Trattamento ed
assistenza
extraospedaliera del
paziente pediatrico
critico
politraumatizzato
Inf. Ciro Balzano
Specialista in Emergenza e Rianimazione
“Il 17 agosto 1896 Bridget Driscoll,
una 44enne madre di due bambine,
divenne la prima persona ad essere uccisa
da un veicolo a motore.
Stava andando con le figlie a uno spettacolo
di danza al Crystal Palace di Londra
quando furono investite da un’auto.
Lei morì, le bambine riportarono gravi traumi.
Secondo i testimoni, l’auto stava andando
a una velocità impressionante:
probabilmente sfiorava i 10 Km/h!!!
al volante dell’auto c’era un uomo entusiasta
della nuova invenzione
e secondo alcuni cercava di impressionare
una giovane passeggera.
Il medico legale disse:
“Questo non deve succedere mai più!”.
Epidemiologia
In Italia,come in Europa,l’incidente
stradale rappresenta la prima causa di
morte(45%) nella popolazione al di sotto
dei 40 anni, seguito da quello
domestico(12%),dal fuoco(6%) e della
caduta in genere (5%)
Epidemiologia
Al termine politraumatizzato si
associa, per definizione, un
soggetto,vittima di un incidente,che
presenta lesioni a carico di due o
più distretti corporei.
Un bambino è,per le sue
caratteristiche anatomiche,da
considerare sempre un
politraumatizzato
Golden Hour
Il successo di un soccorso ad un
paziente politraumatizzato dipende da
un ottimale gestione del fattore tempo.
“L’ora d’oro” non parte
dall’ospedalizzazione del paziente,
bensì dal momento dell’evento
traumatico.
Le tre più comuni cause che
potrebbero condurre un
bambino alla morte sono:
l’ ipossia
Le emorragie massive
I traumi del sistema nervoso centrale
Un intervento qualificato
prestato nelle prime ore dopo il
trauma, aumenta sensibilmente
la possibilità e la qualità della
sopravvivenza
Andamento trimodale
morte successiva al trauma
Morte immediata: in genere è istantanea o
subentra entro pochi minuti. Il danno si sviluppa
a carico di organi come il cervello,il cuore e i
grossi vasi.
Morte precoce: va dal primo periodo sino a
qualche ora dopo l’evento traumatico. E’ legata
al danno secondario conseguente all’ ipossia e
all’ipoperfusione.
Morte tardiva: si sviluppa nei giorni e nelle
settimane successive al trauma. E’ conseguente
a complicanze settiche e alla compromissione
miltiorgano
Triage pediatrico
extraospedaliero
JUMP S. T. A. R. T.
SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT
TEMPO DI APPLICAZIONE
POCHISSIMI MINUTI.
METODO EFFICACE
E SCIENTIFICAMENTE TESTATO
MEDICL ADVISOR OF MIAMI FIRE RESCUE DEPT. AND MIAMI CHILDREN HOSPITAL 1995
Lou E. Roming
OBBIETTIVO :TRATTARE I PAZIENTI
PEDIATRICI COINVOLTI
NEI MASS CAUSALITY EVENT.
IL SOCCORRITORE DEVE FARSI 5
DOMANDE E PROSEGUIRE LA
VALUTAZIONE SECONDO LE
RISPOSTE; IL SISTEMA SI APPLICA
AI BAMBINI DA 12/18 MESI A 8 ANNI
-Prima domanda: cammina?
Se la risposta è SI codice verde,se NO seconda domanda.
-Seconda domanda: respira?
Se la risposta è NO si procede con l’apertura delle vie aeree;
se compare un attività respiratoria il codice è rosso; se
invece la manovra non ha successo e non c’e polso il codice
è nero. Se la risposta è SI si procede alla valutazione.
-Terza domanda: frequenza respiratoria?
Se la frequenza è < 15 o > 45 atti al minuto il codice è rosso.
Se invece rimane tra i 15 e i 45 atti si procede con la
valutazione.
-Quarta domanda:il polso è presente?
Se la risposta è NO ma respira il codice è rosso. Se la
risposta è SI si procede con l’ultima domanda.
-Quinta domanda: A.V.P.U ?
Se la risposta è inappropriata o assente,il codice è rosso,se
la risposta è adeguata il codice è giallo
Non trattare il bambino come un
adulto di taglia ridotta.
