disagio o del
proprio stato di malattia (Lewin, 1980).
I filoni teorici a cui attinge la terapia di gruppo applicata alla riabilitazione psichiatrica, non sono
solo di origine psicoanalitica, ma derivano anche da altre Scuole di pensiero.
E’ possibile quindi riconoscere i seguenti apporti teorici:
1.
2.
3.
4.
5.
La teoria del campo
La teoria della comunicazione
L’apporto psicodinamico
L’apporto gestaltico
La teoria dei sistemi
La Teoria del Campo
Lewin: “la situazione di gruppo è un fenomeno che non è dato solamente dalla somma dei
singoli fenomeni (individui) che vi partecipano”.
Cultura o atmosfera del gruppo
le dinamiche e i mutamenti del gruppo sono
determinati oltre che dai singoli membri anche dagli aspetti intrinseci al gruppo stesso e che
sono determinati da come i diversi membri si integrano e si mescolano tra di loro.
Per cui la situazione di gruppo che si determina in un certo gruppo è specifica e unica.
Secondo Lewin, la pressione di gruppo che agisce sull’individuo e lo induce al cambiamento
ottiene la duplice modificazione dei comportamenti sia individuali che della socialità.
Sempre secondo l’Autore “L’essenza di un gruppo non è la somiglianza o meno dei suoi membri,
ma la loro interdipendenza. Un gruppo può essere caratterizzato come una totalità dinamica, e
questo significa che un mutamento di una qualsiasi sottoparte fa mutare lo stato di una qualsiasi
altra sottoparte”.
Quindi Lewin afferma che il variare di un membro del gruppo determina l’insorgenza di una
specie di effetto a cascata che porta, anche se con tempi variabili da caso a caso, ad un
cambiamento in tutti quanti gli altri soggetti del gruppo.
La Teoria della comunicazione
COMUNICAZIONE:
ogni processo attraverso il quale le persone si influenzano reciprocamente.
Comunicazione verbale
Comunicazione non verbale
Alcuni assiomi della comunicazione di P. Watzlawick (1971):
1. Non è possibile non comunicare
2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e uno di relazione
3. La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione
tra i comunicanti
4. Gli esseri umani comunicano sia con il modulo numerico che con quello analogico
5. Tutti gli scambi di relazione sono simmetrici o complementari
Gli schemi pratici attraverso cui la comunicazione si manifesta all’interno del gruppo:
• Canali di comunicazione (il numero di rapp. a due a due che si possono instaurare in gruppo)
• Rete comunicativa (particolare comunicazione spaziale attraverso cui si ha il passaggio della
comunicazione verbale e non)
Possibili reti comunicative sono:
Rete a catena, rete a Y, rete a croce, rete a
cerchio, rete a raggio
L’apporto Psicodinamico
Bion nello studio sulle dinamiche di gruppo, sottolinea la presenza di due componenti dalla cui
interazione deriva quanto avviene nel gruppo:
- Il gruppo di lavoro: costituisce la parte conscia del gruppo ed è relativa alla
motivazione che spinge i diversi membri del gruppo a parteciparvi
- Gli assunti di base: sono un insieme di meccanismi di difesa inconsci, messi in atto
dal gruppo che possono interferire con il lavoro di gruppo.
1. DIPENDENZA
2. ATTACCO E FUGA
3. ACCOPPIAMENTO
Nel gruppo gli assunti di base si attivano e si alternano continuamente ed è proprio questa
dinamicità e l’utilizzo della carica emotiva che mobilita e rende possibile i cambiamenti
all’interno del gruppo.
L’evoluzione terapeutica è quindi condizionata dall’alternanza di queste due istanze e il compito
del terapeuta è quello di comprendere e modificare gli assunti di base.
L’apporto Gestaltico
Questa terapia dà rilevanza al “qui ed ora” e sottolineando l’importanza del gruppo come unità
dinamica e l’interazione lo strumento terapeutico principale.
Il leader del gruppo ha un ruolo attivo ed interviene direttamente sul paziente.
L’Approccio Gestaltico consiste prevalentemente nel lavorare in gruppo in quell’Area Cieca
(Ignota a sé ma Nota agli altri), laddove ci sono i comportamenti del soggetto che egli non
percepisce, ma che sono percepiti dagli altri membri del gruppo. La loro esplicitazione, da parte
degli altri membri del gruppo, fa si che il soggetto se ne renda conto, li riconosca e giunga ad
accettarli o a modificarli, se lo ritiene necessario.
Secondo la terapia della Gestalt l’elemento terapeutico fondamentale è costituito dal
riconoscimento di una discordanza tra l’abituale modo di vedere il mondo e la nuova modalità
proposta dal gruppo. Questo induce una modificazione nel campo percettivo-cognitivo che
sfocia in un cambiamento di comportamento (esperienza emotiva correttiva gestaltica).
La teoria dei Sistemi
Secondo la Teoria dei Sistemi, le relazioni che mantengono coeso il sistema sono la retroazione e
la circolarità.
Il circuito di retroazione è costituito dal feed back che si determina in una relazione tra due
individui.
