LA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TEMPORALE A. Falco Raucci Epidemiologia 20% di tutte le fratture del cranio Tipologia del trauma Incidenti stradali 31% Assalti fisici (colluttazioni) Cadute Ferite da arma da fuoco Sesso M:F 3:1 Età 70% in II,III,IV decade Età pediatrica Distribuzione bimodale 2-3 anni = cadute 15 anni = incidenti stradali Fisiopatologia Strutture a rischio Nervi cranici VII, IX, X, XI Coclea Labirinto posteriore Catena ossiculare Membrana timpanica Arteria carotide interna Vena giugulare interna Fratture aperte (60%) Otorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorrea Valutazione del pz. politraumatizzato Parametri vitali Pervietà vie aeree Circolazione Stato neurologico • • • Stato di coscienza Immobilizzazione rachide cervicale Documentatione del movimento della faccia e delle estremità Bilancio NCH • • Prioritario Compromissione delle principali funzioni encefaliche Valutazione ORL Esame otoneurologico • • • • Ny spontaneo e vertigine Ipoacusia Acufeni Funzione dei nn. Cranici Esame clinico dell’orecchio esterno • • • • • Deformità ossea Ematoma Lacerazioni Emorragie Otoliquorrea Segno di Battle Ecchimosi dovuta alla lesione dell’arteria auricolare posteriore Otoscopia Emotimpano Perforazione M.T. Lacerazione del CUE Dislocaz. ossiculare Imaging Evidenza precoce di frattura per l’uso routinario della TC nel traumatizzato cranico HRCT in presenza di: HRCT nel caso di sospetta frattura del temporale Paralisi del facciale Liquorrea Distruzione del CUE Sospette lesioni vascolari TC ad alta risoluzione con algoritmo per osso in proiezioni assiali e coronali con spessori di taglio di 1mm Classificazione GORAYEB, YEAKLEY 1992 ULRICH 1926 • FRATTURE LONGITUDINALI • FRATTURE TRASVERSE •FRATTURE OBLIQUE 74.7% •FRATTURE LONGITUDINALI •FRATTURE TRASVERSE •FRATTURE COMBINATE •FRATTURE APICE PETROSO Fratture Longitudinali 70-90% delle fratture del temporale Linea di frattura parallela all’asse maggiore della piramide petrosa Parte dalla squama del temporale o del parietele Attraversa la parete posterosuperiore del CUE Attraversa il pavimento della FCM Può raggiungere l’area peritubarica, l’area perigenicolata, il canale carotico Impatto laterale in regione temporoparietale Fratture Longitudinali: Complicanze Paralisi del VII Ipoacusia trasmissiva Lacerazione m.t. Interruzione/dislocazione catena ossiculare Emotimpano Ipoacusia neurosensoriale 20% (area perigenicolata) Trauma concussivo Oto-Rino liquorrea Fratture Trasverse 10-30% delle fratture dell’osso temporale Rima di frattura perpendicolare all’asse longitud. della rocca Parte dal forame magno Attraversa trasversalmente la piramide petrosa Attraversa la capsula otica anteriormente (coclea,CUI) o posteriormente (canali semicircolari, vestibolo) Termina nel pavimento della FCM Impatto occipitale o frontale Fratture trasverse: Complicanze Paralisi del VII Ipoacusia 50% Neurosensoriale Liquorrea Dalla FCP attraverso il labirinto fratturato Fratture oblique Differente orientamento della rima di frattura sulla superficie esterna dell’osso temporale Attraversano il CUE in un piano orizzontale Si estendono obliquamente al pavimento della FCM attraversando la fessura petrotimpanica Frattura laterale alla capsula otica Può raggiungere l’apice petroso VIDEO 1 Complicanze Ipoacusia Vertigine Oto-Rino liquorrea Paralisi del VII Altre manifestazioni cliniche Colesteatoma Complicanze vascolari Paralisi del V e VI Ernie cerebrali Ipoacusia trasmissiva 60% delle fratture longitudinali % non definibile nelle fratture trasverse Emotimpano 50-90% Lacerazione M.T. Discontinuità ossiculare 20%: Articolazione incudostapediale (82%) Dislocazione incudine (57%) Frattura delle crura della staffa (30%) Ipoacusia trasmissiva Trattamento Risoluzione spontanea 80% riassorbimento