CORSO DI FORMAZIONE
PER IL PERSONALE SANITARIO
ADDETTO AL PROGRAMMA
DI SCREENING DEI TUMORI DEL
COLLO DELL’UTERO
Reggio Emilia, 16 – 17 ottobre 2006
Palazzo Rocca Saporiti
Risultati dell’andamento del programma
di screening in Emilia-Romagna a 10
anni dall’attivazione
Carlo Naldoni
Centro di riferimento e coordinamento screening
Assessorato Politiche per la Salute
Regione Emilia-Romagna
www.regione.emilia-romagna.it/sanita/screening
Aziende USL in Emilia-Romagna
Programmi di Screening di
popolazione attivati
nella Regione Emilia-Romagna:
Screening tumori mammella:
nelle donne fra i 50 ed i 69 anni
(550.000 circa),
con mammografia biennale
(periodo di attivazione: 1996 – 1998)
Screening tumori collo dell’utero:
nelle donne fra i 25 ed i 64 anni
(1.130.000 circa)
con Pap-test triennale
(periodo di attivazione: 1996 – 1997)
Programmi di screening
di popolazione recentemente
attivati
nella Regione Emilia-Romagna
Screening tumori colon-retto:
donne e uomini fra i 50 ed i 69 anni
(1.034.000 circa)
con ricerca sangue occulto
nelle feci (metodo immunologico)
(21/3/2005)
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-Romagna
Avanzamento del programma e adesione al 31/12/ 2004. Popolazione 25-64
anni residente: 1.166.160
Popolazione
già
Round
interessata
Donne
invitate
Donne
aderenti
Risposta
all'invito
%
N.
N.
%
I
100
957.084
706.237
49,2
II
100
1.056.861
715.290
50,2
III
69,8
753.121
486.171
54,3
III-IV round al 31-12-2005
58,0%
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-Romagna
Avanzamento del programma e adesione al 30/06/ 2006.
Popolazione bersaglio 25-64 anni: 1.188.622
Popolazione bersaglio
Donne
interessata dal
aderenti
programma
Risposta
all'invito
Popolazione
bersaglio in
screening
N.
%
N.
%
%
1.094.441
92,1
641.197
59,0
53,9
ONS* 2003
ONS* 2004
78,8
81,7
* Osservatorio Nazionale Screening
38,8
37,7
Rilevazione puntuale al
31/12/2005
Allineamento al
programma (%)
Adesione all'invito
corretta (%)
Copertura del test
(%)
PIACENZA
90,8
47,2
53,5
PARMA
76,1
60,1
47,9
REGGIO EMILIA
95,0
63,7
72,6
MODENA
100,0
62,0
67,7
BOLOGNA SUD
98,8
51,2
55,0
BOLOGNA CITTA’
95,9
52,2
56,8
BO NORD
99,9
57,4
62,8
IMOLA
95,8
68,0
68,8
FERRARA
94,9
59,6
60,5
RAVENNA
89,6
65,4
64,9
FORLI’
84,1
50,2
52,1
CESENA
95,0
53,4
64,9
RIMINI
99,7
53,5
59,4
RER
93,6
58,0
61,1
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Popolazione obiettivo (1.188.622 donne di età 25-64anni)
Rilevazione puntuale al 30 giugno 2006
*Aderente: popolazione che ha eseguito il Pap-test nel
programma di screening negli ultimi tre anni
^Da interessare: popolazione ancora da invitare o re-invitare
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Anno 2004
Donne 25-64 anni
inserite nel
programma di
screening
Donne
invitate/donne
inserite in
screening
Adesione
all'invito
(risposta)
%
%
%
Emilia-Romagna
100,0
100,0
58,9
Osservatorio
Nazionale Screening
63,6
81,7
37,7
• in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio
I round
II round
III round
Tasso di partecipazione
49,2
50,3
52,3
Tasso di adesione
62,1
63,0
60,6
TASSO DI PARTECIPAZIONE (%)
TASSO DI ADESIONE (%) COPERTURA STIMATA*
I round
I round
49,2
49,2
I round
62,1
II round
II round
50,3
50,3
II round
63,0
III round
III round
52,3
52,3
STANDARD
(RER):
accettabile
>=50%
desiderabile
>=60%
STANDARD
(RER):
accettabile
>=50%
desiderabile
>=60%
III round
60,6