La circolarità permette un auto mantenimento dell’interazione e non prevede inizio o fine della
stessa.
In un Sistema di questo tipo i risultati finali che vengono ottenuti non dipendono dalla
situazione di partenza, ma dall’entità e dal tipo di interazioni e dai processi terapeutici che si
sono determinati durante il processo evolutivo del sistema.
Fattori Terapeutici specifici della struttura gruppale
Secondo Yalom (1974) i fattori terapeutici specifici della struttura gruppale sono i
seguenti:
1. Informazione
2. Infusione di speranza
3. Universalità
4. Altruismo
5. Riepilogo correttivo del gruppo primario familiare
6. Sviluppo di tecniche di socializzazione
7. Comportamento imitativo
8. Apprendimento interpersonale
9. Coesione di gruppo
10. Catarsi
Tipi di gruppo
Possibilità di inserire un nuovo paziente nel gruppo
GRUPPI CHIUSI
Il gruppo è costituito da un’unica generazione
di pz. che inizia e conclude insieme la terapia.
Non è possibile introdurre nuovi membri in
itinere.
I criteri di ammissione sono più rigidi che nei
gr. aperti e si ha omogeneità di problemi o
patologie.
GRUPPI APERTI
Sono gruppi che hanno una “vita” illimitata
e i pazienti quando sono dimessi dal
gruppo, vengono sostituiti da altri pazienti;
si hanno quindi varie generazioni di
membri. Più frequentemente sono gruppi
eterogenei.
Durata del gruppo
GRUPPI A TERMINE
GRUPPI A TEMPO
INDETERMINATO
Al momento della sua costruzione si inizia
con l’accordo esplicito e accettato da tutti
che il gruppo avrà una data prestabilita di
conclusione. Si inizia pertanto sapendo già
quante sedute si faranno e per quando è
fissata una conclusione.
Questi gruppi, sono anche aperti e
mano amano che i pz. concludono il
loro personale percorso attraverso
il gruppo lo lasciano e al loro posto
entrano nuove persone.
Scelta del materiale analizzato
GRUPPI ETEROCENTRATI
Il materiale terapeutico analizzato è esterno
al gruppo e proviene dalle diverse situazioni
ambientali dei vari partecipanti
GRUPPI AUTOCENTRATI
In questo caso i pz. parlano di quello
che accade all’interno del setting e
quindi l’attenzione è focalizzata sull’hic
et nunc. I membri possono manifestare
liberamente tutto ciò che viene loro in
mente: problemi, bisogni, sogni,
fantasie, difficoltà… Il terapeuta
analizza quando viene detto e
interpreta le dinamiche trasferali che si
determinano nei suoi confronti e tra i
vari membri.
Composizione del gruppo
GRUPPI ETEROGENI
I pz. sono disomogenei per patologia,
sesso, condizione sociale, età…
GRUPPI OMOGENEI
Costituiti da membri simili per una
o più caratteristiche (quadro
psicopatologico, età, sesso, cultura,
la classe sociale, la condizione di
essere ricoverati in una struttura…)
IL GRUPPO TERAPEUTICO IN CAMPO RIABILITATIVO
Esso si pone come uno spazio sociale protetto, simile alla realtà, nel quale il soggetto può
sperimentare e vivere l’incontro con l’altro in modo meno conflittuale ed ansiogeno, imparando
via via ad intraprendere delle relazioni più armoniche e soddisfacenti.
Il gruppo consente al paziente di manifestare, riconoscere, decodificare e anche modificare i
propri modelli comportamentali soprattutto in relazione al feed back positivo o negativo che il
gruppo gli rinvia in conseguenza al suo comportamento.
Il gruppo terapeutico in campo riabilitativo è per lo più strutturato come:
1. Aperto
2. Autocentrato
3. Eterogeneo
Questo infatti è il modello più funzionale agli obiettivi che la riabilitazione si propone.
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
1. CRESCITA DELL’AUTOSTIMA:
- accrescere la fiducia in sé stessi
- sperimentare la riuscita ed il successo
- vedere realizzati i propri obiettivi
- migliorare le capacità acquisite
2. CRESCITA DELL’AUTONOMIA
- prendere le decisioni
- assumersi responsabilità
- porsi come leader
- avere la capacità di osservarsi trovando debolezze e punti di forza
3. MIGLIORAMENTO DELLE RELAZONI INTERPERSONALI
- accrescere la propria fiducia negli altri
- rendersi conto dell’effetto che le proprie azioni producono sugli altri
GRUPPI PER LO SVILUPPO DI ABILITA’ SOCIALI
Es. Gruppo Strutturato Ricerca Lavoro
Definizione
L’attività consiste nel far prendere visione ai singoli partecipanti al gruppo dei diversi canali che possono
perseguire per ricevere informazioni ed entrare nel mondo del lavoro.
