00867 - PSICHIATRIA Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti [email protected] Prevalenza • Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita • Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita • Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) • Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni • Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita • Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita • Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti • Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool • Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) • Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti Il Colloquio Colloquio con il pz Psichiatrico • Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile • Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. • Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione • Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo Esame di realtà (insight) •… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … •… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … •… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più … • Valutazione psichiatrica – Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione – Valutare i rischi immediati – Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi – Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 Esempi di domande • • • • • • Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 Domande aperte • Vantaggi: – dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista – risposte spontanee, più emotive • Svantaggi: – risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete – argomenti selezionati dal pz Esempio di un colloquio a domande aperte • • • • • • • • • • • " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? " " io credo... non so... " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... “ " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " • " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte " Esempio di un colloquio a domande aperte • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." • " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così." Domande chiuse • Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? • Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? • In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno? Domande chiuse • Vantaggi: – focus ristretto, scelto dal medico, precisione – risposte veloci, chiare • Svantaggi: – Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche – il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste Esempio di un colloquio “troppo” chiuso •T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? •T: “Bene. Quanti anni ha?” •T: “Ha dei parenti?” •T: “Fratelli e sorelle “ •T: “Quanti?” •T: “Lei è il più giovane?” •T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” •T: “I suoi genitori sono viventi?” •P: “Si.” •P: “47” •P: “Che cosa intende?” •P:“Si “ •P:“Tre “ •P:“No.” •P:“No” •P: “No, mia madre è morta un me..” •T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? •P: “Non mi pa…” Esempio di un colloquio a domande chiuse •T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.” •T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” •T: “Ha mai delirato?” •T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?” • T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” • T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?” • T: “Ha avuto delle amnesie?” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “Complu…No” •P: “No” P: ”Non mi ricordo…” COSA FARE – Permettere al paziente di narrare la propria storia – Prendere il paziente “sul serio” – Lasciare tempo alle emozioni del paziente – Indagare i pensieri su suicidio, violenza – Dare rassicurazione laddove possibile – Iniziare una relazione costruttiva e “vera” – Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 RICORDARSI DI: – Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! – Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: – SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?) – SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz • Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • E’ possibile che le cose vadano diversamente? ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE – CONTINUARE (“mi dica di più”) – ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento – TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”) • Valutare i rischi! Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente • • • • • • • • Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti Recente ospedalizzazione in Psichiatria Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. Descrizione generale A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento B. Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc… Disturbi del Comportamento Psicomotorio • • • • • • • • • • • • • IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2. Umore ed affettività A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3. Linguaggio – quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo – velocità accelerazione – tono di voce volume eccessivamente alto o basso – qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4. Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali – quantità Iperestesie / ipoestesie – qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali. • modalità sensoriale – – – – – uditive visive olfattive gustative somatiche • Relazione con lo stato affettivo – congrue all’umore – incongrue all’umore Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: – Relazionarsi con la realtà – Derivare concetti dal contatto con la realtà – Produrre giudizi sulla realtà A. Forma del pensiero B. Contenuto del pensiero Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero A. Forma del pensiero - quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…). Disturbi formali del pensiero • Accelerazione Fuga delle idee • Rallentamento Blocco • Impoverimento quantità e velocità • Circostanzialità • Tangenzialità • Deragliamento coerenza dei nessi associativi • Disorganizzazione • Illogicità • Perseverazione • Assonanze • Neologismi • Ecolalia anomalie nel linguaggio ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti. IMPOVERIMENTO CIRCOSTANZIALITA’ TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati. DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta. ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro. PERSEVERAZIONE Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie idee suicide ed omicide Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto • • • • • Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti Classificazioni del delirio: • Stato di coscienza: confuso o lucido • Struttura: elementare o sistematizzato • Insorgenza: primario - percezione delirante - rappresentazione delirante - intuizione delirante secondario • Umore: congruo o incongruo • Contenuti di pensiero: - DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA - DI NEGAZIONE O NICHILISTICO - DI GRANDEZZA - DI GELOSIA - MISTICO - IPOCONDRIACO - DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO - CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI DELIRIO DI PERSECUZIONE Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. • delirio di veneficio • fissità tematica • alta strutturazione • autocentrismo - schizofrenia - disturbo delirante DELIRIO DI RIFERIMENTO Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. • delirio di persecuzione • autocentrismo - schizofrenia DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. • inserimento del pensiero • furto del pensiero • trasmissione del pensiero •controllo del pensiero - schizofrenia DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici DELIRIO DI GRANDEZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. • delirio ambizioso • delirio erotomanico • delirio megalomanico • delirio genealogico • delirio inventorio • delirio di enormità DELIRIO DI GELOSIA Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DELIRIO MISTICO convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio DELIRIO IPOCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA DELIRIO METEMPSICOSICO CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. •IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. •IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobia Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Coscienza • Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento • Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza • Analisi di: – ampiezza del campo di coscienza – lucidità dello stato di coscienza – orientamento nel tempo Coscienza • Alterazioni quantitative – Ampliamento dello stato di coscienza – Alterazione ipnoide – Alterazione crepuscolare • Alterazioni qualitative – Alterazione oniroide – Alterazione onirica Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da – – – – – – – – ridotte capacità attentive pensiero disorganizzato tendenza all’addormentamento disturbi percettivi disturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche Stati confusionali secondari – – – – – psicosi acuta - disturbo oniroide schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi • fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare • disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità – autopsichica – somatopsichica – allopsichica o derealizzazione • • • • • • disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione Attenzione • Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta a determinati stimoli mentre altri sono inibiti o ignorati • Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa • Disturbi quantitativi - aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia • Disturbi qualitativi - distrazione - astrazione • Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario - secondario Memoria • Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente • Componenti • Tipi Disturbi della memoria • Alterazioni quantitative – Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda) • Alterazioni qualitative – Paramnesie – Pseudoamnesie Orientamento Disturbi dell’orientamento • nel tempo • nello spazio • persona Intelligenza “capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove” Disturbi dell’intelligenza • Ritardo mentale • Demenza • Intelligenza e disturbi psichiatrici Altre capacità cognitive • Capacità visuospaziali • Pensiero astratto Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Insight Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentale Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Depressione e mania mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti Disturbi dell’umore Depressione unipolare Disturbi bipolari • Comune 10% pop, • F:M=2:1 • Rari, <1% pop generale • F/M=1 • Solo episodi depressivi • Patologia ricorrente • Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive • Talvolta solo fasi ipomaniacali • Prognosi buona, specie forme non cronicizzate • Trattamento con farmaci antidepressivi • Prognosi non eccellente • Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare Depressione E. Munch, “Malinconia” (1892) EZIOLOGIA Eziologia della depressione Fattori genetici Fattori evolutivi Tratti di carattere e stili di vita Malattie fisiche Life Events Episodio depressivo EZIOLOGIA EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) 2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) 3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali EZIOLOGIA Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente. EZIOLOGIA 1. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione – se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra – i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi – i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa – il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante EZIOLOGIA 2. Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione EZIOLOGIA 3. Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione – – – – perdita di persone amate e significative assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) – conflitti cronici – difficoltà economiche, superlavoro – mancanza di supporto CLINICA Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’ una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia. CLINICA Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità. Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro. CLINICA Continuum depressivo 30 25 % 20 15 Non casi sottosoglia depressione 10 5 0 1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più CLINICA EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.) CLINICA 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato). CLINICA 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio CLINICA B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. CLINICA D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico) CLINICA DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica - Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena CLINICA E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico) Lutto = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto 1) 2) 3) 4) 5) 6) Negazione (evitamento psicologico) Reazione d’allarme Ricerca dell’oggetto perduto Rabbia (eventualmente colpa) Sensazione di vuoto Modificazione della propria identità CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia 1. Descrizione generale RALLENTAMENTO o AGITAZIONE 2. Umore ed affettività PERVASIVO ↓ TONO UMORE 3. Linguaggio ANEDONIA 4. Sensopercezione DISTURBI FORMA PENSIERO 5. Pensiero IDEE DI COLPA E DI MORTE 6. Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE 7. Insight ↓ ATTENZIONE ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO CLINICA Episodio depressivo Esordio • Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia • Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Fase di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti) Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino. CLINICA Risoluzione • Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare • Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento • Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico • Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore • Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore • Disturbo distimico: Stessi criteri della depressione, ma sono sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni • Episodio non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato • Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale (esclusi episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da trattamenti, dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale) EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1) • A livello mondiale: 121 milioni di persone • Prevalenza 2004: Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze WHO - The global burden of disease: 2004 update • Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) • Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardi dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996) EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (2) - Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1 - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. - Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. EPIDEMIOLOGIA Disturbo Distimico - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%. - Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1. - Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico b) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza. Forme di depressione • Depressione agitata • Depressione apatica • Depressione ipocondriaca, anziani • Depressione melanconica • Depressione atipica • Depressione psicotica Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: • Anedonia • Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) • Una qualità particolare di umore depresso, esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata • Depressione regolarmente peggiore al mattino • Risvegli precoci (>2 ore prima) • Ritardo o agitazione psicomotorio • Marcata perdita di appetito • Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese • Sentimenti di colpa eccessivi Depressione atipica • Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) • Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1. significativo incremento ponderale o aumento dell’appetito 2. ipersonnia 3. “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4. un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa. Depressione psicotica Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio attuale) •Congrue all’umore: il contenuto è completamente coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata – deliri di colpa (es.: essere responsabile della malattia di una persona amata) – delirio di meritare punizione (es.: essere puniti per inadeguatezza personale), – deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale), – deliri somatici (per es.: avere il cancro o che il proprio corpo si stia “decomponendo”) – deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta). – voci che rimproverano la persona per difetti o peccati •Incongrue all’umore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata. – deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere perseguitato), – deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri) – deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i pensieri dell’individuo) – deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate dall’esterno) QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con manifestazioni ansiose: . Sindrome ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di panico DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tristezza Disturbi dell’Umore Problemi di vita Lutto Disturbi d’adattamento Disturbi d’Ansia Soggetto con sintomi di depressione Dist. Somatoformi Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Dist. Personalità Dist. Psicotici Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze Valutazione di una sindrome depressiva • Gravità sintomatologica • Disabilità • Comorbidità • Età particolari • Coping • Fattori stressanti • Supporto • Cronicità • Personalità N° • Gravità sintomatologica ITEM PUNTEGGIO 1 Umore depresso 0-4 2 Sentimenti di colpa 0-4 3 Suicidio 0-4 4 Insonnia iniziale 0-2 5 Insonnia centrale 0-2 es. 6 Insonnia ritardata 0-2 Scala di Hamilton (HAM-D) 7 Lavoro e interessi 0-4 8 Rallentamento 0-4 9 Agitazione 0-4 10 Ansia psichica 0-4 11 Ansia somatica 0-4 12 Sintomi somatici gastrointestinali 0-2 13 Sintomi somatici generali 0-2 14 Sintomi genitali 0-2 15 Ipocondria 0-4 16 Perdita di peso 0-3 A secondo il paziente 0-3 B valutazione obiettiva 0-3 17 Insight 0-2 18 Variazioni diurne A mattina o sera 0-2 B entità delle variazioni 0-2 19 Depersonalizzazione e derealizzazione 0-4 20 Sintomi paranoidei 0-3 21 Sintomi ossessivi e compulsivi 0-2 • Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in: Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute • Comorbidità RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Mania 16.9 Distimia 12.8 Panico 12.7 OCD 6.4 Fobia 3.5 Droghe 3.5 Alcool 1.9 • Età particolari Depressione nell’adolescente • Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi • Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari • Frequente comorbidità – disturbi d’ansia 46% – distimia 36% – ADHD 35% – disturbi della condotta 31% Depressione nell’anziano • La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. • Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante • Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso – Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) – Meccanismi psicologici (demoralizzazione) – Disabilità e limitazioni • La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane • Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento Depressione e demenza • in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC • alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza • La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo • In caso di doppia diagnosi – la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance – un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza • • • • • • impoverimento dell’affettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA Demenza insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce la disabilità comportamento congruo all’entità del deficit spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria enfasi della disabilità comportamento spesso incongruo all’entità del deficit risposte globali (per es. “non so”) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica B. Informazione e Counselling C. Trattamento con farmaci antidepressivi D. Psicoterapia E. Supporto alla famiglia TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1) La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (2) Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure Il ruolo di malato – Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità – Deve essere abbandonato al più presto – Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire • Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (3) Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (4) Suicidio: vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri – – – – Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza • Il suicidio è un rischio non trascurabile • Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (5) Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (6) Life events: La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (7) Compliance: I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (8) Riguardo alla natura della all’assunzione della terapia: malattia e Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di una terapia di mantenimento. TRATTAMENTO Gestione della Depressione C. Trattamento con farmaci antidepressivi Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria. CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica Gestione della Depressione D. Psicoterapia Gestione psichiatrica – componente essenziale di ogni approccio terapeutico Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione – IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva Psicoanalisi – orientata alla modificazione della personalità – trascende la sintomatologia attuale Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento. • La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). • I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. • Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. • La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992). Antidepressivi o psicoterapia? • Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico • Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. • Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico • Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti • L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. • Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica Gestione della Depressione E. Supporto alla famiglia La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente • • • • Depressione nella medicina generale 1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: – – – – Imbarazzo Paura di annoiare il medico Evitare lo stigma Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 Complicazioni della depressione 1. Alcol e sostanze 2. Idee di suicidio 3. Cronicizzazione 1. Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi 2. Depressione e suicidalità • Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. • Le idee di morte possono essere più o meno gravi – – – – – – Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi 3. Cronicità della depressione • Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente • In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento • Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata • In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico Fattori di rischio per la cronicità • • • • • • Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica Disturbo bipolare - Mania LA MANIA L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale. Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità. Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo. CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia 1. Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE 2. Umore ed affettività ELEVAZIONE UMORE 3. Linguaggio ESALTAZIONE, ECCITAMENTO 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive ↓ ATTENZIONE 7. Insight DISTURBI FORMA PENSIERO ↓ CONCENTRAZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO CLINICA Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra. CLINICA UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione. CLINICA IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento. CLINICA Esordio • Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). • Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA • Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) • Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali • Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA IPOMANIA- DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale CLINICA B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente CLINICA 5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati. C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo). Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI • Morbo di Addison • Morbo di Cushing • Ipertiroidismo • Stati carenziali (per es. B12) • Dialisi • Complicanze anestesia generale MALATTIE NEUROLOGICHE • Sindrome Lobo Temporale • Sclerosi Multipla • Corea di Huntington • Epilessia • Vasculopatia cerebrale • Lesioni traumatiche emisfero dx • Neoplasie MALATTIE INFETTIVE • Influenza • Sifilide • Encefalite di St. Louis • Encefalite Herpetica • AIDS da HIV FARMACI O SOSTANZE • Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, Ldopa • I-MAO, anticolinergici • Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità 6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. - Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave EPIDEMIOLOGIA - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale. TRATTAMENTO Gestione del paziente maniacale • • • • • Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare • Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine) Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia “ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ” OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE •GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) •DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti) •DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) •FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche) Abuso di sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza. Dipendenza da sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: 1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza 2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza 3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza 5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti 6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza 7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza. • Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza. • Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza – causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza • Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione – causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze • • • • • • Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza Legalità/sanzioni sul suo utilizzo Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio) Sesso maschile Coetanei che ne facciano uso Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto Doppia diagnosi • Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze – Autoterapia ? • Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico – Danno sul SNC (acuto, cronico) • Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente Alcolismo secondario (= alcool come automedicazione) Quadri acuti di alcolismo Dipendenza da alcool Evoluzione uguale all’alcolismo primario Classificazione Ecstasy Allucinogeni Psicostimolanti LSD Mescalina Cocaina Amfetamine Cannabinoidi Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Alcolismo Cenni storici (1) L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Alcolismo Cenni storici (2) Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso Alcolismo Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo • L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato • Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi • Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15% (8-10% maschi; 2-5 % femmine) Uso di alcool Ambiente Individuo - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Abuso di alcool Dipendenza alcolica - cultura - religione - informazione - legislazione - economia Alcolismo DISTURBI DA USO DI ALCOOL Abuso Dipendenza DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL Acuti: • Intossicazione • Delirium tremens Cronici: • Demenza persistente • Disturbo amnestico persistente • Disturbo psicotico indotto • Disfunzione sessuale indotta • Disturbo del sonno indotto PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti • Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi • Polinevrite alcolica Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso gastrointestinale • Gastrite acuta • Duodenite Disturbi epatici emorragica cronica • Steatosi • Epatite alcolica • Cirrosi epatica Disturbi pancreatici • Pancreatite acuta subacuta acuta cronica Sindromi neurologiche nell’etilismo • Intossicazione acuta Ebbrezza alcolica • Sindromi da astinenza Epilessia alcolica Delirium Tremens • Sindromi carenziali secondarie A. Sd. di Wernicke-Korsakoff B. Neuropatia periferica C. Neuropatia ottica D. Encefalomieloneuropatia pellagrosa • Sindromi associate A. Atrofia cerebellare B. Malattia di Marchiafava-Bignami C. Mielinolisi centrale del ponte D. Demenza alcolica • Sindrome feto-alcolica Alcolismo Intossicazione alcolica Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità) Labilità emotiva Scarsa critica Sintomi fisici variabili - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno Delirium tremens Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. Disturbi psichici • disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico • disorientamento rispetto all’ambiente • zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie) • delirio professionale Disturbi somatici • tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia Monitoraggio • Regolare registrazione dei parametri vitali • Controllo ematologico periodico • RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso • Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica • • • • • • • Benzodiazepine EV Antipiretici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina) Alcolismo Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo Disturbo d’ansia: Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente Distimia Disturbi psicotici Schizofrenia Benzodiazepine • Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo • In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie • Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi. • Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Benzodiazepine Sindrome da astinenza • dopo appena 3 settimane di uso continuativo • circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale • Clinica: – ↑ ansia – ipersensibilità alla luce ed ai rumori – occasionali convulsioni – allucinazioni – confusione mentale • A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane. Oppiacei • Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana. • L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere. • Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining"). • Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Oppiacei VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA • INIETTATA • INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato) • FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto) Oppiacei Intossicazione da oppiacei • • • • • • • • • Iniziale euforia seguita da apatia e disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Deficit attentivi, mnesici e di giudizio Scarsi sintomi psichiatrici Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento Miosi pupillare Vomito e stipsi Oppiacei Astinenza da oppiacei « Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino” Oppiacei Astinenza da oppiacei • Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) –Umore disforico –Nausea / Vomito –Dolorabilità muscolare, crampi –Rinorrea, lacrimazione –Midriasi, piloerezione, sudorazione –Diarrea –Sbadigli –Febbre –Insonnia • Terapia dell’astinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare. Farmaco d’elezione: metadone Oppiacei Complicazioni nell’utilizzo endovenoso • Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione – Cellulite – Ascessi – Tromboflebiti – Punture arteriose – Trombosi venose profonde • Scambio di aghi/siringhe – Epatite B e C – HIV o AIDS • Contaminanti della sostanza – Overdose – Ascessi – Gangrena – Trombosi Oppiacei Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita! Oppiacei Oppiacei Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei • Delirium da intossicazione • Disturbo psicotico • Disturbo dell’umore Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche Classificazione •Naturali: – Psilocibina (funghi) – Mescalina (cactus) •Di sintesi: –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) –Ketamina –Fenciclidina Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD Mescalina Allucinogeni Intossicazione Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Fenomeni di sinestesia Depersonalizzazione o derealizzazione Illusioni o allucinazioni prev. visive Alterazione della percezione spazio e tempo idee di riferimento o franca ideazione paranoide recupero mnesico di esperienze passate: nascita Allucinogeni Disturbi psichiatrici da allucinogeni • Delirium • Disturbo psicotico • Disturbo percettivo persistente (flash-back) • Attacchi di panico (bad trip) Psicostimolanti Classificazione • Naturali: cocaina • Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti (effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine) Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale Psicostimolanti Meccanismo d’azione degli psicostimolanti • La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: – Dopamina – Serotonina – Noradrenalina • Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dell’area ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens). • Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche Psicostimolanti Cocaina •Via di somministrazione: – – – – ingerita: foglie o pasta di coca iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing") inalata: "snow“ fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per la velocità e l’ intensità dei suo effetti psico- attivi •Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi •Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari Psicostimolanti Amfetamine • Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori. • Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. • Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. • Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività • Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa. Psicostimolanti Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) • Sono legate al mondo del divertimento • Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni • Poliabuso • Uso occasionale (fine settimana) Psicostimolanti EFFETTI PSICOLOGICI • Eccitamento / effetti psichedelici • Euforia, fiducia, spensieratezza • Affabilità, felicità, accondiscendenza • Apertura mentale, loquacità • Alteraz. sensopercezione • Aumento del sentimento di intimità con gli altri ECSTASY (MDMA) Entactogeni Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia. Psicostimolanti ECSTASY (MDMA) DIST. PSICHIATRICI • • • • • Depressione (subdola) Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Disturbi alimentari Attacchi di Panico Psicostimolanti Intossicazione 1. Descrizione generale Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, ↓ della fame 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività) Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica Psicostimolanti Astinenza da psicostimolanti • • • • • Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza Ipersonnia, letargia Aumento dell’appetito Nei casi più gravi: idee suicidiarie • La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza • E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana) Psicostimolanti Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti • Delirium da intossicazione – Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC • Disturbo psicotico – Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi • Disturbo dell’umore – Sintomi ipomaniacali e depressivi • Disturbo d’ansia – Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi Sostanze volatili • colle (le più comuni) • gas carburanti • agenti per la pulizia • diluenti per vernici e correttoriaerosols Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili Cannabinoidi MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14% HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50% Cannabinoidi • Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9tetraidrocannabinolo (THC) • I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. • I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori • Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva • No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione Cannabinoidi Intossicazione 1. Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, Descrizione generale tachicardia, aumento dell’appetito Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata) 2. Umore ed affettività Senso di rilassamento, euforia 3. Linguaggio Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria colori più brillanti, intensificazione degli stimoli 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi) Cannabinoidi Effetti negativi a lungo termine • In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità • Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività • Letargia sia fisica che mentale e anedonia • Aumento di peso e sindrome metabolica • Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia • Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle convulsioni Cannabinoidi Altri rischi legati all’uso di cannabinoidi • Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici, • Rischi in situazioni come la guida dell’automobile • Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie) • Alterazione della risposta immunitaria • Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini esposti in utero Cannabinoidi Uso di cannabinoidi e schizofrenia • L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso • In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti • La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ? • Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di alte dosi) in soggetti non psicotici Interazioni importanti tra droghe illecite e farmaci prescritti • Amfetamine + Clorpromazina — effetto antipsicotico contrastato + Litio carbonato —Non effetti dannosi riportati. Riduce gli "high" + Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Crisi ipertensive potenzialmente letali • Cannabis + Fluoxetina — ↑ energia, ipersessualità, eloquio “frenetico” + Antidepressivi triciclici — Spiccata tachicardia Tratto da: C Gerada, M Ashworth, ABC of mental health: Addiction and dependence—Illicit drugs,BMJ 1997;315:297-300 • Cocaina + Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) — Possibile ipertensione • Ecstasy + Fenelzina — ipertensione • Oppioidi + Desipramina — Metadone raddoppia i livelli sierici di desipramina + Diazepam — Aumenta la depressione del SNC (es. centri respiratori) Data from Neil Spencer, principal pharmacist, Lambeth Healthcare NHS Trust Terapia in urgenza (intossicazione) • P.S. SPDC • Antipsicotici: aloperidolo • Benzodiazepine: lorazepam, diazepam Terapia della dipendenza • Terapia farmacologiche specifiche: – Craving da cocaina: carbamazepina – Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die) • Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione) • Psicoterapia • Comunità terapeutiche Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Personalità • Dal termine greco personé (maschera usata dagli attori) • Il significato è cambiato da “illusione esterna” a “apparenza” a tratti interni distintivi della persona Personalità • Pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in tutti gli aspetti del comportamento. Theofrasto (c. 370 - c. 265) Allievo di Aristotele, amico e collaboratore prima di diventare suo successore al Liceum, Nel suo libro “Caratteri” ha per primo delineato i principali tipi di personalità Nessuna definizione di personalità è definitivamente accettata….. Dipende dalla “teoria della personalità” di riferimento Teorie della personalità • • • • • • • • Costituzionalistica Olistica Oggetivistica Apprendimento sociale Pscodinamica Percezione Relazionale Fenomenologica esistenzialista • • • • • • • • • Cognitivistica Funzionalinstica (Allport) Teoria del campo (Lewin) Personologica (Murray) Biosociale (Murphy) Costrutti personali (Kelly) Se (Rogers) Marxismo Fattoriale Hall C S, Lindzey G, Teorie della personalità, 1986, Boringhieri Disturbi di personalità Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Disturbi di personalità I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Disturbi di personalità Problemi nella definizione • Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamento • Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche Due approcci alla classificazione • • • • • L’approccio Dimensionale, utile nella ricerca L’approccio Per Categorie, usato nella clinica Il confine con il termine “malattia mentale” non è sempre ben chiaro Tendenza dei clinici di preferire le diagnosi unitarie a quelle multiple L’uso del termine come etichetta peggiorativa Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità il paziente presenta un pattern di... • comportamento • risposta emotiva • percezione di se, degli altri e del mondo che è ... • evidente in presto nella vita • persiste nell’età adulta • pervasivo • inflessibile • una deviazione rispetto la normale cultura del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 e porta a ... • Distress a se stesso, agli altri o alla società • Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative ma non è attribuibile a… • altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci) • altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello) Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 EPIDEMIOLOGIA • Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) • Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità) • Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalità: l’associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool e abuso di sostanze è particolarmente importante. EZIOLOGIA Possibili cause • C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio precoce nei maschi) • La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività • Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofrenia • Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vita Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche: • Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici – paranoide – schizoide – schizotipico • Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici – – – – istrionico narcisistico borderline antisociae • Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti – evitante – dipendente – ossessivo compulsivo CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster A Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro: • PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso. • SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. • SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche. CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster B Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: • ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni. • NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce. • BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. • ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi. CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster C • Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: • EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. • DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni. • OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade. CLINICA I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modi • Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento) • Reazioni temporanee a circostanze particolari giustificano una diagnosi di disturbo di personalità non Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA Presentazioni comuni del disturbo di personalità • • • • • Aggressione Abuso di alcool e sostanze Ansia e depressione Considerevole autolesionismo Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA È importante differenziare... • I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche • Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione • Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA • Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo • Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione • Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 TRATTAMENTO Principi generali d’intervento • Evitare divisioni nell’equipe terapeutica • Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti • Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente • Mirare al miglioramento del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 TRATTAMENTO Misure specifiche d’intervento • Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente • Considerare un trattamento farmacologico specifico – Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo – Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline – Carbamazepine per il comportamento aggressivo • Considerare un trattamento psicologico specifico – Psicoterapia individuale o di gruppo – Per i casi più gravi comunità terapeutica Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Ansia • Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante • Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) • Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni • “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”. • “Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde” • “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 L’ansia coinvolge: • Sensazioni soggettive (per es. preoccupazione e spavento) • Risposte fisiologiche (per es., tachicardia e ipercortisolemia) • Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 Malattie fisiche che possono simulare l’ansia • • • • • • Eccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi Ipoglicemia Astinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 DISTURBI D’ANSIA 1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 1.1 CON AGORAFOBIA 1.2 SENZA AGORAFOBIA 2 DISTURBI FOBICI 2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE DISTURBI D’ANSIA 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO 4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 5 DISTURBO ACUTO DA STRESS 6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO 7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE 8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 9 DISTURBO D’ANSIA NAS EPIDEMIOLOGIA Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Attacco di panico Insorgenza acuta (nell’ arco di 10’) di 4 o più dei seguenti sintomi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia sudorazione tremori fini o a grandi scosse dispnea o sensazione di soffocamento sensazione di asfissia dolore o fastidio al petto nausea o disturbi addominali sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) paura di perdere il controllo o di impazzire paura di morire parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) brividi o vampate di calore CLINICA DAP Diagnosi • Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) • Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) • Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) • Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Escludere i seguenti • Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) • Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobie • Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico – Animali (es: ragni) – Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) – Eventi atmosferici (temporali) – Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) – Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine) • Condotte di evitamento • Modello comportamentale residuo vantaggioso per l’adattamento nell’era pretecnologica CLINICA Agorafobia Diagnosi • Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto • Paura di situazioni specifiche, quali – – – – Trovarsi soli in casa Trovarsi nella folla Trovarsi sui trasporti pubblici Trovarsi su ponti, ascensori • Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia • Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobia Sociale • • • • • • Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobie Specifiche (isolate) Diagnosi • Paura estrema, persistente e irragionevole • Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione • Specifici oggetti comprendono: – Animali (ragni, serpenti) – Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) – Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vasovagali con svenimento) • Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Disturbo Ossessivo-Compulsivo - ossessioni o compulsioni ricorrenti - tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio - la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli Compulsioni Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi – vissuti come inappropriati intrusivi o – causano ansia o disagio marcati – contenuto spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo – riconosciuti come prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero) La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) – la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione – secondo regole che devono essere applicate rigidamente – non collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure chiaramente eccessivi Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD) Diagnosi • Stress di estrema gravità • Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo • Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti • Distress se ri-esposti alla situazione, fino all’evitamento di circostanze simili • Ipervigilanza e iperreattività • Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione, distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico La gravità è determinata da • Problemi premorbosi mentali o psicologici • Stress simili ripetuti Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Disturbo post-traumatico da stress A. Esposizione ad un evento traumatico B. L’evento viene rivissuto in modo persistente C. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale D. Aumentata reattività (arousal) CLINICA Fattori di vulnerabilità: • Trauma infantile • Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale • Inadeguato sistema di supporto • Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche • Recenti cambiamenti stressanti • Eccessiva assunzione di Alcol • Alessitimia CLINICA • In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale • In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione CLINICA Ansia generalizzata Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi CLINICA Disturbo d’ansia generalizzato • Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione • Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) • Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi” • Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EZIOLOGIA Nella scorsa decade, la ricerca ha fato luce sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia molecolare che sottostanno a tante delle manifestazioni d’ansia e che mediano le azioni dei farmaci ansiolitici Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EZIOLOGIA Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi sulla base di un apprendimento precedente (paura condizionata), sono processati da vie che portano dal talamo e dalla corteccia sensoria a strutture limbiche specifiche, in particolare l’amigdala e l’ippocampo, che sono critici per l’iniziazione e la mediazione delle risposte acquisite alla paura Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato che l’attivazione fisiologica dell’amigdala ha luogo quando un soggetto presenta una faccia impaurita anche se il soggetto non ha una conscia consapevolezza di avere tale espressione facciale ! Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA • Scimmie con lesioni a livello della amigdala non mostrano più paura dei serpenti • Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani! EZIOLOGIA • Specifici neuroni dell’amigdala e dell’ippocampo proiettano largamente in gruppi di cellule che partecipano nelle risposte fisiologiche e comportamentali associate con sentimenti di paura e con ansia • Queste cellule si trovano in regioni dell’ipotalamo e del tronco cerebrale che mediano le risposte autonomiche del sistema simpatico e parasimpatico, nell’area del nucleo ipotalamico paraventricolare che attiva il sistema glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono coinvolte nelle risposte comportamentali dell’arousal (risveglio, accensione, eccitamento sessuale) e del priming (accensione, preparazione) EZIOLOGIA Neurotransmettitori implicati • • • • Acido glutamato-aminobutirico (GABA) Serotonina Norepinefrina Fattore di rilascio della corticotropina EZIOLOGIA • E’ stata dimostrata una somiglianza notevole tra le conseguenze fisiologiche e comportamentali della risposta allo stimolo di paura condizionata e l’attacco di panico • Negli animali, queste risposte sono mediate da un “fear network” (rete di paura) nel cervello che ha il suo centro nell’amigdala ed include l’ippocampo e la corteccia mediale pre-frontale • Proiezioni dall’amigdala all’ipotalamo e al tronco dell’encefalo spiegano molti dei segni osservati della risposta alla paura condizionata Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA • Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima infanzia, possano essere responsabili dell’ esordio del disturbo di panico • I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare il “network fear” a partire dall’ amigdala attraverso le sue proiezioni all’ ipotalamo ed al tronco dell’ encefalo • I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello della corteccia pre-frontale e dell’ ippocampo Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 TRATTAMENTO Gestione del paziente ansioso • Rassicurazione • Farmaci: antidepressivi, sedativi • Psicoterapia L’ansia come manifestazione di altro • depressione • disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders) • disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo. Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue “De l’anorexie hysterique” (Archieves generales de Medicine, 1873) “Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………l’indomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire l’alimentazione……. l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...” Definizione di un eating disorder • Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso • Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo • Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto • Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 GLOSSARIO ABBUFFATA: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo 2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia CONDOTTE DI ELIMINAZIONE Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto Classificazione degli eating disorders • Anoressia nervosa • Bulimia nervosa • tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder EPIDEMIOLOGIA Anoressia nervosa Bulimia Nervosa Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute) Età Adolescenti (alcuni casi in giovani adulti) Giovani adulti (in alcuni casi adolescenti) Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa) Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini Modifiche secolari Probabile aumento Possibile aumento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 EZIOLOGIA RISCHI AMBIENTALI Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente : - standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale - il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso FATTORI GENETICI pare che i DCA siano geneticamente determinati: debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale EZIOLOGIA • Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di successo questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere • In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Anoressia nervosa DSM IV TR A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%) B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli) - sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva) - sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate CLINICA ESORDIO • Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo • Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media • Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo DECORSO • Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più giovani ) • In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo • Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza • Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Caratteristiche principali dell’ anoressia nervosa • • • • • Sintomi fisici Iper-sensibilità al freddo Sintomi gastrointestinali—stitichezza, ripienezza post-prandiale, gonfiore Instabilità posturale e sincope Amenorrea (in donne che non assumano contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità Insonnia con risvegli precoci mattutini Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA • • • • • • • • ESAME OBIETTIVO GENERALE Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale) Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici) Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso Mani e piedi freddi; ipotermia Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti) Edema (che complica l’assessment del peso corporeo) Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Anomalie specifiche per apparato • • • • • • Endocrine Ridotte concentrazioni di LH, FSH ed estradiolo Valori di T3, T4 ai limiti inferiori della norma in presenza di valori normali di TSH (sindrome da basso T3) Lieve aumento del cortisolo plasmatico Aumentate concentrazioni di GH Severi episodi di ipoglicemia (rari) Bassi valori di leptina (ma più alti dell’ atteso in relazione al peso corporeo) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA • • • • • • • Cardiovascolari Anomalie all’ECG (specialmente in coloro con disionemia): difetti della conduzione, allungamento del QT Gastro-intestinali Ritardo dello svuotamento gastrico Ridotta motilità del colon (secondaria all’uso cronico di lassativi) Dilatazione