STANDARD (GISCi): accettabile >=65% desiderabile >=80%
Tasso di partecipazione= Totale donne rispondenti/ totale donne invitate
Tasso di adesione o copertura= da schede di avanzamento semestrali
Adesione ai programmi di
screening
N° donne
700.000
Totale ad invito
600.000
Tot spontanee
500.000
Tot invito + spont
400.000
300.000
200.000
100.000
0
1°
2°
Round
3°
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-Romagna
Adesione all’invito (%)
per classi di età
70
60
50
40
I round _______
II round _______
III round _______
30
20
10
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Risultati dall’indagine multiscopo salute
Emilia-Romagna
Donne che hanno eseguito almeno un pap test
nella vita (%): 1994 vs 1999-2000
74,3
25-64 anni
85,3
1994
1999
44,1
65 e più
54,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Risultati dall’indagine multiscopo salute
Emilia-Romagna
Donne che hanno eseguito almeno un pap-test nella vita
1999-2000 (%): aree subregionali e fasce d'età
57,6
Province RE, MO
50,0
Province PC, PR
85,3
81,0
56,7
Province FE, RA, FO, RN
Comune Bologna
51,1
Provincia di Bologna
51,7
0
20
25-64 anni
40
60
65 anni e più
86,6
86,6
87,1
80
100
Risultati dall’indagine multiscopo salute
Emilia-Romagna
Donne di 25-64 anni che hanno eseguito almeno
un pap-test per titolo di studio %: 1994 vs 1999
73,1
Lic.elem./No tit.
81,7
71,8
Media inf.
75,3
Media sup.
77,7
Laurea
40
50
60
70
1999
80
1994
+8,6
86,5
+14,7
85,8
+10,5
88,1
90
+10,4
100
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
Paptest riferito negli ultimi 3 anni
ER: 82% (IC 79%-85%)
100
%
80
60
40
20
Campania
Sicilia
Sardegna
Puglia
Molise
Basilicata
Abruzzo
Marche
Trento
ER
Bolzano
FVG
0
Programmi di screening organizzati  maggior numero
di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo
raccomandato
Screening per tumore cervice
nelle Ausl dell’Emilia-Romagna
Paptest riferito negli ultimi 3 anni
% 100
80
89
60
89
86
84
83
82
80
75
40
20
0
Cesena Modena Piacenza Ferrara Bologna
ER
ReggioE Ravenna
ER: 82% (IC 79%-85%)
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito
% 100
80
60
40
20
Puglia
Sardegna
Sicilia
Campania
Molise
Bolzano
Abruzzo
Marche
Trento
FVG
ER
Basilicata
0
ER: 90% (IC 87%-92%)
Screening per tumore cervice
nelle Ausl dell’Emilia-Romagna
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito
ER: 90% (IC 87%-92%)
%
100
80
95
95
94
94
92
91
90
89
60
40
20
0
Cesena Ravenna Modena ReggioE Piacenza Ferrara
ER
Bologna
Dove è stato eseguito l’ultimo
paptest? Struttura pubblica
ER: 70% (IC 66%-73%)
%
100
80
92
60
70
69
40
68
66
65
64
60
20
0
ReggioE
ER
Ravenna Modena
Cesena Piacenza Ferrara
Bologna
Tasso di invio in colposcopia x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali
31,8
32
31,5
31
30
29
28,5
28
27
26
1° round
2° round
3° round
Distribuzione delle donne con Pap-test positivo per
diagnosi citologica (%)
100%
13,0
80%
38,0
9,2
8,0
32,3
32,3
HG SIL +
60%
LG SIL
40%
20%
49,0
58,5
59,8
2° round
3° round
0%
1° round
ASCUS / AGUS
Tassi delle lesioni citologiche x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali
30
25
1° round
18,6 18,8
20
15
2° round
3° round
14,0
10,8
10,2 10,2
10
5
3,5 2,8
2,4
0,2 0,1 0,1
0
ASCUS / AGUS
LG SIL
HG SIL
CTM
Pap test positivi (‰)
1° round
2° round
3° round
PIACENZA
11,9
22,1
PARMA
11,9
15,8
11,3
REGGIO EMILIA
28,0
23,1
25,1
MODENA
20,9
23,6
22,5
BOLOGNA SUD
37,7
45,3
36,3
BOLOGNA CITTA'
32,6
26,6
28,0
BOLOGNA NORD
36,4
46,0
28,8
IMOLA
31,6
57,6
48,4
FERRARA
32,9
42,4
54,4
RAVENNA
23,5
25,9
27,7
FORLI'
60,2
36,5
24,9
CESENA
34,8
40,4
29,4
RIMINI
41,9
53,1
65,5
REGIONE
28,5
31,8
31,5
STANDARD (GISCi) invio in colposcopia (pap test positivi) accettabile ≤40 ‰, desiderabile ≤30 ‰
Dati Survey Gisci 2001
Adesione all'invito (%) e tasso di
richiamo (‰) per età
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ades. all'invito%
Richiami x 1.000
,
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Lesioni citologiche per età
Tassi lesioni citologiche per età (x 1000)
24
22
20
18
ASCUS
16
AGUS
14
LG SIL
12
HG SIL
10
CTM
8
6
4
2
0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Percentuale di pap test ripetuti
100
80
68,3
70,2
73,1
1°
2°
3°
%
60
40
20
0
Round
donne che hanno ripetuto il pap test / donne con pap test inadeguato
Tempi di risposta: confronto
tra round
% cumulative dei tempi di risposta citologica al test
negativo
% cumulative
100
80
1° round
60
2° round
40
3° round
20
0
0-21 gg
entro 28 gg
entro 35 gg
STANDARD (RER) Intervallo test/referto negativo entro 21gg ≥70% accettabile;
entro28gg≥85% desiderabile;
Adesione alla colposcopia
100
90
Tutte le citologie
80
HG SIL e CTM
70
%
60
50
40
30
20
10
0
1°
2°
3°
Round
STANDARD (GISCi) adesione alla colpo accettabile ≥80%, desiderabile ≥90%;
per hg/ctm accettabile ≥90%, desiderabile ≥95%
% cumulative dei tempi per l’iter
diagnostico
% cumulative dei tempi complessivi per
l'iter diagnostico (citologia HGSIL/Cell.
tumorali)
% cumulative dei tempi
complessivi per l'iter diagnostico
100
100
80
80
60
40
20
0
60
40
20
0
fino a 30 gg
1° round
entro 60 gg
2° round
entro 90 gg
3° round
fino a 30 gg
1° round
STANDARD (RER) Intervallo iter diagnostico entro 60gg ≥90%;
entro 60 gg
2° round
entro 90 gg
3° round
Adesione al trattamento
Adesioni al trattamento (%)
CIN1 HPV
CIN2 CIN3
SqCa AdCa
-
-
-
REGGIO EMILIA
100
100
100
MODENA
99
100
100
BOLOGNA SUD
95
97
100
BOLOGNA CITTA'
100
100
100
BOLOGNA NORD
100
100
100
IMOLA
100
100
100
FERRARA
100
100
100
RAVENNA
92
96
100
FORLI'
100
100
100
CESENA
100
99
100
RIMINI
100
100
100
TOT REGIONE
97
99
100
PIACENZA
PARMA
STANDARD (RER) partecipazione al trattamento accettabile ≥95%;
Adeguatezza del trattamento
100
90
80
73,7
65,8
%
70
59,3
1°
60
50
40
30
2°
29,5 28,1
3°
22,4
20
10
11,1
6,0 4,0
0
Distruttivo
1° round
Escissionale
2° round
Isterectomia
3° round
% isterectomie in HPV/CIN1
0,28
0,30
0,34
% isterectomie in CIN2/CIN3
10,1
4,5
1,7
STANDARD (GISCi) isterectomie in CIN1 0%
STANDARD (RER) isterectomie in CIN2/CIN3 accettabile ≤5%, desiderabile ≤2%
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-Romagna
Adeguatezza del trattamento chirurgico
GISCi 2002/03: 3,5
Lesioni istologiche per età
Tassi per 1.000
15
14
13
12
11
10
9
8
HPV/CIN 1
7
CIN 2/3 e AdCa situ
6
SqCa+AdCa
5
4
3
2
1
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Classi di età
50-54
55-59
60-64
CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA
TBS 2001
ASC – US
ASC – H
Criticità: riproducibilità e concordanza
diagnostica
Caratteristiche delle due serie
Distribuzione per età (%)
TBS 1991
(n = 180,988)
TBS 2001
(n = 79,495)
__________________________________________________________________
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
14.0
14.2
14.8
13.2
11.4