Caratteristiche
• Presentazione del lavoro che si andrà a svolgere, fonti informative a cui attingere, come scegliere
gli annunci;
• Scelta di un annuncio di lavoro, come cercare informazioni relative all’annuncio (cosa chiedere, in
che modo, come condurre la telefonata), simulata di una telefonata col datore di lavoro;
• Compilazione del proprio curriculum vitae
• Come presentarsi al colloquio, come condurlo, simulazione di un colloquio di lavoro
• Il decalogo del buon lavoratore “diritti e doveri”
• Riepilogo del lavoro fatto
Destinatari
Max 8 persone
Obiettivi
- Fornire informazioni corrette sulle tappe da seguire nel momento in cui si cerca un lavoro;
- Far conoscere e poi utilizzare alcuni strumenti importanti per la ricerca di un lavoro (giornali,
riviste, opuscoli informativi del settore, internet, servizi quali informagiovani, uff. di collocamento,
agenzie interinali) e compilazione del curriculum;
- Promuovere l’apprendimento di una serie di abilità sociali consone alla situazione ed al contesto.
Luogo
Stanza attività verbale con collegamento internet
Tempi
6 incontri settimanali della durata di 1 ora e mezza ciascuna
Regole
1. Puntualità
2. Se non si partecipa all’attività si avvisa prima
Strumenti
• Lavagna a fogli mobili (a supporto delle informazioni fornite)
• Quotidiani, giornali specifici sulla ricerca del lavoro, internet
• Curriculum vitae pre-impostati
Metodologia
• Lezione frontale
• Confronto e discussione fra i partecipanti al gruppo
• Esercitazioni
• Role-play e simulazioni (telefonate, colloqui di lavoro, prima visita al posto di lavoro)
Compiti del conduttore
Coordina e gestisce tutte le fasi dell’attività, organizzando delle sessioni pratiche per ogni partecipante
Gruppi espressivi in SPDC
Definizione
Favorire la condivisione tra i vari membri del gruppo, di affetti, esperienze, risorse, difficoltà …utilizzando
strumenti espressivi di vario genere.
Destinatari
Le persone ricoverate in SPDC, che volontariamente scelgono di partecipare
Obiettivi
• Promuovere l’attivazione di parti sane
•Facilitare la riduzione dell’ansia
•Offrire l’opportunità di socializzazione e stimolare la capacità di lavorare con gli altri
•Valorizzare le capacità del paziente
•Promuovere il confronto sulle esperienze di ricovero e malattia
•Rinforzare l’autostima
•Facilitare l’espressione di sé
Luogo: nel salotto/sala da pranzo del Reparto Psichiatrico, porte chiuse
Tempo: 2 giorni in settimana, di un’ora ciascun incontro (stabile e definito nel tempo)
Compiti del conduttore TerRP
È garante del setting (presenta l’attività, riconduce alla consegna del momento qualora intervengano
elementi di distrazione, presenta l’attività ai nuovi partecipanti, media eventuali differenti proposte per
giungere alla condivisione, mantiene il senso dell’attività)
Facilita l’espressione verbale delle opinioni individuali
Procura e predispone i materiali
Gestisce i tempi dell’attività
Facilita il coinvolgimento di tutti i componenti del gruppo nell’esecuzione del compito e
nell’espressione individuale e di gruppo
▪ Promuove un congruente riconoscimento del lavoro svolto attribuendo opportuni feed-back
▪ Propone il confronto tra le diverse esperienze riportate
▪ Offre una restituzione del lavoro svolto
▪ Collabora con il co-conduttore e compila la cartella infermieristica con le osservazioni
riguardanti il paziente
Compiti del co-conduttore interno all’equipe di reparto, sia OSS che infermiere
● Garantisce la sua presenza
●Stimola alla partecipazione i pazienti ricoverati
● Sostiene e integra gli interventi del conduttore (mantiene l’attenzione, garantisce la comprensione degli
interventi del conduttore…)
●Affianca i singoli in difficoltà
●Sostituisce il conduttore in caso di assenza momentanea
●Terminata l’attività si confronta con il conduttore per lo scambio di informazioni
GRUPPO CUCINA
Definizione
L’attività consiste nel cucinare in gruppo: da piccoli spuntini dolci o salati al pasto completo. L’attività
comprende: preparazione, consumazione e riordino.
Destinatari
Max 5 persone (per esigenze di spazio)
Obiettivi
• Sviluppare la capacità di collaborare in gruppo su un’unica finalità con suddivisione dei lavori
• Favorire lo sviluppo di abilità manuali
• Promuovere lo sviluppo di capacità organizzative e procedurali
• Acquisire conoscenze di educazione alimentare, igiene ed economia domestica
• Sviluppare la capacità di scelta e condivisione rispetto al menù della volta successiva
Luoghi
Cucina
Tempi
2 ore
Regole
Puntualità
Obbligo di minima igiene (lavarsi le mani, abili puliti, utilizzo grembiule)
Non si fuma durante l’attività, eventuali pause vanno concordate
Strumenti
- Cucina attrezzata
- Alimenti
- Ricettari
- Biancheria (presine, asciugapiatti…)
Possibili evoluzioni
• Dallo spuntino al pranzo in diverse versioni. Con ospiti, all’aperto, da asporto
• Raccolta ricette: fotoricette, libro ricettario
• Preparazione conserve
Compiti del conduttore
-Gestisce i tempi
- Suddivide i compiti
- E’ garante del setting in collaborazione con il co-conduttore
- Facilita il coinvolgimento di tutti i componenti del gruppo nell’esecuzione della ricetta
- Facilita la corretta esecuzione manuale dei compiti e se ritiene opportuno propone modelli di esecuzione
- Stimola soluzioni creative
- Gestisce problemi di problem –solving nell’esecuzione dei compiti
- Elabora e promuove le capacità di stare con gli altri in maniera conviviale
Compiti del co-conduttore
-Collabora con il conduttore
- Integra gli interventi del conduttore
- Sostituisce il conduttore in caso di assenza
-Affianca i singoli nell’esecuzione di compiti complessi
-Affianca i singoli in difficoltà
GRUPPO GIORNALI
Definizione
L’attività consiste nella lettura in gruppo e discussione di articoli tratti da quotidiani.