emotimpano Cicatrizzazione spontanea di lacerazione m. t. Miringoplastica Timpanotomia esplorativa ed ev. Ossiculoplastica Ipoacusia trsmissiva >30dB persistente 2 mesi dopo l’incidente Ipoacusia neurosensoriale 4-20% delle fratture longitudinali Concussione cocleare Meccanismo 95-100% delle fratture trasverse Ipoacusia mista dislocazione incudine Distruzione del labirinto membranoso Interruzione o trauma del n. cocleare Interruzione dell’apporto ematico al n. cocleare Emorragia intracocleare Fistola perilinfatica • Ipoacusia fluttuante • Ipoacusia progressiva Ipoacusia neurosensoriale Trattamento Chirurgia Trattamento delle fistole perilinfatiche Impianto cocleare Riabilitazione Protesi acustiche Vertigine Difficile valutazione Coma Grave commozione cerebrale Incidenza variabile 24-78% Fratture longitudinali Commozione labirintica VPPB Fratture trasverse Lesioni dell’organo vestibolare Idrope da ostruzione dell’acquedotto v. Vertigine Trattamento Trapia medica 85% dei casi Neurectomia vestibolare Vertigine periferica invalidante Vie di approccio: Retrosigmoidea Translabirintica Otoliquorrea/Rinoliquorrea 17% delle fratture del temporale Frature longitudinali Pavimento FCM Fratture trasverse Dalla FCP attraverso la capsula otica Oto-Rinoliquorrea tardiva Ernia meningo-encefalica Ematoma ostruente Otoliquorrea/Rinoliquorrea Trattamento Atteggiamento conservativo 7-10 gg. • Rid. produzione liquor inibitori anidrasi carbonica • Rid. volume liquor rachicentesi evaquative Trattamento chirurgio -stato dell’udito -meningocele/encefalocele -posizione fistola •Approccio transmastoideo Piccole lesioni osteodurali del tegmen antri •Approccio sovrapetroso FCM Copertura della deiscenza ossea con cartilagine e fascia •Obliterazione della mastoide ed orecchio medio Colesteatoma Complicanza tardiva Meccanismo patogenetico Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura Penetrazione della cute attraverso la rima di frattura Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano nell’orecchio medio Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi posttraumatica del CUE Complicanze rare Lesione della carotide interna Legatura o embolizzazione Trombosi del seno sigmoide Paralisi del VI Lesione canale di Dorello Risoluzione spontanea Paralisi del V Fistole A-V tra carotide interna e seno cavernoso Ernie cerebrali Pneumoencefalo Paralisi del VII 20% fratture longitudinali 50% fratture trasverse Sede Area perigenicolata 93% 2° ginocchio e porzione mastoidea 7% Tipo di lesione Compressione da schegge ossee Sezione completa del nervo Ematoma intraneurale Paralisi del VII Valutazione Fattori prognostici Tipo di esordio • Immediato • Tardivo • Non agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenza Entità del deficit motorio • Paralisi complete • Paralisi incomplete Paralisi del VII Trattamento Trattamento conservativo Paralisi ad insorgenza tardiva • Ematoma intra e/o perineurale • >95% HB I – II senza intervento Paralisi incomplete • Follow up stretto • Alta % di risoluzione spontanea Degenerazione nervosa <90% alla ENoG Paralisi del VII Trattamento chirurgico Paralisi complete: maggori problemi di indicazioni terapeutica Imaging Evidenza radiologica di lesione del Falloppio Elettrodiagnosi • ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg. • EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg. • MST: differenza di stimolazione di 3.5 mA VIDEO 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 27 pz VI grado I-II grado III grado 19 pz 16 pz 8 pz 8 pz 3 pz trauma 3 mesi 8-12 mesi 8 Operati (27) 3 Pz. Via Transmastoidea Extralabirintica 3 I°- II° 2 Pz. Via combinata (FCM + TM) 2 I°- II° Via Transcocleare (+ innesto) 2 1 III° V° 3Pz. 80 70 60 21 pz 50 V grado III grado I-II grado 40 30 20 10 0 5 pz 1 pz follow-up 18 mesi