PALPEBRE
Lamine fibro-muscolari, rivestite esternamente da cute,
ed internamente dalla congiuntiva, superiore ed inferiore.
Funzioni : difesa meccanica del bulbo, distribuzione delle
lacrime sulla superficie corneale, partecipazione alla
limitazione della quantità di luce che penetra nell’occhio,
estetica.
Strato cutaneo
Strato muscolare : m. orbicolare, m. elevatore della
palpebra, m. di Muller
Strato fibroso: tarso
Componente ghiandolare : gh. Sebacee di Meibomio
e Zeiss, gh. sudoripare di Moll
Ciglia
Anatomia della palpebra
sensitiva
innervazione
motoria
n. trigemino
n. facciale
n. oculomotore comune
n. simpatico
Arteriosa: a. palpebrali, mediale e laterale,
superiore ed inferiore( rami dell’a. oftalmica e
dell’a. lacrimale)
vascolarizzazione
Venosa: rete sottocutanea (drenata dalle v.
temporale superficiale, v. faciale, v.oftalmica);
rete profonda (drenata dalle v. oftalmica
superiore ed inferiore)
Linfatica: drenano nei linfonodi
sottomandibolari, parotidei e preauricolari
BLEFAROPATIE
1 CONGENITE
Infiammatorie
2 ACQUISITE
Tumorali
Traumatiche
BLEFAROPATIE CONGENITE
1) Coloboma : mancato sviluppo di una porzione della
palpebra, bordo incluso, con conseguente mancata
copertura del bulbo oculare sottostante. Mono o
bilaterale. Piu’ frequentemente nella meta’ nasale della
palpebra superiore.
2) Ptosi
a) miogena : sempice o associata a blefarofimosi
b) neurogena sincinetica : S.Marcus-Gunn;
innervazione paradossa del terzo nervo cranico
3) Epicanto : piega cutanea verticale, ad arco, con
concavita’ esterna, che dalla palpebra superiore va a
ricoprire il canto interno. Bilaterale. Con l’eta’ tende a
ridursi. Causa di pseudoesotropia..
4) Epiblefaron : piega cutanea che decorre orizzontalmente
lungo il bordo palpebrale, provocando spesso una
retroversione irritante delle ciglia. Piu’ frequentemente
nella parte mediale della palpebra inferiore. Bilaterale
che si autocorregge entro il primo anno di vita.
5) Telecanto : aumento d’ampiezza tra i canti mediali in
presenza di distanza interpupillare normale.
6) Blefarocalasi : raramente congenita, è caratterizzata da
atrofia e rilassamento della cute palpebrale superiore,
che ricade in avanti, sormontando il bordo palpebrale.
7) Anchiloblefaron : condizione rarissima, caratterizzata da
una imperfetta separazione delle palpebre, con una rima
palpebrale interrotta da sepimenti cutanei fra palpebra
superiore ed inferiore.
8) Entropion : rovesciamento verso l’interno del margine
palpebrale
9) Ectropion : rovesciamento verso l’esterno del margine
palpebrale
10) Distichiasi : anomalia isolata o a carattere autosomico
dominante, caratterizzata dalla presenza di una fila
accessoria di ciglia in prossimita’ degli orifizi della
ghiandola di Meibomio. In genere e’ interessata la
palpebra inferiore. Crioterapia
11) Ciglia ectopiche : condizione rara caratterizzata dalla
presenza di ciglia isolate o a ciuffetti in sede anomala.
12) Poliosi
13) Madarosi
14) Tricomegalia
Tutte le blefaropatie congenite, ad eccezione dell’epicanto
e dell’epiblefaron che possono autoridursi con l’età,
possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.
BLEFAROPATIE ACQUISITE INFIAMMATORIE
1) Dermatiti: infiammazioni della cute e del tessuto
sottocutaneo.
- da contatto
- atopica
- batteriche
- virali
2) Blefariti: infiammazioni del margine libero della palpebra,
spesso associati a difetti di refrazione non corretti
- stafilococcica
- seborroica
- meibomite
3) Tarsiti: infiammazioni dei tessuti profondi.
