Salute e Malattia – le indicazioni dell’OMS
1980 - ICDH Classificazione Internazionale
delle Compromissioni, Disabilità e Handicap
2001 - ICF Classificazione Internazionale del
Funzionamento, delle Disabilità e della Salute
ICIDH, 1980
Malattia
menomazione ➝ disabilità ➝ handicap
sintomi ➝ riduzioni nel funzionamento ➝ svantaggi sociali
ICIDH
Malattia: Alterazione patologica iniziale, non necessariamente osservabile o
percepibile, che può determinare un’alterazione della struttura e delle funzioni di un
organo o di un sistema
Menomazione: perdita o anormalità di una struttura o di una funzione, sul piano
anatomico, fisiologico e psicologico
Disabilità: limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di
effettuare un'attività nelle forme o nei modi considerati “normali” per un essere
umano
Handicap: svantaggio sociale, conseguente a menomazione e/o disabilità, che limita
o impedisce l'adempimento di un ruolo “normale” per un individuo di quella età,
sesso e cultura
Menomazioni, disabilità e handicap possono ostacolare indipendenza fisica,
occupazione, integrazione sociale, autosufficienza economica..
ICIDH
Inquadra la malattia in una prospettiva più
della diagnosi.
ampia
Il concetto di handicap sottolinea l’effetto della
disabilità sulle opportunità di vita della persona e il
legame tra salute e tutela dei diritti di cittadinanza.
Il concetto di handicap, incluso nella legislazione di
molti Paesi, è alla base della legge 104/92, cardine
del sistema di tutela dei diritti delle persone con
disabilità.
ICDH – critiche
Unidirezionalità delle relazioni causa-effetto
menomazione, disabilità e handicap.
tra
Le conseguenze di una malattia possono essere diverse
a parità di diagnosi e, in base agli interventi sociosanitari e riabilitativi.
Il concetto di handicap ha assunto nel linguaggio
comune connotazioni negative, individuando più la
persona (“handicappato”) che il suo svantaggio sociale.
ICF- WHO, 2001
International Classification of Functioning
Funzioni,
strutture,
attività
partecipazione,
al
posto
impedimenti, disabilità, handicap.
e
di
I principi dell’ICF
Una malattia dà menomazioni che possono comportare
limitazioni nelle attività della vita quotidiana e della
partecipazione alla vita sociale.
 Fattori personali e ambientali possono alleviare gli esiti
disabilitanti di una patologia, ma anche aggravare o spiegare
limitazioni nelle attività o nella partecipazione alla vita
sociale.
 Il processo disabilitante è un'interazione/relazione fra la
condizione di salute ed i fattori ambientali e personali
 Al centro c’è la persona nel suo contesto non la sua
patologia
 Lavorare per raggiungere la massima autonomia possibile
 I
servizi devono farsi carico di stimolare/produrre
cambiamenti nei diversi ambiti di vita e relazione.

ICF , WHO 2001 – caratteristiche innovative
Mette al centro della valutazione della salute, il lato positivo: il
funzionamento
 Non descrive «ciò che si è perso», o che la persona «non può fare», ma le
funzioni e le abilità che caratterizzano ciascuna persona, come la
partecipazione alla vita sociale, alla scuola e al lavoro
 Considera valida una valutazione del funzionamento se è in un contesto
 Considera la disabilità non una caratteristica personale, ma il risultato
dell’interazione tra uno stato di salute e un ambiente sfavorevole
 Attribuisce alla malattia un effetto sul funzionamento, ma non
necessariamente un’influenza determinante
 Riconosce a un ambiente favorevole la capacità di modificare il
funzionamento in modo radicale a parità delle altre condizioni
 Sottolinea che vita sociale attiva contrasta/limita la compromissione di
funzioni o strutture corporee, e modifica l’evoluzione di alcune malattie

Il funzionamento secondo ICF

E’ il risultato di un’interazione tra persona e ambiente

L’ambiente può agire come facilitatore o come barriera

Nell’ambiente
sono
compresi
gli
aspetti
naturali,
architettonici, tecnologici, interpersonali, sociali e politici