acuta dello stomaco (rare, secondaria a binge eating o ad una eccessiva ri-alimentazione) Ematologiche Moderata anemia normocitica normocromica Lieve leucopenia con linfocitosi relativa Trombocitopenia Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA • • • • • • • Altre anomalie metaboliche Ipercolesterolemia Aumentati livelli di carotene sierico Ipofosfatemia (iper durante la ri-alimentazione) Disidratazione Turbe elettrolitiche (in varie forme; soprattutto in coloro che vomitano frequentemente o abusano di lassativi o diuretici che determinano alcalosi metabolica ed ipopotassiemia; l’ abuso di lassativi invece si traduce in acidosi metabolica, iponatremia, ipopotassiemia Altre anomalie Osteopenia e osteoporosi (con aumentato rischio di fratture) Ventricoli cerebrali e spazi subaracnoidei di volume aumentato (pseudo-atrofia) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA PROGNOSI •Aspetti prognostici favorevoli -età precoce di esordio -breve storia di malattia •Aspetti prognostici sfavorevoli -lunga storia di malattia -severa perdita di peso -binge eating e vomito •Mortalità -↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10 -causa di morte: complicanze mediche o suicidio *Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO Il management consiste di quattro aspetti 1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento. 2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO 3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale 4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Bulimia Nervosa DSM IV TR A) Ricorrenti ABBUFFATE B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei Sottotipi: - con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi - senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc CLINICA ESORDIO • Età leggermente più alta dell’ anoressia • Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo • Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo DECORSO • La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa • 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA PROGNOSI • • Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore Evidenze di prognosi peggiore: -obesità nell’ infanzia -scarsa autostima -disturbi della personalità Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO Bulimia nervosa La ricerca ha prodotto tre risultati importanti: 1. 2. 3. Il tipo di trattamento più efficace è una specifica terapia comportamentale che si propone di modificare gli specifici comportamenti e modi di pensare che mantengono in questi pazienti i disturbi della condotta alimentare. Consiste tipicamente in circa 20 sessioni di trattamento individuali nel corso di cinque mesi che ha portato ad un sostanziale miglioramento con recupero completo e duraturo per un 3050% dei pazienti (intention to treat) Farmaci anti depressivi hanno un effetto anti bulimico determinando un rapido declino nella frequenza di episodi di binge eating e purging, e migliorando l’ umore ma l’ efficacia non è altrettanto grande quanto quella ottenuta con la terapia cognitivo comportamentale e, cosa ancora più importante, le evidenze sono ancora limitate Non sono stati trovati predittori di efficacia negativi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia • self-harm (autolesionismo) – 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi – La maggior parte include: • Avvelenamenti • Ferite da taglio • Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) • Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni • Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali • Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 • Cosa è utile nei casi di self-harm: – – – – Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) Immediata valutazione psicosociale Ricovero in unità psichiatrica se appropriato Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici – Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 • self-harm: gruppi a rischio – Alto rischio • Disturbi depressivi maggiori • Abuso di sostanze • Schizofrenia – Basso rischio • Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto – Mancano di supporto – Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati PER IDEAZIONE DI SUICIDIO SI INTENDE: • un insieme di idee,fantasie e vissuti che hanno per argomento la propria morte vista in termini positivi rispetto all’attualità della vita psichica del paziente Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per: Intenzionalità Idoneità del mezzo Intenzionalità • Reale desiderio di darsi la morte Idoneità del mezzo • E’ in relazione alla conoscenza del soggetto Idoneità del mezzo INTENZIONALITA’ + MEZZO IDONEO + ------------------------------ SUICIDIO (o mancato) • INTENZIONALITA’ • MEZZO IDONEO + – -------------------------------------------- • TENTATIVO DI SUICIDIO Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato + = Suicidio mancato Vit. B12 Benzodiazepine + = Suicidio accidentale Alcoolici Barbiturici Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is mail, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt Ethanol abuse Rational thinking loss 1 if present 1 if present 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other 1 if plan made and method lethal 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; nonlocalized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Organized Plan No spouse Sickness Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 SAD PERSON Linee Guida • • • • 0-2 3-4 5-6 7-10 Dimissione Monitoraggio Considerare ospedalizzazione Ospedalizzazione Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 Ospedalizzazione Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici Si può quindi prevedere? Purtroppo non tanto… Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Epidemiologia • 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi • Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità Praticamente tutte… Epidemiologia (USA) • Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica • L’aggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%) Epidemiologia NB • Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali • Problematiche “metodologiche” – definizione non univoca di “comportamento violento” – strumento di rilevamento? – intralci burocratici, tempi lunghi • problematiche “personali” – sentimenti di colpa – timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità – ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc. Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori • Fattori psichici: – Malattie psichiatriche – Personalità – Stati emotivi alterati • Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso) • Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente) Situazioni Associate alla Violenza • • • • • Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale Fattori scatenanti episodi di violenza • • • • • • • • • • • • Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Frustrazione Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno Condizioni associate con la violenza • • • • • • • • • • • • Stato confusionale acuto Psicosi organica acuta Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze Disturbo antisociale di personalità Disturbo Bipolare, mania Disturbo Borderline di personalità Disturbo delirante Demenza Traumi cranici Ritardo mentale Schizofrenia Possibili Presentazioni delle Urgenze • APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento • COPERTA: il paziente può presentare oppure no un’alterazione evidente del comportamento tuttavia ha un’alterazione significativa del pensiero o dell’umore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta) VALUTAZIONE N.B. • Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. • Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo FATTORI PREDITTIVI di violenza • 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative) • 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza). • 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti). FATTORI PREDITTIVI 2 • 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale). • 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) • 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO) FATTORI PREDITTIVI 3 • 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza) • 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile) Approccio al pz agitato Dove incontrare il paziente • Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz • Allontanare familiari o altri pz agitati • Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita • Porta aperta o colleghi che osservano la scena • Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) • Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte) Approccio al pz agitato Come avvicinarsi al paziente • Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida • Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente • Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione Approccio al pz agitato Atteggiamento Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio Approccio al pz agitato Colloquio Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE Approccio al pz agitato Colloquio: cosa non fare MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza) Approccio al pz agitato Pz minaccioso: qualche suggerimento Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”). Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio Approccio al pz agitato E’ FONDAMENTALE… SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO Quando il trattamento farmacologico è necessario Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile Si rilassi! sono solo 20mg Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico.. E’ successo che fare? POSSIBILI REAZIONI • La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia • • • • • • • • • Ansia Diniego Sentirsi turbato Autocolpevolizzarsi Paura di occuparsi di pazienti gravi Irritabilità Rabbia Cefalea Depressione • Scarsa soddisfazione nel lavoro • Scarsa concentrazione • Insicurezza • Cambiamento di lavoro • Rifiuto di identificarsi con i pazienti E’ successo che fare? • Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti • Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo • Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere • Discussione su come prevenire il ripetersi dell’episodio • Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress! Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia Storia degli Psicofarmaci ’30s ECT ’40s ’50s ’60s ’70s Tioridazina Aloperidolo Clomipramina Amitriptilina Clorpromazina Imipramina Prima Generazione ’80s ’90s ’00 Clozapina Risperidone Olanzapina Quetiapina Ziprasidone Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Seconda Generazione ‘05 Psicofarmacologia • Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono: – – – – – antipsicotici antidepressivi stabilizzatori dell’umore ansiolitici Trattamenti non farmacologici Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Faramacodinamica: Dove i farmaci agiscono • Quattro principali siti di azione – – – – Recettori Canali ionici Enzimi Trasportatori Recettori • Tipi di Azione – Agonisti – Antagonisti • Tipi di interazione recettoriale – Selettività – Affinità Canali Ionici • I farmaci possono bloccare o aprire i canali • Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nell’aprire i canali ionici Enzimi • Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci. • Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT). Trasportatori • Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica • Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT) Effetti Terapeutici e Collaterali • Effetti Terapeutici: – Sintomi specifici per ogni classe di farmaci • Effetti Collaterali: – Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi a volte gravi Tossicità • Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi. • Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace. • Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica. • Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici) Assorbimento • Orale – Pratico – Molto variabile • IM – Breve e long acting • IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…) Antidepressivi Spettro d’azione degli antidepressivi • Depressione • Area ansioso-depressiva: – Disturbo da attacchi di panico – Disturbo di ansia generalizzata – Disturbo ossessivo compulsivo MONOAMINE HYPOTHESIS MAO enzyme destroying neurotransmitter monoamine neurotransmitter NORMAL STATE -- no depression 5-13 5-14 DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter reuptake pump blocked by antidepressant Increase in neurotransmitters causes return to normal state 5-15 5-16 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Farmaci antidepressivi • SSRI – inibitori della ricaptazione di serotonina • Antidepressivi triciclici – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • NSRI (venlafaxina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • IMAO – Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina • Altri – Trazodone, Nefazodone, Mianserina • Prodotti di incerta classificazione – Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride Noradrenalina Serotonina NSRI Reboxetina SSRI numerosi Antidepressivi Triciclici NSRI Venlafaxina Alfa 2 antagonisti Mirtazapina Fasi del trattamento Inizio Remissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione Sospensione graduale NORMAL MOOD REMISSION 100% RECOVERY DEPRESSION acute continuation maintenance 6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years TIME 5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) NORMAL MOOD RELAPSE RECURRENCE DEPRESSION acute continuation maintenance 6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years TIME 5-4 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) MEDICATION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS medication started 33% NONRESPONDERS DEPRESSION 8 weeks 5-9 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) PLACEBO NORMAL MOOD 33% RESPONDERS placebo started 67% NONRESPONDERS DEPRESSION 8 weeks 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) PLACEBO SUBSTITUTION NORMAL MOOD placebo antidepressant treatment 50% continue response 50% relapse DEPRESSION 5-11 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) DRUG CONTINUATION NORMAL MOOD antidepressant treatment 90% continue response 10% relapse DEPRESSION 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Efficacia dei diversi antidepressivi • Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro. • Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi • I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI Antidepressivi Nome generico TRICICLICI Dosaggio Orale Nome Commerciale* (mg/die) Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Trimipramina Clomipramine Laroxyl Tofranil Nortimil Noritren Surmontil Anafranil 75-300 75-300 75-300 75-300 75-200 100-250 Maprotilina Mirtazapina Ludiomil Remeron 75-225 15-45 Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Prozac Zoloft Seroxat Maveral Elopram Entact 5-60 25-200 10-50 100-300 20-40 10-20 INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8 TRIAZOLOPIRIDINE AMINOCHETONI Trazodone Nefazodone Bupropione Trittico Reseril Zyban 150-600 100-600 300-450 FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375 Phenelzina Tranylcypromina Nardil Parnate 15-90 30-60 TETRACICLICI INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA INIBITORI MONOAMINOSSIDASI *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo Effetti Collaterali Antidepressivi Possibili effetti collaterali degli antidepressivi Sistema Nervoso Centrale Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie, Tachicardia Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore, Aumento/Diminuzione appetito Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Antidepressivi Triciclici • Efficacia elevata • Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti • Effetti collaterali • • • • • cardio-circolatori anticolinergici epilessia sedazione aumento di peso • Tossicità in sovradosaggio Effetti collaterali degli AD TRICICLICI Anticolinergica: Adrenolitica: stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. Antiistaminica: sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. Chinidinosimile: alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc. La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria. AD: Tossicità da sovradosaggio Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi: grave aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma SSRI come farmaci di prima scelta Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale Ampio spettro di azione Sicurezza in overdose Tossicità comportamentale trascurabile Monosomministrazione Consigli nell’utilizzo degli SSRI • Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità. • La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale • Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante • L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità • Sospendere con altrettanta gradualità Farmacocinetica SSRI Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina % legame proteine plasm. 80 94 99 95 77 Picco livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8 Emivita (ore) 35 24-72 25 20 15 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300 Si No Si No No ~100 80 44 64 94 Dose range (mg/d) Farmacocinetica lienare Assorbimento GI (%) Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993. Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997. Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993. Effetti collaterali degli SSRI* 5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita dell’appetito, tremori 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia * legati all’aumento dell’attività serotoninergica centrale e periferica Sindrome Serotoninergica • • • • Stato di tossicità iperserotoninergica Confusione Rigidità, Tremori Terapia di Supporto Sindrome da sospensione degli antidepressivi • Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali • Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina) • Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo • Non associata a tolleranza, escalation, craving • Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità Effetti collaterali degli altri farmaci AD • Venlafaxina: attività mista 5HT/NAergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia. • Reboxetina: attività NAergica: insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. • Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale. • Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi) Effetti collaterali degli antidepressivi DRUGS Heterocyclics Amitriptyline Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS High High Low High Moderate Moderate Moderate Low High High High Low Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate High Moderate Low Low Moderate High Low Low Low Moderate High Moderate Moderate Moderate High Moderate Moderate Moderate High Low None None None Effetti collaterali degli antidepressivi DRUGS Dibenzoxapines Amoxapine Phenylpiperazine Trazadone Nefazodone Aminoketones Bupropion Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors Venlafaxine Serotonin and Norepinephrine Reuptake Activity Mirtazapine Monoamine Oxidase Inhibitors Isocarboxacid Phenelzine Tranylcypromine SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATTIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS Low Low None None High Low Low Low Moderate Low Low Low High Very Low Moderate Low Low Very Low Very Low Low Moderate Low Low Low Low Low High None None Very Low High High Very Low None None None Interazioni Farmacologiche • L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco: – Aumento o riduzione di efficacia – Comparsa di effetti collaterali • Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico Il sistema dei Citocromi P450 • Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450 • La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni • P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti Minimizzare il rischio di interazioni • Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe: – – – – Ridurre la dose del farmaco corrente Iniziare con basse dosi Valutare i livelli plasmatici Monitorare gli effetti terapeutici e collaterali – Scegliere farmaci con un profilo di interazioni favorevole 1A2 2C9 2C19 2D6 3A4 Fluoxetina + ++ +/++ +++ +/++ Fluvoxamina +++ ++ +++ + ++ Paroxetina + + + +++ + Sertralina + + + + + Citalopram 0 0 0 + 0 Venlafaxina 0 0 0 + + Mirtazapina 0 0 0 + 0 Reboxetina 0 0 0 + + Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn Esempi di Interazione • Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina • Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina • Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina, Paroxetina • Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina, Fluoxetina • Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19, 2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina Benzodiazepine • Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi. • Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Utilizzo delle BDZ • Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile • Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia • La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento. Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani Incidenti della strada più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Hemmelgarn, JAMA 1997) Atassia, disartria, incoordinazione motoria Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Ray, JAGS 2000) Depressione Resistente • A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità • Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Depressione Resistente • Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane • Cambio AD • potenziamento • Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità, fattori esterni • ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche, concomitanti disturbi medici ECT • In caso di depressione resistente • Da effettuarsi in ambiente specialistico • Notevole efficacia • Scarsi effetti collaterali • Problemi di accettazione ECT • Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello • Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) • 2-3 volte la settimana per max 12 volte • Massimo effetto antidepressivo • Effetti collaterali legati all’anestesia e transitoria amnesia anterograda Preparazioni a base di IPERICO • Efficacia documentata solo nella forme lievi. • Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato. • Dosaggi terapeutici non ben definiti • Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità. • Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc. Altri Trattamenti Biologici • Light Therapy (approx 10.000 lux) – Ristabilisce ritmi circadiani – Molto usata per la depressione stagionale (SAD) • Deprivazione di Sonno • Terapie nutrizionali (omega 3…) Antipsicotici Spettro d’azione degli antipsicotici • • • • • Schizofrenia Psicosi Depressione con manifestazioni psicotiche Mania Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) • Demenza Teoria Dopaminergica della Schizofrenia Stimolo Iperdopaminergico Stimolo Ipodopaminergico Normal Sintomi Positivi Sintomi Negativi Antipsicotici • Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…) • Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…) Antipsicotici Tipici – Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina) – butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo – tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo – benzamidi-sulpiride Azioni degli Antipsicotici Tipici • Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico • Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali • Proprietà anti-emetiche dovute