Conoscere e ricordare le differenze
anatomico-fisiologico che rendono
diverso l’approccio
diagnostico-terapeutico
I più comuni fattori anatomici che
aumentano il rischio di gravi lesioni
interne sono:
Ridotta massa muscolare
Ridotta quantità di grasso
corporeo con conseguente
vicinanza degli organi interni alla
superficie esterna
Ridotta calcificazione ossea
Aumentata elasticità del tessuto
connettivo
Le principali differenze anatomiche
delle vie aeree di un bambino
Lingua grande rispetto all’orofaringe
con maggiore probabilità di ostruzione
Epiglottide a forma di U con parziale
ostruzione visuale alla laringoscopia
diretta
Laringe a forma di imbuto verso il
basso (nell’adulto è cilindrica)
Il bronco principale destro è poco
angolato rispetto all’asse tracheale
con maggiore probabilità di intubazione
selettiva
Il minore diametro delle vie aeree
determina una maggiore resistenza
al flusso.
La superficie alveolare è inferiore e
ciò comporta una ridotta riserva
respiratoria che si traduce in un
aumento degli atti respiratori.
Attività respiratoria in età pediatrica
Gruppo
Età
Atti resp./min.
Neonato
Nascita 6 settimane
30-50
Bambino
7 settimane 1 anno
20-30
Età dei primi passi 1-2 anni
20-30
Età prescolare
2-6anni
20-30
Età scolare
6-13 anni
(12-20)- 30
Adolescente
13- 16 anni
12-20
Valori emodinamici in età pediatrica
Gruppo
Età
Battiti/min
Valore atteso PA
Neonato
0-6 sett.
120-160
s. 74-100
d. 50-68
Bambino
7 sett.
1anno
80-140
s. 84-106
d. 56-70
Primi passi
1-2 anni
80-130
s. 98-106
d. 50-70
Età prescolare
2-6 anni
80-120
s. 98-112
d. 64-70
Età scolare
6-13 anni
(60-80)-100
s. 104-124
d. 64-80
adolescente
13-16 anni
60-100
s. 118-132
d. 70-82
Pressione sanguigna
La pressione sistolica nel bambino da 1
a 10 anni può essere calcolata:
90 mm Hg + (età del bambino in anni x 2)
I limiti più bassi di pressione sistolica
nel bambino da 1 a 10 anni :
70 mm Hg + (età del bambino in anni x 2)
Il bambino ha una elevata capacità
di compenso circolatorio.
I segni di ipotensione compaiono
quando la perdita ematica ha
superato il 25% della volemia
totale;la frequenza cardiaca
aumentata rimane l’indice di shock
più precoce.
In ambito sanitario, parlando di
bambini, si identificano tre grossi
gruppi di età
Neonato e lattante da 0 a 1 anno
Bambino piccolo (young child) da
1 anno a 8 anni
Bambino grande ( older child) al di
sopra degli otto anni ( tecniche di
rianimazione dell’adulto)
Broselow Resuscitation Tape
PALS e PBLS
basic and advences paediatric life support
Obbiettivi: prevenire il danno
anossico cerebrale
Riconoscimento precoce dell’arresto
respiratorio e/o cardiaco
Tempestivo ed efficace allarme
Supporto del circolo e del respiro (RCP)
Trattamento dell’ostruzione delle vie aeree
Utilizzo di presidi tecnici quali: tubo
endotracheale, monitor, defibrillatore e
farmaci.
Valutazione ABCDE
A- airway and cervical spine (liberazione delle vie
aeree e immobilizzazione della colonna cervicale)
B- breathing (controllo e gestione della respirazione)
C- circulation (controllo dell’attività circolatoria e
delle emorragie)
D- disability (valutazione della funzione neurologica)
E- exposure (esposizione del paziente e controllo
della temperatura)
A- vie aeree e controllo
del rachide cervicale
Valutazione delle vie aeree e dello stato di
coscienza
Immobilizzazione del rachide cervicale prima
manualmente dopo con collare semirigido
Ripristinare la pervietà delle vie aeree con la
manovra di sublussazione anteriore della
mandibola
Ispezionare il cavo orale per evidenziare
eventuali corpi estranei e per la rimozione di
secrezioni, sangue e vomito.