Caratteristiche
L’articolo diviene un pretesto per confrontare argomenti di attualità con le esperienze e i vissuti individuali e
del gruppo.
Ogni settimana un utente, a turno, acquista un quotidiano nazionale e uno locale che condivide in gruppo. A
ciascun utente infatti viene assegnata qualche pagina del giornale da cui poi sceglierà un articolo di suo
particolare interesse. A seguito della scelta dell’articolo, vi sarà la condivisione in gruppo di tutti i titoli degli
articoli scelti con relativo breve riassunto. In seguito verrà votato da ogni componente del gruppo l’articolo
che ha suscitato maggiore interesse, con successiva lettura e discussione.
Destinatari
Massimo 8 persone
Obiettivi
- Offrire uno stimolo culturale e cognitivo
- Sviluppare la capacità di portare a termine un impegno
- Incrementare le opportunità di condivisione
- Favorire la capacità di ascolto e comprensione
- Sviluppare la capacità di scelta e decisione in gruppo
- Promuovere la capacità di mediazione
- Stimolare la capacità di esporre le proprie opinioni in maniera chiara
Luoghi
Stanza attività verbali
Tempi
1 ora e 30 minuti
Regole
1. Puntualità
2. Durante l’attività non si fuma
3. Ogni partecipante, a turno, acquisterà i giornali
4. Avvisare in anticipo in caso non si possa essere presenti
Strumenti
Due quotidiani, uno nazionale e l’altro locale.
Ricordare agli utenti che utilizzano gli occhiali da lettura di portarli
Possibili evoluzioni
Ulteriore approfondimento del tema trattato nell’articolo scelto
Al termine del gruppo gli operatori che conducono l’attività, dopo un confronto, redigono
il verbale.
Compiti del conduttore
1. Gestione del tempo:
- definisce l’apertura e la chiusura dell’attività
- scandisce le varie sequenze (lettura individuale, scelta lettura, discussione)
- attribuisce gli spazi di dialogo curando che ognuno abbia possibilità di espressione
2. E’ garante del setting
- riconduce alla consegna del momento qualora intervengano elementi di dispersione
3. Si assicura che tutti i membri abbiano compreso il testo letto e ne facilita la condivisione in gruppo
4. Facilita l’espressione verbale e le opinioni individuali
5. Stimola il mutuo apprendimento in gruppo tramite trasmissione di informazione:
- allarga la discussione facilitando associazioni e collegamenti con altri temi e le
esperienze individuali
6. Garantisce i cambiamenti di setting
- mantiene il senso dell’attività
- cerca risoluzione del problema
- cura la presentazione dell’attività ai nuovi partecipanti
7. Collabora con il secondo conduttore
- scambia informazioni prima dell’attività
- cerca conferma negli interventi non verbali
- evita sovrapposizioni
- dopo il gruppo si confronta sulle osservazioni e sui propri vissuti
Compiti del co-conduttore
1. Collabora con il conduttore
- scambia informazioni prima dell’attività
- cerca conferma negli interventi
- evita sovrapposizioni
2. Osserva l’espressione del gruppo e degli individui
3. Sostiene gli interventi del conduttore
- mantiene l’attenzione
- garantisce la comprensione degli interventi del conduttore
4. Integra gli interventi del conduttore
- esprime gli stessi interventi del conduttore, a parte quelli di “ruolo” quali gestione dei tempi, garanzia
del setting
- integra i propri interventi puntando sugli aspetti di rinforzo
5. Sostituisce il conduttore in caso di assenza
GRUPPO MANDALA
Definizione
Il mandala consiste nella produzione di un numero limitato di cerchi concentrici ed una successiva
collocazione di forme, colori, oggetti. Il disegno del mandala ha origini antiche derivate dalla tradizione
buddista.
L’attività consiste nella scelta di un mandala da colorare e nella presentazione individuale di un titolo che
deriva dal lavoro svolto.
Destinatari
Questa tecnica è particolarmente utile con i pazienti psicotici, poiché la struttura grafica è al tempo stesso
integrativa e contenitiva di parti scisse del sè.
Massimo 6 persone.