11.8
10.1
10.4
11.6
13.7
15.1
14.5
12.4
11.4
11.4
9.9
__________________________________________________________________
P<0.0001
Conclusioni
1) TBS 2001 non modifica significativamente
- il tasso dei Pap test inadeguati (O:A = 1.01)
- il tasso di richiamo (O:A = 0.96)
- il tasso di adesione al follow-up (O:A = 0.99)
2) riduce del 10% il tasso di ASC (O:A = 0.91)
3) ASC-H ha un valore predittivo di CIN2-3/carcinoma
- più alto di quello di ASC-US (VPP: 17.0 vs. 3.5%;
O:A = 4,87)
4) TBS 2001 è compatibile con lo screening cervicale di
popolazione
968
32
con pap-test normale
verranno invitate
nuovamente allo screening
dopo circa 3 anni
vengono richiamate
per approfondimenti
diagnostici
Ogni
1.000 donne
che eseguono il PAP -TEST di screening
a 0,2 viene diagnosticata
una NEOPLASIA MALIGNA
il 45% dei Carcinomi
squamosi sono
microinvasivi
a 3,5 viene diagnosticata
a 5,7 viene diagnosticata
una lesione pre-cancerosa
una lesione di basso grado
che spesso regredisce
spontaneamente
il 98% dei trattamenti
è conservativo
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Lesioni identificate dall’attivazione dello
screening al 31/12/2004
Lesioni precancerose
Carcinomi
circa 40% sono microinvasivi
6.096
453
2.434 tumori prevenuti
(grazie a identificazione di lesioni pre-cancerose)
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
INDICATORI DI QUALITA’
e standard di riferimento
Pap-test inadeguati %
Tasso di invio in colposcopia %
Ascus tra gli invii in
colposcopia %
Partecipazione al II livello %
Partecipazione al II livello
(HSIL+) %
partecipazione al trattamento %
Valore predittivo positivo
(VPP). per CIN2+ %
Detection rate (DR) CIN2+
grezzo (‰)
DR CIN2+ corretto per adesione
alla colposcopia (‰)
Isterectomie CIN 2-3 %
Isterectomie CIN 1 %
Intervallo iter diagnostico
(entro 60 gg)
Intervallo test/referto negativo
Valori
accettabili
Valori
desiderabili
≤5
≤4
≤3
≤3
≤50
RER
RER
RER
1° round 2° round 3° round
1,8
2,8
1,8
3,2
1,7
3,2
49,0
54,7
53,5
≥ 80
≥ 90
87
90
90
≥ 90
≥ 95
91
93
93
98
99
99
≥ 95
≥ 10
≥15
17,1
13,6
13,2
/
/
4,5
3,9
3,7
/
/
5,1
4,2
4,0
≤5
≤2
0
10,1
0,34
4,5
0,30
1,7
0,28
entro 60gg ≥ 90%
83%
80%
77%
21gg ≥ 70% 28 gg ≥ 85%
dati aggiornati al 31/12/2004
74% entro 81% entro 85% entro
28gg
28gg
28gg
Trend dei tassi specifici per stato di screening
CASI IN SITU + MICRO DI ETA’ 25-64 ANNI
Trend dei tassi specifici per stato di
screening
CASI INVASIVI (pT1+) DI ETA’ 25-64 ANNI
Numero assoluto dei casi di tumori in situ e invasivi
per anno di registrazione
800
700
in situ
invasivi
Numero di casi
600
500
400
300
200
100
0
1997
1998
1999
2000
2001
anno della diagnosi
2002
2003
Percentuale di lesioni precoci (in situ e micro) trattate
radicalmente
per anno di diagnosi e stato di screening
Anno
% intervento radicale (isterectomia)
Screen detected
Non screen
detected
Dubbio
1997
21,0
26,2
37,8
1998
25,0
22,8
26,0
1999
15,6
17,3
11,4
2000
15,9
17,7
5,3
2001
9,0
12,1
20,0
2002
7,4
8,7
15,8
2003
6,2
8,3
-
totale
13,6
17,0
20,8
Protocollo diagnostico per pap-test
positivo (Linee Guida nazionali 2006 in
pubblicazione)
• Classificazione citologica TBS 2001
• ASC-H e H-Sil: direttamente colposcopia
• L-Sil: colposcopia (di regola) o triage HPV (se zona
ad alta frequenza virus ad alto rischio)
• ASC-US: - triage HPV e colposcopia solo per
virus ad alto rischio
- citologia a 6 mesi
- colposcopia