JAW THRUST
SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA
B- respirazione e
trattamento dei traumi
toracici
la valutazione dell’attività
respiratoria si esegue con la
manovre guardo ascolto sento
(GAS)
Guardando il torace e/o l’epigastrio se
si sollevano ritmicamente
Ascoltando eventuali rumori respiratori
Sentendo l’eventuale passaggio di aria
GAS
Guardo Ascolto Sento
Intubazine Pediatrica
Generalmente nei bambini sotto gli 8 anni si usano tubi non
cuffiati; la scelta della loro misura si basa sulla formula (età
in anni diviso 4) + 4. Ad esempio: in un bambino di 6 anni
(6:4 = 1,5 + 4 = tubo da 5,5 mm).
Anche per la scelta della profondità dell’inserzione del tubo si
può usare, nei bambini di età superiore ai 2 anni, (oltre
all’auscultazione accurata del torace) la formula: profondità
in cm = età in anni diviso 2 + 12 .
Iperventilare
Manovra di Sellick
Verifica posizione del tubo
con End-tidal CO2
La Maschera Laringea non é alternativa all’ intubazione
bensì alla ventilazione con maschera facciale; tuttavia
essa può essere provvisoriamente utilizzata, specie nel
bambino più piccolo, in condizioni di difficoltoso
posizionamento del tubo in trachea, tenendo conto però
che non si isola la via aerea da quella digestiva e non si
garantisce, in situazioni di emergenza, una sicura tenuta
pneumatica con conseguenti rischi di ipoventilazione e
inalazione.
C- circolazione e controllo
delle emorragie
Rilevazione del polso per 10 secondi
Nel lattante si procede alla ricerca del
polso brachiale
Nel bambino si ricerca il polso
carotideo
Reperire ed incanulare una vena
Se la ricerca di vasi periferici e centrali
risulta difficile reperire l’accesso
intraosseo
Ricerca del polso
brachiale e carotideo
D defibrillazione
Scarica singola 50-75 Joule
D- valutazione della
funzione neurologica
Stato di coscienza (schema AVPU)
Diametro pupillare (midriasi, miosi)
Grado di motilità volontaria
( spontanea e bilaterale)
Schema AVPU
A (ALERT) vigile e parla spontaneamente
V (VOICE) risponde agli stimoli verbali
P (PAIN) reagisce solo agli stimoli dolorosi
U (UNRESPONSIVE) non risponde a nessuno
stimolo (coma)
Il PEDIATRIC TRAUMA SCORE è studiato per attuare
una valutazione diagnostica e una osservazione clinica
con un esame obiettivo di base, che stabilisce la gravità
della lesione e la possibile prognosi.
Pediatrica Trauma Score
PTS
+2
Peso
>20kg
Vie aeree
Normali
Pressione
Sanguigna
>90mmhg
Livello
Completamente
di coscienza
vigile
+1
10-20 kg
Canula orale
o nasale
50-90mmhg
Obnubilato o qualsiasi
perdita di coscienza
Ferita aperta
Nessuna
Minore
Fratture
Nessuna
Minori
-1
<10kg
Intubato
tracheotomia in urgenza
<50mmhg
Comatoso
Maggiore penetrante
Frattura esposte o multiple
Per l ‘utilizzo di questa scala, sommare il valore di ogni parametro,
tenendo conto che il più alto valore possibile è +12 e quello più basso è -6.
Glasgow Coma Scale modificata per l’età pediatrica
Apertura occhi
Score
4
3
2
1
> 1 anno
Spontanea
Al comando
Al dolore
Non risposta
<1 anno
Spontanea
Al rumore
Al dolore
Non risposta
Migliore risposta motoria
Score
6
5
4
3
2
1
> 1 anno
<1 anno
Obbedisce
Spontanea normale
Localizza il dolore
Localizza il dolore
Flette/si allontana dal dolore Flette/si allontana dal dolore
Flessione decorticata
Flessione decorticata
Estensione decerebrata Estensione decerebrata
Non risposta
Non risposta
Migliore risposta verbale
Score
5
4
3
2
1
>5 anni
Orientato conversa
Disorientato,conversa
Parole sconnesse
Suoni incomprensibili
Non risposta
2-5 anni
Parole appropriate/frasi
Parole inappropriate
Pianto/grida persistenti
Suoni incomprensibili
Non risposta
0-23 mesi
Vocalizza ride
Piange/è consolabile
Pianto grida persistenti
Suoni incomprensibile agitato
Non risposta
Se il bambino è incosciente e intubato, ci si avvale della risposta motoria.