Obiettivi:
- Sviluppare la capacità di rispettare spazi e tempi del gruppo e dell’attività
- Sviluppare la capacità di attenzione
- Sviluppare la capacità di costanza nell’impegno
- Sviluppare la capacità di scelta individuale
- Facilitare l’espressione di sé attraverso tecniche comunicative ed espressive diverse
- Facilitare l’integrazione di parti del sè
- Favorire l’utilizzo di capacità creative
Luogo
Scegliere una stanza “rassicurante” per i pazienti: es. attività verbali
Tempi
1 ora
Regole
1. Puntualità
2. Chiamare in anticipo quando non si può partecipare all’attività
3. Durante l’attività non si fuma
4. Invito alla cura dei materiali
Strumenti
Mandala da colorare, matite e pennarelli
Compiti del conduttore
- Procura e predispone i materiali
- Gestisce i tempi
- Presenta il progetto di lavoro nelle singole fasi
- E’ garante del setting e riconduce alla consegna del momento qualora intervengano elementi di
dispersione
- Facilita il coinvolgimento di tutti i componenti del gruppo nell’esecuzione del compito
- Promuove un congruente riconoscimento del lavoro svolto attribuendo opportuni feedback
Compiti del co-conduttore
- Integra gli interventi del conduttore
- Affianca i singoli in difficoltà
L’INTERVENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DI GRUPPO NEL SERVIZIO
PSICHIATRICO DIAGNOSI E CURA
di Venditelli,Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli, Polidori, Morosini
Obiettivo generale: ottenere la partecipazione attiva ed informata del
paziente alle cure.
Obiettivi specifici per i pazienti:
1) Aiutarli a vedere il ricovero come un momento di riflessione e di
approfondimento della propria visione di sé e del mondo
2) Fornire loro informazioni sulla malattia, spiegare la natura dei disturbi
psicotici con il modello stress-vulnerabilità, “normalizzare” la loro
esperienza
3) Ridurre il loro isolamento mediante la condivisione tra pazienti delle
esperienze di malattie
4) Aumentare l’adesione alla terapia farmacologica sia in reparto, sia dopo
la dimissione
5) Condividere le finalità del ricovero con loro, per non ostacolare l’adesione al
programma terapeutico
6) Migliorare l’autocontrollo, il senso di efficacia e l’autostima
7) Insegnare loro a riconoscere i segni precoci di crisi per diminuire le ricadute
8) Portarli a farsi una rappresentazione mentale favorevole e rassicurante dei
professionisti che hanno condotto il gruppo e anche di alcuni colleghi ricoverati, in
modo che il ricovero possa fungere da sostegno e da guida in momenti iniziali di
crisi per la messa in atto di modalità di comportamento e di pensiero atte a
evitare la crisi conclamata
CINQUE MODULI COSTANTI
CHE COSA E’
ACCADUTO PRIMA
DEL RICOVERO
OBIETTIVI
INDIVIDUALI ALLA
DIMISSIONE
SEGNI PRECOCI DI
CRISI
MODELLO STRESS
VULNERABILITA’
PSICOFARMACI
MODULI OPZIONALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Alcool
Allucinazioni
Ansia e paura
Delirio e pensiero psicotico
Disturbi dell’umore: tristezza e gioia
Disturbi di Personalità Cluster B: rabbia
Disturbi di Personalità Cluster B: vantaggio secondario
Idee di suicidio
Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)
Benessere fisico: alimentazione e attività motoria
Comprendere e gestire le emozioni
COME AVVIENE UN INCONTRO?
Fase 1. Introduzione
Fase 2. Nuovi pazienti
Fase 3. Lavori del pomeriggio precedente
Fase 4. Ricapitolazione dell’incontro precedente
Fase 5. Tema del giorno (Modulo)
LA CONDUZIONE DEL GRUPPO
Schematicamente è possibile riconoscere 3 tipi di leadership (Lewin, Anzieu…)
-Autoritaria: il leader prende ogni decisione, stabilisce la linea di condotta dl gruppo, è direttivo, non
partecipa attivamente all’attività del gruppo, unisce e rinforza i diversi membri senza motivare le proprie
scelte, così il gruppo appare dipendente ed appiattito, si sviluppa un notevole antagonismo ed ostilità tra i
diversi membri, mentre il rapporto con il leader è connotato da assenza di conflittualità. È impedita ogni
variazione nello status dei partecipanti ed è loro preclusa una eventuale conquista della ledership. Effetti:
produzione di un gruppo dipendente, immaturo, individualista.
- Democratica: il leader interviene nell’attività ma lascia libera scelta ai membri nelle decisioni da prendere,
la sua funzione è di dare informazioni, consigli e di incoraggiare i partecipanti. Il suo atteggiamento è più
simile a quello di un coordinatore. In queste condizioni il gruppo appare con un’elevato sentimento del noi.
C’è cooperazione e la competizione distruttiva è assente. L’effetto delle leadership democratica è quella di
avere un gruppo autonomo, adulto e creativo.