Nessuna persona è in grado di funzionare in modo
autonomo senza interazione con un l’ambiente
ICF
Facilitatore: ogni fattore ambientale capace di
modificare in termini positivi il funzionamento di
una persona in una determinata attività.
Barriera: qualunque fattore nell’ambiente di un
individuo che limita il suo funzionamento e
crea/amplifica la disabilità: come un ostacolo fisico
(es., una scala), un atteggiamento emarginante,
l’assenza di tecnologie di supporto per l’inclusione
sociale e la comunicazione (es., pc adattato).
ICF- Il ruolo del contesto
Una valutazione del funzionamento deve specificare il contesto
di vita: è diverso valutare una persona nella sua casa o in un
reparto, in un ambiente accogliente o in uno con barriere
relazionali.
Es.: Questa persona sa farsi da mangiare? Ma ha una cucina?
Può usarla?
Molte persone «disabili» in un ambiente diverso non lo
sono/sarebbero.
Come sarebbe la vita di questa persona se qualcosa nel suo
ambiente, prima ancora che nella sua mente, fosse diverso?
ICF
Adottato all’unanimità dall’Assemblea Mondiale della Sanità,
nel 2001, con raccomandazione esplicita di uso ai Governi
nella normativa e nelle attività dei servizi sociali e sanitari.
Parte della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle
persone con disabilità approvata nel 2006, sottoscritta
dall’Italia nel 2007 e ratificata nel 2009, e firmata da quasi la
metà dei Paesi del mondo.
All’articolo 1, la Convezione indica che le persone con
disabilità sono coloro che hanno minorazioni fisiche, mentali,
intellettuali o sensoriali a lungo termine che interagendo con
varie barriere possono impedire la loro piena partecipazione
sociale in eguaglianza con gli altri.
Dai principi dell’ICF alla pratica dei SSM:
Gli interventi psicoeducativi
e la riabilitazione psicosociale
Interventi psicoeducativi
Interventi Psicoeducativi (IP)
Caratteristiche
• Adesione al modello stress-vulnerabilità
• In linea con la classificazione ICF dell’OMS (2001)
• Orientamento di base cognitivo – comportamentale,
•
•
•
•
con elementi sistemici, pedagogici, di terapia
centrata sul cliente
Contenuti informativi
Lavoro sulla comunicazione
Focus su come affrontare problemi pratici
Valorizzazione e sviluppo di interessi sociali, reti di
sostegno e raggiungimento di obiettivi personali
Interventi Psicoeducativi (IP)
Componenti di base
 Valutazione
 Informazione
 Formazione
Interventi Psicoeducativi (IP)
Con chi?
 Familiari (IPF)
 Utenti (IPU)
Come?
 Individuali
 Di gruppo
IPF nelle psicosi
Di dimostrata efficacia
 Considerati utili da utenti e familiari
 Raccomandati da numerose linee-guida
 Con possibilità di formazione in tempi medio-brevi
 Usati bene dal personale non medico
 In linea con i principi della psichiatria di comunità
 Impegnativi per il personale
 Motivanti per il personale
 Ancora poco usati in condizioni di routine

IPF nella schizofrenia - Influenze

Studi sul contesto familiare

Studi sull’interazione stress-vulnerabilità
Expressed Emotion (EE)
Camberwell Family Interview (CFI)

criticismo

ostilità

eccessivo coinvolgimento emotivo

comprensione empatica

commenti positivi
Il contesto familiare nella schizofrenia
Gli studi sulle Emozioni Espresse
Tasso medio di ricadute su 23 studi:
a
a
12 mesi: HEE 48% vs. LE 21%
24 mesi: HEE 61% vs. LEE 27%
Il carico familiare nella schizofrenia
Difficoltà legate all’assistenza e alla convivenza con un
congiunto affetto da una malattia di lunga durata
Difficoltà pratiche:
lavorative
economiche
nelle attività ricreative
nei rapporti sociali
nelle relazioni familiari
Problemi psicologici:
senso di colpa
sentimenti di perdita
ansia
depressione
tensione
disturbi psichiatrici minori
disturbi fisici da stress
stigma
Morbilità associata all’assistenza familiare
• Maggiore prevalenza di disturbi fisici e mentali
nei caregivers rispetto alla popolazione generale
• Maggiore utilizzo di servizi sanitari di base e
specialistici
• Frequenti disturbi da stress quali insonnia,
cefalea, irritabilità, affaticamento, dolori muscolari
• Elevata prevalenza di disturbi depressivi
• Necessità di interventi specialistici nel 38% dei
familiari dei pazienti con schizofrenia
Fattori di rischio nel carico familiare