Dermatite da ZHV
ZHV : virus neurotropo che rimane latente nel ganglio del
trigemino e che in condizioni di immunosoppressione, si
slatentizza causando un’ infezione che interessa, più
spesso, i territori cutanei di distribuzione della prima branca
del trigemino (palpebra superiore, fronte, cuoio capelluto).
Unilaterale
Violenta emicrania
Iperemia cutanea in metà fronte
Vescicole disposte a grappolo
Cicatrici indelebili
Complicanze piu’ frequenti : cheratocongiuntivite e iridociclite.
Possono essere interessati il n. ottico e i m. extra-oculari
Terapia : Acicloviran, per via locale e generale, analgesici e
Vit. complesso B.
Orzaiolo esterno
Piccolo ascesso causato dall’infezione stafilococcica acuta di
un follicolo ciliare e della ghiandola di Zeis o di Moll associata.
Orzaiolo interno
Piccolo ascesso causato da un’infezione stafilococcica acuta
di una o più ghiandole di Meibomio.
Calazio
Infiammazione lipogranulomatosa cronica secondaria a
ritenzione di sebo, causata da un’ostruzione del dotto
escretore di una ghiandola di Meibomio. Lesione solida,
rotondeggiante, indolore, a crescita lenta, situata a livello
tarsale. Spesso associato a difetti refrattivi non corretti.
Attenzione a non scambiare un K della ghiandola di Meibomio
o un’epitelioma basocellulare per un calazio recidivato.
Terapia antibiotica o asportazione chirurgica
ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE
Involutivo o senile
Cicatriziale
1) ENTROPION
Congenito
Spastico acuto
Involutivo o senile
Cicatriziale
2) ECTROPION
Congenito
Paralitico
ENTROPION
È un’inversione, ovvero il rovesciamento verso l’interno, del
margine palpebrale. Cio’ causa lo sfregamento delle ciglia
sulla cornea, che determina erosioni dolorose a partenza
dell’epitelio corneale. Talvolta si puo’ giungere alla
formazione di vere e proprie ulcere.
ECTROPION
È un’eversione del margine palpebrale, spesso associata ad
eversione del puntino lacrimale, con conseguente epifora e
congiuntivite cronica. Casi di lunga durata possono causare
ipertrofia e cheratinizzazione congiuntivale, condizioni tutte
che amplificherebbero l’ ectropion stesso. Si distingue un
ectropion di:
1 grado : semplice allontanamento del bordo palpebrale
2 grado : quando è messa a nudo la congiuntiva tarsale
3 grado : quando l’eversione della palpebra è totale
TERAPIA DELL’ENTROPION
1) Infiltrazione sottocutanea della tossina botulinica
2) Blefaroplastica
TERAPIA DELL’ECTROPION
L’obiettivo è quello di prevenire una cheratopatia da lagoftalmo.
La terapia varia a seconda della durata della paralisi :
1) Nei casi temporanei :
a) Instillazione di lacrime artificiali
b) Applicazione di pomate oftalmiche e chiusura delle palpebre
con un cerotto, durante il sonno.
2) Casi permanenti :
a) Tarsorraffia: sutura del margine palpebrale superiore
con quello inferiore a livello del canto esterno.
Soddisfacente, ma poco estetico.
b) Cantoplastica
c) blefaroplastica
ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE
Ptosi palpebrale
È caratterizzata dall’incapacità, parziale o totale, di innalzare la
palpebra superiore, che si presenta abbassata, oltre il livello
normale, che in posizione primaria di sguardo, nel bambino è a
livello limbare, mentre nell’adulto è 2mm al di sotto del limbus.
Può essere:
Unilaterale: si valuta osservando l’occhio controlaterale
Bilaterale: si misura la quantita’ di cornea, in mm, ricoperta dalla
palpebra, e poi si sottrae 2mm
Esistono 3 gradi di ptosi :
Lieve: 2mm
Media: 3mm
Grave: magg. di 4mm
Pseudoptosi: dovuta ad un bulbo piccolo (microftalmo, tisi bulbare)
o ad una retrazione palpebrale controlaterale.