- Laissez-faire: in questo caso il leader “lascia fare”, non interviene nelle dinamiche gruppali lasciando il
gruppo a se stesso. In teoria un gruppo con questo tipo di conduzione potrebbe essere considerato il più
libero ma l’atteggiamento di delega della conduzione da parte del leader, che consente la massima
espressione della “libertà individuale”, se utilizzata in maniera massiccia, determina l’assenza del
contenimento e della guida dei membri del gruppo e può portare al caos ed alla disgregazione del gruppo
stesso. Infatti è come se il gruppo non avesse una controparte, buona o cattiva con la quale confrontarsi e
alla quale fare riferimento.
Nella realtà operativa nessuno di questi tre modelli può essere preso come unico riferimento operativo.
Un buon conduttore di gruppo deve saper alternare, a seconda delle necessità, una leadership
permissiva e democratica ad una leadership direttiva, necessaria a volte per il raggiungimento
dell’obiettivo (finalità terapeutico riabilitative), o assumere un atteggiamento laissez-faire
quando il lavoro di gruppo è ben avviato e prosegue in modo costruttivo ed adeguato.
Il compito del conduttore è quello di favorire lo sviluppo della comunicazione e della relazione
interpersonale lasciando ai membri del gruppo la possibilità di proseguire “in libertà” la seduta
ed intervenendo direttivamente nel caso in cui il lavoro terapeutico venga ostacolato o
paralizzato dalla presenza di vissuti emotivi o da atteggiamenti eccessivamente disturbanti.
Lo stile della conduzione è “spontanea”.
IL SETTING
Il setting è governato da un insieme di norme che devono guidare il comportamento del conduttore e dei
partecipanti al gruppo.
Queste regole rimandano ad ambiti diversi:
- Spaziale: Spazio protetto, definito, costante e familiare. Sufficientemente ampio e disposto in modo più
funzionale possibile, per ogni attività. Preferibilmente la stanza sarà dipinta con un colore chiaro, caldo e
riposante.
Se ad es. all’interno del gruppo sono presenti pazienti agitati o particolarmente logorroici, può essere utile
sedersi accanto a loro.
- Normativo vero e proprio: Regole rispettate sia dagli operatori che dai pazienti: i giorni e la durata delle
sedute devono essere fissati, come pure l’inizio e la fine che devono essere rispettati; la necessità di avvisare
in caso di assenza; la presentazione della modalità di lavoro in gruppo e gli obiettivi del lavoro di gruppo.
- Strategico : si riferisce al setting/mente dell’operatore ed intende il progetto terapeutico strutturato e
tutto quello che è di pertinenza dei terapeuti.
AMMISSIONE DI UN NUOVO PAZIENTE
L’ammissione di un nuovo paziente in gruppo deve essere preceduta da uno o più colloqui
conoscitivi nel corso dei quali:
- Vengono raccolti i dati del paziente e tutte le informazioni importanti riguardanti la sua storia
- Viene raccolta e valutata la situazione psicopatologica nel tempo e nell’attualità
- Vengono valutate la capacità di attenzione e comunicazione (perché se queste sono al di sotto
di un certo livello diviene difficile integrare il paziente nel gruppo)
- Le capacità residue del soggetto
- La sua motivazione ad intraprendere, nel proprio progetto riabilitativo un’attività terapeutica
quale quella eventualmente proposta.
Valutati questi parametri si struttura un progetto terapeutico e quindi un contratto
terapeutico con il paziente.
LA COMPOSIZIONE DEL GRUPPO:
CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE DAL GRUPPO
Per evitare drops out, fallimenti nel percorso terapeutico, l’insorgenza di dinamiche relazionali
difficilmente gestibili, o comunque troppo gravose per i partecipanti al gruppo, è indispensabile
un’accurata selezione dei pazienti da ammettere.
Ovvero: il gruppo deve essere utile al paziente e il paziente al gruppo.
Sono criteri di esclusione dal gruppo:
1. Lo stato di agitazione psicomotoria, quadri spiccatamente paranoidei che potrebbero essere
rinforzati dalla situazione gruppale;
2. La presenza di gravi istanze narcisistiche o istrioniche di personalità;
3. Lo stato confusionale o le situazioni gravemente regressive che non consentono di
intraprendere un’attività terapeutica riabilitativa.
E’ necessario rivolgere una particolare attenzione alla composizione del gruppo che deve essere
sì eterogenea, ma non casuale, in quanto questo potrebbe determinare situazioni intragruppali
difficili da contenere e gestire da parte dei terapeuti.