all’antagonismo DA • Notevoli effetti collaterali acuti e cronici Antipsicotici Atipici – Clozapina (Leponex) – Risperidone (Risperdal) – Olanzapina (Zyprexa) – Quetiapina (Seroquel) – Aripiprazolo (Abilify) – Ziprasidone (Geodon) Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi) Risposta alla terapia antipsicotica • Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane • Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Grado di sedazione e potenza antipsicotica • I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo. • L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi • I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Risposta alla terapia antipsicotica Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Sottotipi Recettori Dopamina Famiglia D1 Famiglia D2 • D1 e D5 recettori • Scarsa correlazione con l’attività antipsicotica • La famiglia D1 family può modulare gli effetti della famiglia D2 • D2, D3, D4 recettori • Alta correlazione con l’attività antipsicotica • D4 si trova per lo più nelle strutture limbiche, ma è assente dalle vie extrapiramidali • Gli antipsicotici atipici hanno un’ alta affinità per i recettori D4 Ipotesi dopaminergica Eccesso dopaminergico Sottocorticale Deficit dopaminergico Prefrontale D2 Iperstimolazione Sintomi positivi D1 & D2 Ipostimolazione Sintomi Cognitivi e Negativi Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici Recettore D1 D2 D3 D4 5-HT1A 5-HT2A 5-HT2c 1 H1 M1 Olanzapina Risperidone Quetiapina (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) 31 11 49 27 >10,000 4 23 19 7 1.9 430 4 10 9 210 0.5 25 0.7 20 >10,000 455 160 340 1600 2800 295 1500 7 11 120 Clozapina Aloperidolo (Leponex) (Serenase) 85 126 473 35 875 16 16 7 6 1.9 210 0.7 2 3 1100 45 >10,000 6 440 >1500 O L A N Z A PI N A S E R TI N D O LO C L O Z A P INA QUETIAPINA A L O P E RI D OLO Z I P R A SI D O N E RIS P E RI D O N E D1 D2 D4 5HT 2A 5HT2C Mus c 1 2 H1 Proprietà farmacologiche • Blocco D2 recettori: ↓ sintomi positivi (tensione, ostilità, iperattività, allucinazioni, deliri, insonnia, e anoressia) • Blocco D4 e 5HT2 recettori: ↓ sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività). Dose dei farmaci antipsicotici • Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti • Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 • La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi • Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 PREPARAZIONI DEPOT • Flufenazina Decanoato • Aloperidolo Decanoato • Migliore compliance • Uso a volte eccessivo • Rischi di effetti collaterali! 25 mg 50 mg Effetti Collaterali Antipsicotici Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs Reaction Features Time of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Acute dystonia Spasm of muscles 1 to 5 days of tongue, face, neck, back; may mimic seizures; not hysteria unknown Many treatments can alter, but effects of antimuscarinic agents are diagnostic and curative.* Akathisia Motor restlessness: not anxiety or “agitation” 5 to 60 days unknown Parkinsonism Bradykinesia, rigidity, variable tremor, mask facies, shuffling gait 5 to 30 days antagonism of dopamine Reduce dose or change drug; antimuscarinic agents, dephenhydramine, benzodiazepines, or propranolol ++ may help Antimuscarinic agents helpful+ *Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are dephenhydramine hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly intravenously, followed by oral medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter. ++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective b1-adrenergic antagonists are less effective Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs Reaction Features Time of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Neuroleptic Malignant syndrome catatonia, stupor, fever, unstable blood presure, myoglobinemia; can be fatal weeks; can persist for days after stopping neuroleptic antagonism of dopamine may contribute stop antipsychotic immediately; dantrolene or bromocriptine may help§; antimuscarinic agents not effective Perioral tremor (“rabbit” syndrome) perioral tremor (may be a late variant of parkinsonism) after months or years of treatment unknown Antimuscarininic agents often help+ Tardive dyskinesia oral-facial dyskinesia; widespread choreoathetosis or dystonia after months or years of treatment (worse on withdrawal) up regulation of striatal D2 receptors prevention crucial; clozapine or olanzapine may help § Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca +2 transport in skeletal muscle; with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day). Effetti Collaterali • Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo • Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione • Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione • Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia • Disgregolazione temperatura corporea • Aritmie, Prolungamento tratto QT • Pigmentazione cutanea Effetti Extrapiramidali (EPSE) • Acuti • parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea • acatisia: necessità di muoversi continuamente • Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo • Terapia: anticolinergici. • Cronici • Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici) Sindrome Maligna da Neurolettici • Dopo una singola dose o nel corso del trattamento • Febbre, Rigidità, Confusione • Leucocitosi, Incremento CPK • Sospendere antipsicotico • Terapia di supporto Effetti Collaterali degli Antipsicotici Effetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + + Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + + Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++ Ipotensione + + + ++ +++ + ++ Alterazioni AST/ALT + + + + + + + Sedazione + + + + +++ ++ ++ Allungamento QTc + 0 + + ++ + + Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++ Diabete + 0 0 + +++ +++ ++ Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++ Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0 Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++ Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0 Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0) Cambiamento Peso (kg) Antipsicotici e aumento di peso 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686. Stabilizzanti • Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. • Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Litio VANTAGGI SVANTAGGI • Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante • Riduce mortalità e suicidio • 50 anni di esperienza clinica • Prescrivibile secondo linee guida • Economico • Ristretto indice terapeutico • Inizio efficacia lento • Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers) • Effetti Collaterali – – – – – Teratogenico Tremore Poliuria/polidipsia Cognitivi Tiroide Litio Meccanismo d’azione Neurotrasmetttitori NE DA 5HT GABA GLU ACH () () () () Stabilizza eccessi? () Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC AC (cAMP) Ionositolo (IMP) cGMP PKC (,) -MARKS GSK-3b AP-1 (fos,jun) -DNA BINDING? () () () () () stabilizza secondi messaggeri? Ipotesi deplezione inositolo Terapia con sali di litio Pretrattamento Azotemia Creatininemia T4 libero e totale TSH Esame urine completo Vol. urine 24 ore Creatinina clearance T3 libero e totale Emocromo completo Elettroliti Glicemia ECG Pressione arteriosa Test di gravidanza per donne in età fertile Monitoraggio Raccomandazioni minimali Indagini indispensabili Litiemia Creatinina T4, FT4, TSH Elettroliti Esame urine 6-8 sett. 6-12 mesi 6 mesi 6-12 mesi 12 mesi Raccomandazioni aggiuntive Indagini ulteriori raccomandate da alcuni Autori Vol. urine 24 ore Creatinina cl Osmolarità urine Emocromo ECG (>50 anni) Litio eritrocitario 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 3 mesi Variazioni stagionali della concentrazione plasmatica di litio • in estate si osserva un significativo aumento della litiemia dovuto all’incremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione • è perciò consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda • da raccomandare una corretta idratazione prima di una eventuale riduzione della posologia Effetti sistemici del litio Tiroide Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo Rene Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata Sistema nervoso Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; importante motivazione per la mancata compliance; spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all’ECG. Disturbi mnesici Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica. Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico. Effetti sistemici del litio Cute Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile; rarissima l’alopecia Apparato gastroenterico Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una intolleanza gastrica o intestinale assoluta Cuore e vasi ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di precedenti effetti collaterali (tremore). - Irritabilità, nausea, difficoltà di concentrazione. Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere il litio, monitorare elettroliti e creatinina, eseguire esame obiettivo generale e neurologico Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi moderati o gravi - Sonnolenza, apatia, rallentamento psicomotorio, disorientamento, linguaggio impastato, visione offuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse muscolari, irrequietudine, vertigini, vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce fino al coma. Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed aumentare la clearance del litio mediante infusione salina; mantenere il bilancio idroelettrico. Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o dialisi peritoneale) se il paziente stenta a rispondere entro 24 ore al trattamento conservativo; se il paziente è in coma, shock o severamente disidratato; se le condizioni generali peggiorano. Predittori clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio A. Indici predittivi di buona risposta - Mania grandiosa, euforia o con sintomi psicotici congrui - Familirità positiva per disturbo bipolare - Assenza di disturbi di personalità - Completa normotimia nei periodi intercritici - Ruolo familiare e sociale conservato - Buona risposta nei primi 6-12 mesi - Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio - Non soppressori al test con desametazone B. Indici predittivi di scarsa risposta - “Rapid cycling”, esordio lento e depressione cronica - Alcolismo o abuso di farmaci - Depressione secondaria - Ipotiroidismo - Carenza di folati - Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono dell’umore - Stato misto - Marcati effetti collaterali soggettivi - Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo Anticonvulsivanti • Valproato • Lamotrigina • Carbamazepina • Gabapentina • Topiramato Valproato VANTAGGI • Rapida efficacia • Ben tollerato • Efficace nei sottotipi BP • Prescrivibile SVANTAGGI • Meno efficace del litio • Effetti collaterali – – – – – – Aumento peso tremori iperammonemia pancreatiti epatotossicità teratogenicità Lamotrigina VANTAGGI SVANTAGGI • Efficace nella depressione • Efficace nei sottotipi BP • Prescrivibile • Aumento dose lento (rush) • Cefalea • Diarrea • Rash Ansiolitici - Ipnotici • Benzodiazepine – diazepam (Valium) – lorazepam (Tavor) – alprazolam (Xanax) • Nonbenzodiazepinici – busipirone (BuSpar) – zolpidem • Effetti Collaterali – Sedazione – Tolleranza e dipendenza (Benz.) – Attenzione negli anziani (confusione, cadute) Esempio di Terapia da evitare SERENASE aloperidolo 4mg SEROQUEL Quetiapina 400mg AKINETON R Biperidene 4mg NEUROLETTICI ANTIPARKINSONIANO DALMADORM Flurazepam 30mg TAVOR Lorazepam 7,5 mg BENZODIAZEPINE CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg ANTIBIOTICO DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo ANTIMICOTICO LAEVOLAC Lattulosio LASSATIVO
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