Classificazione della ptosi
1) NEUROGENA: in cui si ha un difetto, congenito o acquisito,
dell’ innervazione dell’ elevatore della palpebra
a) Paralisi del terzo n. cranico
b) S. di Horner
c) Sincinetica
S. Di Marcus Gunn
Innervazione paradossa del terzo n. cranico
2) APONEUROTICA: in cui si ha un difetto dell’aponeurosi
dell’elevatore, che può consistere in una deiescenza, in una
disinserzione localizzata, oppure in uno stiramento generalizzato.
a) Involutiva o senile
b) Postoperatoria
c) Blefarocalasi
3) MECCANICA
a) Peso eccessivo: per edema, tumore o dermatocalasi.
b) Cicatrizzazione congiuntivale
4) MIOGENA : causata da un deficit del muscolo elevatore
della palpebra, o ad un difetto a livello della giunzione
neuromuscolare
a) Congenita: in cui si ha una distrofia dell’ elevatore.
Può essere semplice, o blefarofimosi
b) Acquisita: le più importanti cause includono, la miastenia
gravis, la distrofia miotonica, la miopatia oculare, e la
distrofia muscolare oculo-faringea.
Terapia
È importante valutare la funzione del m. elevatore (buona 9-15mm),
che comporta la collaborazione del pz.
- dopo i 3-4 aa (nelle p. congenite)
- immediatamente (se c’è rischio di ambliopia)
- valutare la motilità oculare: se vi è strabismo, si corregge
prima quest’ultimo
Funzione elevatore
Mag. 10mm
Mag.4mm
Ptosi inf. 2mm
Ptosi mag.2mm
CHIRURGIA
APONEUROTICA
RESEZIONE
DELL’ELEVATORE
Inf.4mm
SOSPENSIONE
AL FRONTALE
BLEFAROPATIE TUMORALI
Papilloma squamoso
Cheratosi senile( attinica )
Corno cutaneo
Tumori benigni
Xantelasma
Verruca volgare
Emangioma
Epitelioma basocellulare
Epitelioma
spinocellulare
Tumori maligni
Carcinoma delle
ghiandole di Meibomio
Noduloulcerativa
o sclerosante
Noduloulcerativa
o papillomatosa
TERAPIA DEI TUMORI PALPEBRALI
MALIGNI
Tecnica micrografica lamellare di Mohs
Escissione chirurgica
Radioterapia
Crioterapia
ORBITA
È un organo protettivo, deputato a contenere il bulbo oculare.
È una struttura ossea a forma piramidale cava quadrangolare,
disposta orizzontalmente con l’apice posteriormente e
medialmente, e la base anteriormente e lateralmente.
Possiamo distinguere :
Tetto : costituito da dietro in avanti, della piccola ala dello sfenoide e
dal frontale, tramite il quale confina con la fossa cranica
anteriore, e il seno frontale.
Pavimento : costituito, da dietro in avanti, dall’osso palatino, dal
mascellare e dallo zigomatico. Confina con il seno
mascellare.
Parete laterale: è costituita dalla grande ala dello sfenoide, e dallo
zigomatico. Confina con la fossa temporale.
Parete mediale: è costituito dall’osso sfenoidale, dall’etmoide dal
lacrimale e dal mascellare. Confina con i seni
etmoidali, tramite la lamina papiracea.
ESOFTALMO
È uno spostamento del bulbo, in posizione primaria, oltre
il margine orbitario. Bisogna considerare:
- Mono o bilaterale
- Assiale: lesione, occupante spazio, entro il cono muscolare
- Eccentrico: lesione situata fuori dal cono muscolare che
provoca un allontanamento del bulbo dalla sede della lesione.
- Se è accompagnato da pulsazione: anastomosi artero-venosa
- Se è accompagnato da un soffio orbitario: fistola carotidicavernosa.
- Se cambia di dimensione con la manovra di Valsalva: varici
- Modalità di insorgenza
- Motilità oculare
- Se vi è riduzione del visus
DIAGNOSTICA
- La compressione orbitaria
- Palpazione del margine orbitario
- Esoftalmometria: è la misura della distanza tra l’apice corneale e il
margine orbitario laterale (normal. inferiore a 20mm). È importante
anche la differenza tra i 2 occhi, che deve essere inferiore a 2mm.
Lo strumento più usato è l’oftalmometro di Hertel.
- Ultrasuonografia : A-scan e B-scan
- Radiografia: densità ossea, ingrandimento orbita, calcificazioni
- Tac
- RMN
- Biopsia
OFTALMOPATIA TIROIDEA
È la manifestazione oculare del Morbo di Graves, patologia tiroidea
ad etiopatogenesi autoimmune, che interessa prevalentemente le
donne tra i 20 e i 45 anni, ed è la causa più frequente di ipertiroidismo.
L’ oftalmopatia può precedere, accompagnare, o seguire i segni e i
sintomi dell’ ipertiroidismo (tachicardia, perdita di peso, sudorazione,
etc. )
Il controllo terapeutico dell’ipertiroidismo non migliora l’ oftalmopatia
tiroidea.
Quando i segni oculari si presentano in un paziente che non è
clinicamente ipertiroideo e non presenta anamnesi positiva per
patologia tiroidea, la condizione viene definita come malattia oftalmica
o eutiroidea di Graves.
Segni clinici di oftalmopatia tiroidea
1) Retrazione palpebrale: interessa sia la palpebra superiore
che quella inferiore. E’ dovuta a :
- Iperfunzione del muscolo di Muller per iperstimolazione del simpatico
- Iperfunzione dei mm. retto superiore ed elevatore della palpebra
- Contrazione dell’elevatore palpebrale per infiltrazione
-Fibrosi del m. retto inferiore, nel caso della retrazione della palpebra
inferiore.
Tra i segni di retrazione palpebrale, ricordiamo:
S. di von Graefe: assenza o ritardo della discesa della palpebra
superiore nello sguardo in basso.
S. di Kocher: sguardo fisso, ipervigile, quasi spaventato.
2) Oftalmopatia infiltrativa: a carico dei mm. extraoculari, del
grasso e del tessuto connettivo orbitario. E’ probabile che alla
base vi sia un fattore umorale.
a) Interessamento dei tessuti molli: edema palpebrale, iperemia e
chemosi congiuntivale, cheratocongiuntivite limbica superiore.
b) Proptosi
c) Neuropatia ottica
d) Miopatia, Diplopia
Terapia
Locale:
Lacrime artificiali: per l’irritazione cronica
Guanetidina: per ridurre la retrazione palpebrale
Sistemica:
Diuretici: per ridurre l’edema palpebrale
Steroidi: per la neuropatia ottica, e nell’ inizialissima proptosi
Farmaci citotossici
Radioterapia
Chirurgia:
a) Decompressione orbitaria a 1, 2, o 3 pareti
b) Recessione muscolare
c) Blefaroplastica
Cellulite orbitaria
- bambini e giovani adulti
- infezioni propagatesi dal rinofaringe o dai seni frantali, mascellari o
etmoidali
- Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae ( bambini sotto i 5aa. )
- esordio brusco: edema palpebrale, chemosi, dolore, limitazione
della motilità oculare, proptosi orientata in basso e lateralmente.
- complicanze sistemiche: meningite, ascesso celebrale, trombosi
del seno cavernoso.
- complicanze oculari: cecità per occlusione dell’arteria centrale
della retina, flogosi del n. ottico.
Trattamento: ospedalizzazione immediata, antibiotici per via
parenterale. Drenaggio dell’orbita e dei seni infetti (ascesso orbitario
e/o refrattarieta’ alla t. antibiotica)
TUMORI ORBITARI
benigni
Cisti dermoide
Emangioma capillare
Glioma del n. ottico
BAMBINI
maligni
Rabdomiosarcoma
Istiocitosi
benigni
Emangioma cavernoso
T. gh. lacrimale a cellule miste
maligni
Meningioma della guaina n. ottico
Linfoma
Carcinoma gh. lacrimale
Metastasi
Invasione di t. da strutture adiacenti
ADULTI
FRATTURA
BLOW-OUT o frattura da scoppio: frattura del pavimento,
causata da un aumento pressorio provocato da un trauma
contusivo da parte di un oggetto di diametro magg. di 5mm.
Dispersione di frammenti ossei nell’orbita
Frattura senza frammentazione ossea, con o senza
incarceramento muscolare
L’ immediatezza del trattamento chirurgico riguarda i casi in
cui si ha erniazione di materiale orbitario (muscoli, grasso)
nella frattura. Un trattamento tardivo, quando gia’ sono
cominciate le retrazioni fibrose, comporterebbe un alto
rischio di diplopia permanente. La valutazione del paziente
necessita di una corretta visita ortottica.