PIANIFICAZIONE DI UN GRUPPO STRUTTURATO
1. VALUTAZIONE GENERALE DI BASE (assessment)
2. SCELTA DELL’AREA E DEGLI OBIETTIVI GENERALI su cui operare l’intervento, in base ai risultati
ottenuti dalle valutazione generali
3. VALUTAZIONI SPECIFICHE (legate alle tematiche da trattare)
4. SCELTA DEL LIVELLO DI PARTENZA degli interventi: durante il percorso il livello di complessità
andrà progredendo
5. SUDDIVISIONE DELL’ARGOMENTO PRINCIPALE IN SOTTOARGOMENTI: ciò permette di
affrontare il tema in tutte le sue parti
6. STABILIRE IL NUMERO DI INCONTRI
7. RACCOLTA MATERIALE ED INDIVIDUAZIONE DELLA METODOLOGIA DI CONDUZIONE : scelta
del conduttore e del co-conduttore, di tecniche, strumenti, materiali ed eventuali
esercitazioni
8. MONITORAGGIO PERIODICO: attraverso l’osservazione diretta, il confronto fra gli op. ed
anche con gli utenti
9. VALUTAZIONI FINALI SPECIFICHE (eventuale follow up a 3-6 mesi)
STRUTTURAZIONE DELLE ATTIVITA’
Strutturazione di tempi, spazi ed attività
La strutturazione offre motivazione, senso del percorso e riduce ansia, confusione e sentimenti
di dispersione…
L’organizzazione esterna riflette il lavoro sull’organizzazione interna: la strutturazione delle
attività, dei tempi e degli spazi rappresenta un fattore di riorganizzazione della quotidianità non
solo esterna alla persona, bensì emotiva e cognitiva.
• Strutturazione alta: quando il setting è strutturato e direttivo, il contenuto di ogni incontro è
programmato in anticipo secondo una scaletta, la risposta dei soggetti è omogenea,
prevista e auspicata (es. gruppo verbale, gruppo cucina)
• Strutturazione media: quando il setting è strutturato ma il contenuto e la risposta non
programmati (es. gruppo lettura articoli di giornale)
• Strutturazione bassa: quando il contenuto e le risposte del setting non sono programmate (es.
attività espressive)
I PERCORSI INDIVIDUALI NELLE ATTIVITA’ DI GRUPPO
 Per l’utente di nuovo inserimento saranno più indicate attività di media strutturazione con
livelli di richiesta bassi o nulli. Gli ambiti favoriti sono quelli pratico-manuale e corporeo in
quanto utili a mediare la relazione con gli altri utenti e gli operatori senza la necessità di
un’interazione verbale.
 Per l’utente con sintomi positivi saranno indicate attività ad alta e media strutturazione ma
bassa richiesta (attività semplici) perché se da una parte c’è il bisogno di riorganizzare il pensiero
con interventi direttivi, dall’altra è indispensabile contenere il livello di stress.
 Per l’utente con sintomi negativi saranno individuate attività di suo interesse in quanto è
necessario far leva sulla motivazione e il coinvolgimento; saranno privilegiati inoltre i momenti
informali per poter interagire con l’utente su argomenti in cui si sente competente. Le attività
possono essere ad alta, media o bassa strutturazione, ma dovrebbero prevedere via via un
grado sempre maggiore di interazione interpersonale, perché i sintomi negativi possono
rappresentare una modalità difensiva per prendere le distanze dagli altri.
 Per l’utente destrutturato, saranno indicate attività ad alta strutturazione dove le richieste e
la comunicazione siano chiare, prive di ambiguità o di possibilità interpretative: gli ambiti più
favoriti sono quelli pratico-manuali, corporeo e cognitivo.
 Per l’utente socialmente isolato, le attività possono essere a vari livelli di strutturazione,
partendo inizialmente dall’avvicinamento alla dimensione gruppale attraverso attività corporee
e pratiche, per poi inserire la dimensione dell’espressione verbale.
 Per l’utente molto ansioso saranno indicate attività a media strutturazione che coinvolgano
prevalentemente l’ambito corporeo, pratico-manuale e dell’espressione verbale.
L’efficacia di un gruppo strutturato dipende da:
• Fattori comuni aspecifici
(operatori, rapporti emotivi tra i vari membri del gruppo stesso)
• Fattori specifici
(interventi tecnici)
LE
PROCEDURE
UTILIZZATE
PER
STRUTTURATO SONO LE SEGUENTI:
SVILUPPARE
L’APPRENDIMENTO
- IL MODELING: una procedura di apprendimento per imitazione
- IL ROLE PLAYING: l’apprendimento per mezzo della simulazione che si
realizza attraverso il “come se”
- IL FEED BACK: “messaggio di retroazione” in cui si vengono a conoscere
gli effetti delle nostre azioni sugli altri
- LA GENERALIZZAZIONE: la ripetizione e la sperimentazione di un
nuovo comportamento in altri contesti
- IL PROBLEM SOLVING: è una strategia che permette la conoscenza
procedurale finalizzata a rendere i soggetti
consapevoli di ogni passo cognitivo messo in
atto per risolvere un problema.
Esse si rifanno ai paradigmi utilizzati dalla teoria dell’apprendimento (Bandura) e agli
approcci riabilitativi diffusi in ambito psichiatrico da: Falloon, Liberman, Spivack, Perris.
…ANCHE L’OPERATORE
E’ INSERITO IN UN GRUPPO
DI LAVORO...
Il lavoro d’equipe è una caratteristica fondamentale della prassi psichiatrica ispirata ai
contenuti della L.180/78, attraverso la quale si avanzò la richiesta della necessità che un
certo numero di professionisti operasse congiuntamente, per assicurare alle persone i
servizi di cui avevano bisogno.
Nel corso degli anni il dibattito sul significato e funzione dell’equipe si è arricchito, fino a
dare la definizione di: strumento di elaborazione intellettiva ed emotiva per
l’operatore impegnato nelle relazioni di aiuto.