•
•
•

•
•
•
•
Caratteristiche socio-demografiche dei familiari
sesso femminile
basso livello di istruzione
stato civile di coniuge
Caratteristiche cliniche della malattia
disabilità
lunga durata
sintomi negativi e comportamenti disturbanti
ospedalizzazioni
Fattori di protezione dal carico
•
Saper affrontare le difficoltà con spirito di
adattamento
•
Avere una buona rete sociale
•
Avere un adeguato sostegno professionale
La situazione italiana: lo studio I-709
Obiettivi
Documentare, in un campione di familiari
conviventi di congiunti con schizofrenia, non
ricoverati nei 3 mesi precedenti e in cura da
almeno 6 mesi ad uno dei 30 CSM scelti a sorte:
•
•
•
•
•
stato clinico e disabilità degli utenti
interventi ricevuti dagli utenti
carico familiare
sostegno sociale e professionale ai familiari
opinioni dei familiari sul disturbo del congiunto
I-709 - Caratteristiche cliniche di 709 pazienti
• Sintomi lievi/moderati alla BPRS
• Difficoltà medie da moderate a marcate nelle
relazioni sociali e nelle attività occupazionali alla AD
• Difficoltà nell’area lavoro nel 95% dei casi
• Difficoltà nelle relazioni affettive nel 97% dei casi
• Scarse attività quotidiane e contatti sociali, ridotta
partecipazione alla vita familiare, diminuiti interessi
e informazione nell’80 - 86% dei casi
Carico familiare oggettivo (N=709)
Sempre/spesso
%
Ho dovuto svegliarmi di notte
22
Ho dovuto trascurare i miei hobby e le cose che mi
piace fare nel tempo libero
45
Ho avuto difficoltà a fare gite di domenica
38
Ho avuto difficoltà ad invitare amici a casa
31
Ho avuto difficoltà ad incontrare i miei amici e le
persone con cui mi piace passare il tempo libero
33
Ho avuto difficoltà a svolgere il mio lavoro, le
faccende di casa o lo studio
Ho dovuto trascurare altri familiari
22
Ho avuto difficoltà ad andare in vacanza
47
21
Carico familiare soggettivo (N=709)
Sempre/spesso
%
Sento di non riuscire a reggere questa situazione
ancora a lungo
Ho pianto o mi sono sentito depresso
38
Sono preoccupato per il futuro di altri familiari
40
Quando sono in un luogo pubblico con P, sento che
tutti ci guardano
21
Mi sento in colpa per aver trasmesso la malattia a P
9
Penso che se P non avesse questi problemi, tutto
andrebbe bene nella nostra famiglia
62
Quando penso a come P era prima e come è adesso,
provo un grande dolore
83
45
Rete sociale dei familiari (N=709)
Sempre/spesso
%
Contatti sociali
Ho telefonato o mi sono incontrato con amici o parenti
41
Amici o parenti mi hanno telefonato o sono venuti a trovarmi
38
Amici e parenti mi hanno parlato dei loro problemi
26
Mi sono sentito parte di un gruppo
21
Sostegno pratico
Se stessi male, ci sarebbe qualcuno a prendersi cura di me
66
Ho trovato facilmente chi mi dava una mano per i lavori di casa
43
Ho trovato qualcuno che poteva fare una commissione al posto mio
49
Sostegno psicologico
Quando mi sono sentito teso o preoccupato, qualcuno mi ha
riassicurato
31
Ho potuto raccontare a qualcuno qualcosa di buono che mi è capitato
44
Ho un amico o un parente fidato con cui posso parlare dei miei
problemi
40
Sostegno professionale e sociale ai familiari (N=709) Sempre/spesso
%
Sostegno del social network in emergenza
Quando le cose vanno proprio male, posso chiedere ad altre
persone (amici o parenti) di aiutarci
59
In una situazione di emergenza, sono sicura che amici e parenti
ci aiuterebbero
49
Aiuto professionale
Ho avuto informazioni su cosa fare se P si comporta in modo
pericoloso
43
In una situazione di emergenza, sono sicuro che il servizio ci
aiuterebbe subito
66
I medici che si prendono cura di P, lo stanno aiutando
74
Gli infermieri e gli altri operatori che si prendono cura di P, lo
stanno aiutando
55
Situazione più pesante nei familiari
con meno aiuto pratico e affettivo dalla rete sociale
• con minor aiuto dai SSM
• che vivono al Sud
• di pazienti con molti sintomi, più disabilità e senza lavoro
•
Rete sociale più ampia e di sostegno
• al Sud e nei centri a bassa densità di popolazione
• tra i familiari di pazienti con meno disabilità e meno gravi
sintomi positivi
• tra i familiari più giovani, più istruiti e con un lavoro
I-709 Interventi psicosociali per la schizofrenia nei SSM
Pazienti (N=709)
(%)
• nessuno
19
• psicoterapia
46
• riabilitazione
35
Familiari
• nessuno
20
• colloqui
13
• informazione
59
• psicoeducativa
8
Gli studi sul contesto familiare nella schizofrenia
Coping: come una persona affronta un evento
emotivamente e praticamente
Dipende:
Dalla situazione
Dal significato che per una persona ha un evento
 Dalla reazione del contesto di riferimento
 Dal periodo di vita della persona
 Dalle risorse
 Dalle esperienze precedenti