E- esposizione del
paziente e controllo della
temperatura
Spogliare il bambino per fare un
esame testa piedi
Evitare il rapido instaurasi
dell’ipotermia
Valutazione secondaria
Capo e collo : ispezionare occhi,pupille,controllare la
capacità visiva,controllare se ci sono ferite,valutare la
stabiltà dentaria
Torace: valutare l’integrità della gabbia toracica,
esami diagnostici come ECG ,TAC
Addome: valutare la presenza di abrasioni,dolori alla
palpazione e rigonfiamenti
Pelvi: valutare l’instabilità delle ossa del bacino,
presenza di ematomi perineali, sanguinamento dal
meato uretrale
Colonna: vertebrale: identificare
abrasioni,lacerazioni, rigonfiamenti e valutare la
dolorabilità
Accesso intraosseo
Ogni bambino gravemente traumatizzato necessita
urgentemente di un accesso vascolare con il
posizionamento endovenoso di almeno due agocannule di grosso calibro che consentano l’infusione
di liquidi, farmaci e emoderivati. Se la ricerca di vasi
centrali o periferici risultasse negativa, è possibile
reperire l’accesso intraosseo.
La sede di inserzione al di sotto dei 6 anni è la
superfice antero-mediale della tibia prossimale, subito
al di sotto della tuberosità tibiale anteriore. Sopra i 6
anni è preferibile usare, come punto di repere, il
femore distale, l’ulna e il radio distali. Tramite la via
intraossea possono essere somministrati tutti i
farmaci di emergenza compresi colloidi, cristalloidi,
sangue ed emoderivati.
Set per intraossea
L’Immobilizzazione corretta di un
paziente vittima di un incidente
stradale riduce notevolmente le
conseguenze gravemente invalidanti :
soprattutto nei traumi vertebromidollari o spinali
Principali presidi di
immobilizzazione
Collare cervicale
Asse spinale pediatrica
Immobilizzatore a decompressione
Estricatori KED
Il bambino ustionato
al secondo posto tra le cause di morte
traumatica nei bambini al di sotto dei
quattro anni di età ed al terzo posto in
quelli di età superiore ritroviamo le
lesioni termiche
Le lesioni termiche si
suddividono in tre gradi a
seconda della gravità
Ustioni superficiali (epidermiche e dermiche
superficiali) guaribili spontaneamente;
Ustioni profonde (dermiche profonde e a tutto
spessore) guaribili lentamente e con notevoli
danni estetici.
Necessitano sempre di trattamento chirurgico.
Ustioni epidermiche (ex 1° grado):
Sono caratterizzate da eritema e cute
edematosa.
Dolorose, ma guaribili spontaneamente in
pochi giorni. Non vengono inserite nel
calcolo della SCU.
Ustioni dermiche superficiali
(ex 2° grado superficiale):
Si verifica distruzione fino al derma
papillare e sono caratterizzate da bolle
piene di essudato plasmatico gelatinoso.
La vascolarizzazione e l’innervazione sono
ancora funzionali. La riepitelizzazione
avviene spontaneamente in circa 15
giorni.
Ustioni dermiche profonde
(ex 2° grado profondo ) :
Si verifica distruzione fino al derma
profondo e quindi vengono coinvolti vasi e
nervi. È impossibile la riepitelizzazione
spontanea. Evolvono spesso in ustioni a
tutto spessore. Sono caratterizzate da
colorito biancastro e formazione di escare.
Ustioni a tutto spessore
(ex 3° grado):
La profondità dell’ustione può raggiungere
i piani sottostanti alla cute fino all’osso.
È sempre presente l’escara che può
avere un aspetto variabile.
La riepitelizzazione può naturalmente
avvenire a iniziare dai bordi della lesione
dopo allontanamento delle escare e la
genesi di tessuto di granulazione.
SUPERFICIE USTIONATA
Il problema principale di un pte
ustionato è di determinare la
percentuale di tessuto ustionato.
Lo schema di Lund-Browder (meglio
conosciuto come “Regola del nove” )
rappresenta un metodo semplice ed
accurato; è un sistema che divide il
corpo in sezioni ognuna delle quali
rappresenta il 9% della superficie
corporea.