Le relazioni tra i vari professionisti quindi, sono basate sul principio grazie al quale
ciascun membro condivide la responsabilità dell’assistenza dell’utente, conservando al
tempo stesso, l’indipendenza professionale.
Quali fasi deve attraversare l’equipe terapeutica per riuscire a trasformarsi in uno strumento
operativo per la presa in carico e il trattamento degli utenti più problematici?
1° Fase: “Buona educazione”
Atteggiamento formale degli operatori, dove i membri si rapportano tra loro
come estranei e non raggiungono obiettivi significativi.
2° Fase: “Tempesta”
Con l’approfondimento della conoscenza reciproca, diminuisce
l’approccio formale ed emergono le prime discussioni.
3° Fase: “Normalizzazione”
Si costruisce un certo equilibrio tra i membri, gli apporti di tutti diventano
oggetto di discussione e di elaborazione collettiva.
4 Fase: “Rendimento ottimale”
I membri, che si conoscono bene tra di loro e si fidano l’uno dell’altro, lavorano
in un clima aperto e fiducioso, dove è fondamentale la flessibilità e non la
gerarchia che rimarrà di secondaria importanza.
Quali sono i fattori che impediscono ad un gruppo multidisciplinare di
trasformarsi in un’equipe?
- considerare separatamente le prestazioni offerte dai suoi membri
- assenza di autorevolezza
- incapacità di utilizzare ed integrare le competenze
- far prevalere particolari interessi come vantaggi personali
- la mancanza di funzioni definite e il non riconoscimento di abilità individuali
- obiettivi di gruppo poco chiari e non condivisi
Perché serve lavorare in equipe?
- Nessuna figura professionale può pretendere di affrontare da sola la molteplicità e la complessità
dei bisogni degli utenti
-Si evidenzia la necessità di pervenire a comportamenti e messaggi verbali il più possibile
omogenei, coerenti ed integrati da parte degli operatori nei confronti degli utenti
- Importanza della conoscenza collettiva di dettagli ed azioni quotidiane per la formulazione del
progetto terapeutico
- Necessità di avere uno spazio e un tempo definiti per elaborare e metabolizzare il carico emotivo
e la stanchezza derivante dal prolungato contatto con persone desocializzate
- Possibilità di agire differenti ruoli, quando ciò può essere utile (es. con utenti caratterizzati da una
modalità di funzionamento borderline o antisociale può essere utile sperimentare diverse tipologie
di relazione affinché essi non si sentano minacciati dalla “gabbia” claustrofobica che un unico
operatore può rappresentare, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento)
Cosa può offrire l’equipe al singolo curante?
Funzione di sostegno, di elaborazione comune e integrazione
sia affettiva che cognitiva
L’operatore sottoposto al “caotico bombardamento” delle emozioni intense sollecitate dalla
relazione con il paziente può trovarsi costretto ad utilizzare alcuni degli stessi meccanismi di difesa
impiegati dall’utente.
Un’altra possibilità che a volte si verifica, altrettanto rischiosa rispetto alla precedente, è che
nell’operatore vengano attivati degli stati mentali intensi ma non definibili, quali un senso di
angoscia, di rifiuto senza ragione, tutti stati che possono dare origine ad acting o a comportamenti
solo in parte consapevoli.
Il contatto con il paziente grave determina inevitabilmente in ogni operatore almeno due grandi
polarità di sentimenti: sentimenti di angoscia, preoccupazione ed eccessivo coinvolgimento e
dall’altra invece di noia, distacco, demotivazione e depressione.
La potenza di queste esperienze è tale che di per sé la sola preparazione, competenza, tecnica
dell’operatore non è in molti casi sufficiente a fronteggiarla, subentra quindi l’importanza del gruppo
dei curanti che si identifica come un potente apparato di contenimento, supporto ed elaborazione
degli aspetti cognitivi ed affettivi del singolo operatore.
La “Fusione gruppale” consente ai singoli di sperimentare la vicinanza, la convivenza, il
supporto, l’alleanza degli altri e permette al gruppo di far fronte alle angosce di
frammentazione e di disgregazione subite dal singolo.
La sensazione di appartenere ad un comune terreno sensoriale condiviso può
contribuire ad un senso di appartenenza, protezione, calore e può fungere da apparato
di alimentazione di alcune sensazioni di base (vicinanza e sostegno).
Come affronta la conflittualità un gruppo?
L’enfatizzazione del problema viene spesso utilizzata dai gruppi come processo di
semplificazione di una realtà sfumata, complessa, imprevedibile.
Finché un gruppo avrà dei nemici da combattere, potrà rafforzare la sua coesione ed
esteriorizzare le sue pulsioni aggressive .
La ricchezza è quella di pensare di costituirsi come equipe
funzionalmente differenti, questo significa avere un mix di
apporti professionali differenti.
Una dimensione più adulta e matura dell’identità mette al centro
l’identificazione con il compito, il lavoro concreto prodotto che
diviene fonte di valorizzazione e di riconoscimento per tutti i
membri dell’equipe.