Dunque, può cambiare nel tempo
Teoria stress-vulnerabilità alla schizofrenia
La schizofrenia si rende evidente in individui
diventati vulnerabili (per motivi ereditari e/o
acquisiti) a manifestare sintomi psicotici quando lo
stress sopravanza le loro possibilità di farvi fronte.
Essa tende a manifestarsi ad episodi e può
cronicizzarsi per effetto di fattori socio-ambientali.
Modello di integrazione stress - vulnerabilità
nella genesi degli episodi di schizofrenia
Soglia di vulnerabilità dopo l’intervento
Intervento sociale
Intervento biomedico
Eventi acuti stressanti
Stress “quotidiano” (familiare, lavorativo, sociale)
Vulnerabilità
di base in un
dato periodo
IPF per la cura della schizofrenia
A cosa può servire?
Ad aumentare le capacità individuali e familiari di
affrontare le situazioni problematiche

Ad aumentare la comprensione dell’esperienza di un
disturbo mentale attraverso la conoscenza delle sue
caratteristiche e delle possibilità di cura e guarigione


A facilitare il riequilibrio dei correlati biologici
Ad aumentare i punti di forza familiari e sociali su cui un
individuo vulnerabile può contare


A ridurre le tensioni nell’ambiente di vita
IPF – Componenti dell’intervento




Valutazione
Informazione
Lavoro sulla abilità di comunicazione
Lavoro sulle abilità di risolvere problemi e
raggiungere obiettivi
IPF nelle psicosi
In condizioni sperimentali (RCT)
A 1 anno: ricadute 6-12% vs. 41-53%
A 2 anni: 17-40 % vs. 66-83%
Meta-analisi: ricadute dimezzate a 2 anni vs. routine
In condizioni ordinarie
Riducono sintomi e la disabilità a medio termine
Hanno effetto sul carico familiare a breve termine
Interventi Psicoeducativi (IPF)
Come?
Individuali
 Di gruppo

IPF – Informazioni da RCT
L’IPF sia multifamiliare che unifamiliare diminuisce le ricadute della
schizofrenia, ma la prima modalità si associa ad una minore adesione a
fronte di costi più contenuti
Dunque nella routine…
IPF in due fasi
 Unifamiliare - rafforzare il rapporto tra utenti e servizio
 Multifamiliare – ampliare la rete sociale e ridurre l’impiego di personale
Presa in carico della famiglia in due fasi
 Informazione per un’utenza ampia, per aumentare la fiducia del paziente
nelle cure e la comprensione dei familiari verso le difficoltà che la
schizofrenia può dare
 IPF per famiglie “a rischio” con lavoro specifico su comunicazione e
capacità di affrontare le situazioni quotidiane
Le famiglie “a rischio” (Leff, 2000)




Con frequenti litigi
Con contrasti fisici o verbali e intervento di forze
dell’ordine
Di utenti che, pur seguendo regolarmente
un’appropriata terapia, hanno più di una ricaduta
all’anno
Che chiedono interventi inappropriati al SSM
Risultati e indicazioni dagli studi pragmatici sull’IPF
L’IPF diminuisce il tasso di ricadute e di ricoveri, nella
routine, in pazienti non selezionati, da parte di operatori con
formazione breve
 E’ probabile che una cura individuale molto articolata sia
efficace quanto l’IPF, ma è spesso troppo costosa per i SSM
 Ha effetti positivi sul funzionamento personale e sociale che
tendono a scomparire nel tempo - utili sedute di richiamo
multifamiliari
 L’effetto
sulla disabilità è maggiore in unifamiliare v.
multifamiliare

Criteri di selezione degli operatori per equipes IPF
 Interesse accertato al lavoro con le famiglie
 Ruolo professionale
Infermieri, assistenti sociali, operatori non medici più
inclini all’acquisizione e all’uso delle tecniche dell’IPF
Medici figure strategiche per l’accesso delle famiglie all’IPF
 Background professionale
Formazione precedente
Opinioni sul ruolo della famiglia nella schizofrenia, e sulle
cause e le conseguenze di questo disturbo.
Disabilità e rete sociale T 0 vs. T 6
Trattati (N= 36)
Pazienti
In attesa (N= 26)
T0
T1
T0
T1
DISABILITA’, m (SD)
3.5 (0.9)
3.0 (0.8) c
3.7 (0.9)
3.4 (1.0)
Isolamento sociale
3.2 (0.8)
2.9 (0.8) a
3.0 (1.0)
2.9 (0.9)
Partecipazione familiare
2.9 (0.9)
2.6 (0.8)
3.5 (1.2)
3.1 (1.2)a
Attrito nei contatti sociali
2.8 (0.8)
2.4 (0.6)a
2.4 (0.7)
2.4 (0.7)
Interesse per un lavoro
3.7 (1.2)
3.2 (1.1) b
4.3 (1.1)
3.9 (1.3)
Interessi
2.8 (0.8)
2.5 (0.8) a
3.0 (0.9)
2.7 (0.6)
SOSTEGNO PRATICO
3.0 (0.8)
3.3 (0.7) a
3.0 (0.8)
3.1 (0.8)
a = p<.05; b = p<.01; c = p<.001; d = p<.0001
Carico e risorse familiari T0 vs. T 6
Trattati (N= 57)
In attesa (N= 43)
T0
T1
T0
T1
Carico oggettivo, m (SD)
1.9 (0.7)
1.8 (0.6)a
2.0 (0.7)
1.7 (0.6)a
Carico soggettivo
2.4 (0.6)
2.2 (0.6)c
2.2 (0.6)
2.0 (0.5)b
Contatti sociali
2.2 (0.6)
2.4 (0.5)a
2.4 (0.7)
2.4 (0.6)
Aiuto sociale
2.1 (0.8)
2.3 (0.8)a
2.5 (0.8)
2.5 (0.8)
Aiuto professionale
2.9 (0.5)
3.2 (0.5)d
2.8 (0.7)
3.0 (0.6)
a = p<.05; b = p<.01; c = p<.001; d = p<.0001
Risultati su tutti i casi trattati per sei mesi
T0
T1
M (sd)
M (sd)
BPRS ansia/depressione
2.6 (1.0)
2.3 (0.9) b
BPRS sintomi negativi
2.5 (1.0)
2.2 (0.9) a
BPRS sintomi mania/ostilità
2.0 (0.8)
1.9 (0.6)
BPRS sintomi positivi
2.4 (1.0)
2.2 (1.0) a
DISABILITA’
3.5 (0.9)
3.0 (0.8) c
SOSTEGNO PRATICO
3.0 (0.8)
3.3 (0.7) a
Carico oggettivo
2.0 (0.7)
1.8 (0.6)a
Carico soggettivo
2.4 (0.6)
2.2 (0.6)b
Contatti sociali
2.2 (0.7)
2.3 (0.5)
Aiuto sociale
2.1 (0.8)
2.2 (0.8)a
Aiuto professionale
2.9 (0.5)
3.2 (0.5)c
Pazienti (n=48)
Familiari (n=56)
a = p<.05; b = p<.01; c = p<.001





Perché l’IPF?
Prendersi cura di una persona cara con una patologia di
lunga durata può essere gratificante ma anche
praticamente e psicologicamente impegnativo
I familiari impegnati nell’assistenza a un congiunto con
disturbi mentali hanno più spesso disturbi fisici e mentali e
utilizzano più risorse sanitarie
Tra il 40 e l’80% delle persone con disturbi mentali sono a
contatto o vivono in famiglia
In Italia, 2/3 delle persone che sono state ricoverate per un
disturbo psichiatrico vive in famiglia
Metà delle persone con schizofrenia ha contatti con
almeno un familiare, 1/3 li incontra almeno 1 volta alla
settimana
Perché l’IPF?

Sostenere le famiglie contribuisce a rinforzarne le
risorse psicologiche e pratiche

Il rinforzo della famiglia si associa a un
miglioramento dei sintomi e delle disabilità

Una cura che valorizza le diverse competenze
presenti in un DSM può contribuire anche al
benessere degli operatori
SIEP-DIRECT’S (2008)
Attività per le famiglie di utenti con schizofrenia (19 SSM)
• almeno un colloquio famiglia-staff SSM, (16)
• % media di famiglie che hanno ricevuto IPF (11 SSM)
%
62.5
12.5
25.0
23.0
• % SSM con IPF a non più di ¼ di famiglie (11)
63.6
• % SSM con nessun IPF fornito (11)
18.2
• SSM con linee-guida per IPF, %
26.3
• psichiatri in grado di effettuare IPF
36.0
• psicologi in grado di effettuare IPF
34.0
• assistenti sociali in grado di effettuare IPF
23.0
• infermieri in grado di effettuare IPF
21.0
<10%-50%
51%-75%
>75%
Interventi Psicoeducativi di gruppo per Utenti(IPU)
Valutazione
Informazione
Formazione
Interventi Psicoeducativi per Utenti(IPU)
Utilità
•
•
•
•
•
Maggiore consapevolezza sui problemi di salute
mentale e su come superarli
Condivisione dell’esperienza di sofferenza psichica
con altre persone esperte
Effetto sui contatti sociali
Effetto dell’atmosfera “terapeutica” del gruppo su
utenti e operatori?
Aumento di una ragionevole speranza di guarigione?
IPF, IPU e Riabilitazione Psicosociale (RP)
Obiettivi
Aiutare le persone con problemi di salute mentale
di lunga durata o importanti a sviluppare le capacità
emotive, sociali e lavorative necessarie per vivere
nella comunità con il minimo aiuto professionale
(Anthony et al., 2002)
Indicatori di esito nella riabilitazione
•
Abilità nei ruoli sociali – relazioni, lavoro, attività
ricreative
•
Qualità della vita
•
Carico familiare
Interventi riabilitativi in psichiatria
Per persone
con patologie mentali clinicamente importanti
• che hanno avuto più episodi di malattia
• con ridotta partecipazione alla vita sociale
• che si trovano a dover affrontare pregiudizi e
discriminazioni legati a disturbi mentali
•
Riabilitazione psichiatrica e ICF: strategie
focus sulla singola persona - sviluppo di abilità
utili per affrontare situazioni problematiche e
interagire con un ambiente stressante
•
Focus sul contesto – sviluppo di risorse
nell’ambiente di vita familiare e sociale per ridurre
la probabilità di situazioni vissute come stressanti
•
Riabilitazione psichiatrica
•
Si occupa di una persona nel suo contesto di vita,
tenendo conto delle circostanze che la persona si
trova ad affrontare nella vita di tutti i giorni.
•
E ‘ centrata sulla definizione di obiettivi concordati
•
Tiene conto e valorizza le abilità
•
Usa la speranza come motore di cambiamento
•
È più convincente se coinvolge persone che si
trovano ad affrontare le difficoltà in prima persona
•
Si propone di creare reti di sostegno reciproco
•
Dunque, condivide più di un obiettivo con l’IPF!
Obiettivi e desideri di persone che hanno
avuto problemi di salute mentale
Avere una casa propria - Stare bene in salute
– Essere una persona desiderata – Studiare Avere un buon lavoro - Non avere
preoccupazioni economiche - Avere buoni
amici - Avere storie d’amore - Partecipare alla
vita pubblica - Esercitare i propri diritti Decidere sulla propria vita - Cambiare idea
Interventi riabilitativi di dimostrata efficacia
•
abitare supportato (Rog, 04)
•
lavoro supportato e cooperative (Wallace, 98; Cook, 05)
•
miglioramento delle capacità sociali (Liberman, 88; 02)
•
mantenimento di relazioni familiari e interventi di
sostegno familiare (Schultze, 05; Magliano, 06)
•
interventi integrati/multidisciplinari nella comunità
con case manager (Stein & Test, 80; Burns, 01; Gigantesco, 06;
Liberma, 04)
Quali desideri hanno gli utenti ospiti di SR?
Usare la ricerca per modificare la pratica
Valutare il contesto e i bisogni
Condividere le valutazioni con utenti e operatori
Raccogliere suggerimenti e proposte
Programmare l’integrazione delle “tecniche”
evidence-based nella pratica
MORES focus group utenti residenze e appartamenti
Desideri/bisogni espressi dagli utenti
Avere una relazione d’Amore -
un
lavoro - Farsi una famiglia - Fare nuove amicizie Avere
Sapersi prendere cura
di sé - Darsi degli obiettivi - Essere
liberi - Essere autonomi - Avere le chiavi di casa Vivere
da soli
religione -
- Avere
coraggio
- Praticare una
a meno di farmaci e psichiatri
Avere un operatore sano - Fare gite e
Fare
passeggiate - Fare attività fisica
Avere
più privacy
-
-
Domande (da farsi)
Cosa pensano gli utenti sulle cure che ricevono?
Cosa suggeriscono di fare per
cambiare/migliorare le SR?
Cosa pensano gli operatori delle SR, sugli utenti di
cui si prendono cura? Hanno risorse? Capacità?
Ce la faranno a guarire?
Cosa andrebbe cambiato nelle SR?
MORES focus group con utenti e operatori su
come migliorare il clima nella struttura
Aiutare
gli altri - Avere più ordine – Abitare in una zona
meno isolata - Migliorare le caratteristiche
abitative della struttura – aiutare le persone a
andarsene a casa
– condividere
l’ingresso
nella SR - condividere obiettivi terapeutici – avere più
contatti con persone “sane” fuori - creare
possibilità di amicizia – trovare un lavoro avere aiuti economici – personalizzare i
tempi quotidiani – dare speranza – cambiare la
mentalità degli operatori - avere tempo per
confrontarsi
Sì … ma come? Strumenti/stili di cura

Messa a punto di piani individuali
Uso dei principi dell’intervento psicoeducativo
familiare nei conviventi (nelle residenze e nei
gruppi appartamento)

Uso del sostegno familiare per il riavvicinamento
dell’utente alla famiglia e per la preparazione del
suo ritorno a casa

Esempio - Obiettivi relativi alla gestione clinica
Razionalizzazione delle farmacoterapie (operatori)
Attenzione alla propria salute (utenti)
Informazione condivisa su:
Sintomi
Interventi farmacologici e psicologici
Effetti collaterali di interventi farmacologici e psicologici
Segni individuali di possibile inizio crisi
Strutture sanitarie di base e specialistiche
Aspetti legislativi
Dare informazioni – come?
Gruppi di utenti (residenze/gruppi-appartamento)
Utenti + familiari nell’eventualità di una residenza
alternativa o del ritorno a casa
Obiettivi degli ospiti nella vita sociale

Valutare/migliorare:
Relazioni di fiducia e sostegno nella residenza
 Relazioni sociali esterne
 Relazioni sentimentali
 Relazioni con i familiari
Come?
Sedute sulla comunicazione e problem solving
Programmi riabilitativi individualizzati

Svolgimento nell’ambiente di vita dell’individuo

Attenzione per le abilità sociali

Sviluppo delle risorse dell’ambiente

Valutazione delle difficoltà e dei fattori modificanti

Scelta e programmazione di obiettivi condivise con l’utente

Promozione dell’autonomia

Monitoraggio nel tempo
VADO – a cosa può essere utile?
A definire gli obiettivi di un programma riabilitativo
individualizzato per persone che hanno difficoltà a svolgere
le attività della vita quotidiana, ad avere una soddisfacente
vita di relazione e, più in generale, ad essere autonome
A valutare l’andamento nel tempo del programma, in
termini di obiettivi e esiti raggiunti
VADO
Fase 1- Conoscere la situazione da cui si parte


Intervista sulla Valutazione del Funzionamento (VF)
Scheda di Funzionamento Personale e Sociale (FPS)
 Scheda delle Aree Riabilitative (AR)
VF- aree valutate
Aree 1-3 – criteri di codifica
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
assente
lieve - difficoltà non evidente, nota solo a chi conosce bene la persona
evidente ma non marcato - difficoltà facilmente identificabili da
chiunque, ma che non compromettono sostanzialmente il
funzionamento della persona, la sua capacità cioè di svolgere in
quell’area i ruoli attesi nel suo contesto socio-culturale da una persona
della sua età, sesso e livello di istruzione
marcato - difficoltà evidente che compromette il funzionamento sociale
in quell’area, tuttavia la persona riesce ancora a fare qualcosa sia pure
in modo inadeguato e/o saltuario anche senza l’aiuto di operatori e
familiari; con aiuto, può arrivare al livello di funzionamento precedente
grave - difficoltà che rende la persona praticamente incapace di
qualunque svolgimento di ruolo in quell’area senza supervisione o le fa
assumere un ruolo negativo, ma senza compromettere la sua possibilità
di sopravvivenza
gravissimo – difficoltà tale da determinare un pericolo per la
sopravvivenza
Area 4 – Criteri di codifica
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assente
lieve – scortesia, scontrosità
evidente ma non marcato – parlare a voce troppo alta, mangiare in modo
socialmente poco accettabile, rivolgersi a sconosciuti in modo inopportuno
marcato – insultare le persone pubblicamente, rompere oggetti, distruggere
cose, avere comportamenti inadatti ma non pericolosi (ad es., denudarsi in
pubblico) in modo non occasionale
grave – minacciare le persone o colpirle fisicamente, senza però né intenzione
né possibilità di fare lesioni gravi in modo non occasionale
gravissimo – atti aggressivi con l’intenzione o la possibilità di fare lesioni gravi
in modo non occasionale
“In modo non occasionale”: comportamento che si è verificato 3 o più volte
nel periodo di riferimento; oppure con frequenza inferiore, ma sulla base della
storia e delle circostanze, vi è un rischio consistente che si ripeta nei successivi
6 mesi.
Se il comportamento è giudicato occasionale, attribuire un livello di gravità
inferiore.
Scala FPS
100-91 Funzionamento più che buono in tutte le aree pertinenti all’età
90-81 Funzionamento adeguato in tutte le aree
80-71 Lievi difficoltà in una o più delle aree principali
70-61 Difficoltà evidente in una o più delle aree principali
60-51 Marcata difficoltà in una sola delle aree
50-41 Difficoltà marcate in due o più aree principali 1-3 con nessuna
disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con
nessuna disfunzione marcata nelle altre aree principali
40-31 Disfunzione grave in una sola area principale con disfunzioni marcate
in una o più delle tre aree principali
30-21 Disfunzione grave in due delle aree principali 1-3 oppure disfunzione
grave nei comportamenti disturbanti
20-11 Disfunzione grave in tutte le tre aree principali, o anche disfunzione
gravissima nei comportamenti disturbanti
10-1 Mancanza di autonomia nelle funzioni di base con comportamenti
estremi
Scheda delle Aree Riabilitative (AR)
Consente di registrare le componenti VF in cui:
0 = non vi sono problemi
1 = vi sono problemi, ma per il momento si è deciso
di non intervenire direttamente
2 = si sta organizzando un intervento riabilitativo
3 = un intervento riabilitativo è in corso
4 = l’intervento riabilitativo, nella sua fase attiva,
concluso; problema in parte o del tutto risolto
VADO
Definizioni di piani di cura individuali
Tenere conto della situazione di partenza, dei desideri della
persona, delle risorse presenti e di quelle attivabili
Obiettivo globale: aiutare l’utente a scegliere dove vivere,
lavorare e fare nuove esperienze, nel modo più autonomo
possibile date le condizioni di partenza (OMS, 1996)
Obiettivo generale: l’area in cui si è deciso di intervenire
Obiettivi specifici: definiti in maniera operativa, raggiungibili in
alcuni mesi
Scegliere e Pianificare un intervento riabilitativo
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

Considerare obiettivi interessanti per l’utente
Procedere gradualmente
Individuare obiettivi precisi
Usare il problem solving
Identificare un operatore di riferimento
Ma funziona? Si può fare?
Efficacia in riabilitazione psichiatrica
dell’approccio VADO: uno studio controllato
M. Vittorielli et al., Epidemiologia e Psichiatria
Sociale, 2003, 12, 44-52
VADO (N=55)
Problemi nella cura di sé (54% vs. 45%), nella gestione della
salute psichica (89% vs. 78%), nel lavoro (89% vs. 70%), nella
gestione delle emergenze (36% vs. 28%), nella partecipazione
alla vita comune (81% vs. 74%). Miglioramento statisticamente
significativo alla BPRS e alla FPS.
Concordati 174 obiettivi, completamente raggiunti 122.
Almeno un obiettivo per utente, di cui il 24% nella cura dello spazio di
vita, il 25% nella gestione della salute mentale e il 13% di vita sociale.
Controllo (N=44)
Nessuna variazione nelle aree del funzionamento e nei sintomi,
miglioramento FPS.
Ma funziona? Si può fare?
The VADO approach in psychiatric rehabilitation:
a randomised controlled trial
A. Gigantesco et al., Psychiatric Services, 2006, 57, 1178-1783
A. Gigantesco et al., Psychiatric Services, 2006, 57, 1178-1783
VADO (N=43)
Miglioramento di almeno il 10% alla BPRS e al punteggio FPS, a 6 e 12
mesi.
Concordati 144 obiettivi, completamente raggiunti 108.
31/42 obiettivi raggiunti nell’area lavoro, 27/36 nella cura dello spazio
di vita, 19/22 nella cura di sé, 18/29 nelle relazioni di amicizia, 12/15
nella vita comunitaria.
Controllo (N=42)
Miglioramento minimo al punteggio FPS, a 6 e 12 mesi.
Farsi domande – usare la ricerca
… ma il contesto?... il clima della struttura?
… ma se una residenza, un gruppo
appartamento è uno spazio abitato e condiviso
da utenti e operatori, quotidianamente, spesso
per lungo tempo, che succede se lo
consideriamo una forma di convivenza?
Percorso di formazione condivisa sugli Interventi
Riabilitativi
Individualizzati rivolto a persone con disturbi mentali gravi ospiti
di strutture residenziali e ai loro operatori
Riabilitazione con chi?
Con i singoli utenti
Con il gruppo di convivenza
Con/tra gli operatori
Riabilitazione come?
Formazione condivisa tra utenti e operatori in SR
(Tanti) compiti a casa
(Molti) inviti reciproci