SCHEMA DI LUND-BROWDER
il diagramma di Lund Browder
adattato ai bambini valuta il capo
proporzionalmente maggiore e gli
arti proporzionalmente inferiori
rispetto agli adulti
SCHEMA DI
LUND-BROWDER
Valutazione superficie
corporea ustionata
Capo 18%
Torace ant. 18%
Torace post. 18%
Arti sup. 9%
Pube 1%
Arti inf. 13,5%
Il paziente ustionato è da considerarsi un “ paziente
critico”; è di fondamentale importanza quindi un
trattamento precoce ed adeguato delle condizioni
generali e delle superfici ustionate per diminuire la
morbilità e la mortalità. Il primo trattamento di un
bambino ustionato è la valutazione primaria
A: airway, B:breathing, C:circulation. Se non ci sono
grosse compromissioni critiche alla valutazione
primaria, si procede al trattamento delle ustioni con il
raffreddamento delle superfici interessate irrigandole
con acqua o soluzione fisiologica e successivamente
coprirle usando garze all’idrogel.
Successivamente è prioritario limitare la dispersione
di calore derivata dalla distruzione dei tessuti: è
necessario quindi coprire il paziente con appositi
presidi (metallina), oppure con teli sterili ed una
coperta.
Il reintegro volemico è la terapia principale
per affrontare lo stato di shock conseguente
all’edema e all’ipovolemia.
Reperire velocemente una vena.
Liquidi da infondere:4ml/kg/s.c.u.
ad esempio per un bimbo di 10 kg ed un
coinvolgimento del 20% della superficie
corporea il fabbisogno di liquidi (colloidi o
cristalloidi) sarà pari a 4x10x20 = 800 cc
nelle 24 ore.
Quale che sia l’eziologia, la
sopravvivenza dell’ustionato è in
discussione quando l’ustione
supera il 20% della superficie
corporea totale (SCT) nell’adulto ed
è maggiore dell’8% nel bambino
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
PSICOLOGIA IN EMERGENZA
Durante il soccorso di un
bambino politraumatizzato, è
importante prestare le cure
necessarie per garantire
un’assistenza clinica, ma non va
sottovalutato l’aspetto
psicologico del piccolo paziente
e dei suoi familiari.
Aspetti psicologici
Approccio adattato
all’età nel bambino
cosciente
Approccio e
sostegno ai genitori
e fratellini
Formazione e
sostegno al
personale
infermieristico e
medico
Il Bambino
La reazione dei bambini agli
incidenti varia a secondo dell’età;
nei bambini piccoli prevale la
paura e il rifiuto delle terapie;
questi infatti si agitano e possono
non essere in grado di
comunicare, in quelli più grandi si
nota uno stato di depressione,
ansia e solo secondariamente di
paura.
I familiari
Presenza e
coinvolgimento
nelle procedure
Gestione della
sofferenza e
dell’ansia
Gestione del lutto in
caso di decesso
I genitori
Nei genitori si instaura il
cosiddetto “senso di colpa”; si
considerano infatti responsabili di
ciò che è accaduto, della
sofferenza del figlio e delle
eventuali conseguenze fisiche,
psicologiche ed estetiche.
Gli operatori
Per molti operatori il doversi
prendere cura di un bambino in
condizioni critiche è indice di
forte stress anche perché pochi di
questi hanno avuto l’occasione di
acquisire l’esperienza specifica
ideale.
Non c’e niente di più tragico
della morte traumatica di un
bambino; questa ha spesso
effetti devastanti non solo
nella famiglia e negli amici
ma anche sugli operatori che
hanno gestito il soccorso
Defusing
Discussione dell’evento critico e
traumatico che il personale ha
vissuto durante il soccorso.
Deve durare dai 20 ai 45 minuti e
deve essere fatta nelle primissime
ore successive all’evento
Debriefing
Ha caratteristiche simili al
defusing; la discussione va
condotta dopo due o tre
settimane dall’accaduto
L’obbiettivo dei debriefing e
defusing è quello di mitigare la
sintomatologia post stress
(insonnia,irritabilità,aggressività,
apatia, cinismo) ed ottenere la
legittimazione delle reazioni
(anche quelle peggiori) avute
durante il servizio
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE