Progetto Nazionale HPV:
risultati del trial
Dott.ssa Paola Pierotti
PRESIDIO OSPEDALIERO
OSPEDALE MAGGIORE
Servizio di Anatomia ed Istologia Patologica
Largo B. Nigrisoli, 2
- 40133 - Bologna
Epidemiologia dell’HPV e del
Cervicocarcinoma
• L’HPV ad alto rischio è causa necessaria, ma non
sufficiente, del carcinoma della cervice uterina; quelli a
basso rischio non hanno nessuna relazione con il cancro
della cervice uterina (IARC, 2005)
• Il carcinoma della cervice uterina è un esito molto raro di
una infezione molto comune; (IARC, 2005)
• Le uniche infezioni rilevanti sono quelle persistenti ovvero
che durano per diversi anni.
• Il 9% delle donne italiane di età fra i 25 e i 60 anni è
infetta, solo 3 su 1000 hanno una lesione precancerosa di
alto grado (le uniche per cui sia raccomandato il
trattamento).
• Il semplice stato di infezione non è una malattia per la
donna e in più del 90% dei casi non si ha nessuna lesione
rilevante.
Considerazioni
• Il test HPV e la citologia in fase liquida
aumentano la sensibilità nell’individuare
lesioni di alto grado
• Ma non si può escludere che le lesioni
identificate in eccesso (o una loro parte)
siano destinate a regredire
• Lo screening convenzionale del
cervicocarcinoma è già molto protettivo.
• La semplice aggiunta di un nuovo test con
gli stessi intervalli porterebbe
plausibilmente a un rapporto costi benefici
sfavorevole
• L’infezione da HPV precede di parecchio la
comparsa di lesioni di alto grado, quando la
citologia è ancora normale
– Ylitalo, Sorensen, Josefsson et al. Lancet
2000;355:2194-8
– Carozzi, Ronco, Confortini et al. Br.J. Cancer
2000, 83: 1462-1467.
STUDIO NTCC
Trial randomizzato multicentrico
Studio NTCC
Trial randomizzato multicentrico
Centri Screening partecipanti
Trento
Padova
Verona
Torino
Bologna
Imola
Ravenna
Firenze
Centro Coordinatore
Studio
Centro Coordinatore
Test HPV
Viterbo
CSPO 2004
Centri Partecipanti
Programmi Organizzati di screening:
• Piemonte: Torino
• Trentino: Trento
• Veneto:
– Verona e Padova
• Emilia Romagna:
– Imola, Ravenna, Bologna
• Toscana: Firenze
• Lazio: Viterbo
STUDIO NTCC
• Outcome principale: confronto della
detection rate (numero di lesioni trovate
per mille donne screenate) fra i bracci dopo
3 anni
• Razionale: se HPV trova un maggior
numero di lesioni persistenti e clinicamente
rilevanti, nel braccio sperimentale dopo 3
anni si devono trovare meno lesioni che nel
braccio convenzionale
STUDIO NTCC
• Outcome secondario: confronto del numero
di lesioni trovate nel braccio sperimentale e
nel braccio convenzionale al reclutamento.
• Razionale: in base a ciò che conosciamo
della storia naturale della malattia, ci
aspettiamo di trovare un maggior numero di
lesioni con il test HPV.
STUDIO NTCC
• Se HPV trova lesioni transitorie, che
sarebbero regredite, dopo 3 anni avremo di
nuovo un numero simile di lesioni nel
braccio sperimentale e convenzionale.
• Dunque l’HPV avrebbe prodotto solo
sovradiagnosi e sovratrattamento.
FASI DEL PROGETTO
Convenzionale vs. Sperimentale
• sperimentale fase 1: Test HPV+ citologia in fase
liquida (LBC)
• sperimentale fase 2: solo Test HPV
In entrambi i bracci (convenzionale e
sperimentale) citologia convenzionale dopo 3
anni
Braccio sperimentale
• Test HPV
• Hybrid Capture II ( Digene)
• Solo sonda B (tipi “ad alto-medio rischio”)
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,59,68)
• Citologia in strato sottile
• Thin Prep (Cytic Corporation) permette
valutazione citologica e molecolare su un unico
prelievo
Donne Eligibili
• Età 25-60 anni
• presentate su invito per un nuovo round di
screening
• Escluse:
– In follow-up dopo citologia o istologia positiva o
inadeguata
– Trattate per Ca cervicale o SIL negli ultimi 5 anni
– Isterectomizzate
– Gravidanza
• Randomizzazione individuale dopo
consenso a entrare nello studio
Protocollo se HPV+
PRIMA FASE
• Se età > = 35
colposcopia
• Se età <35
ripete entrambi dopo1 aa se
citologia negativa (<ASCUS)
– se HPV persiste o citologia +
colposcopia
– se HPV regredisce
intervallo standard
Protocollo se HPV+
SECONDA FASE
• Indipendentemente dall’età inviate tutte a
colposcopia.
• Con biopsia + e citologia + protocolli locali
• Con biopsia – e citologia – follow-up cito e
HPV a 1 anno
Trial NTCC Reclutamento Prima fase
Potenzialmente elegibili
(età 25-60, venute per screening)
61209
Elegibili
Escluse
dopo anamnesi
(anamnesi)
58700(95.9%)
2509 (4.1%)
Randomizzate
43307
(77.2%)
Randomizzate
braccio convenzionale
22790 (49.9%)
Non randomizzate
13393 (22.8%)
Randomizzate
braccio sperimentale
22547 (50.1%)
% of women
STUDIO NTCC - Fase I
Distribuzione dell’età delle donne randomizzate per
braccio
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
age group
conventional arm
experimental arm
50-54
55-60
STUDIO NTCC - Fase I
Proporzione di donne positive all’HC2 per gruppi di età
Primo test HPV
18
16
% HCII positive
14
12
10
8
6
4
2
0
25-29
30-34
35-39
40-44
Age group
45-49
50-54
55-60
STUDIO NTCC - Fase I
14
Proporzione di donne HPV positive per centro
Primo test di ogni donna
12
% HPV+
10
8
6
4
2
0
Bologna
Firenze
Imola
Padova
Ravenna
Centro
Trento
Torino
Verona
Viterbo
STUDIO NTCC - Fase I
Donne 35+
• % di colposcopie richieste e registrate
• Braccio convenzionale: 90,8%
• Braccio sperimentale: 93,7%
NTCC - Fase I
Risultati citologici per braccio.
Tutte le età, tutti I test prima della colposcpia
Citologia
Nei limiti della norma
Inadeguato infiammazione oscurante
Inadeguato altri motivi
ASCUS
LSIL
HSIL
Totale
chi28df = 461.45 p<0.0001
Convenzionale
15344(92,11%)
235 (2%)
295 (1,8%)
382 (2.3%)
170 (1%)
42 (0.25%)
16658 (100%)
Sperimentale
15382 (92,06%)
71 (0,42%)
347 (2.1%)
552 (3.3%)
297 (1,8%)
54 (0,32%)
16708(100%)
NTCC STUDY PHASE 1 WOMEN 35-60 YRS
Sensitivity and specificity of liquid-based cytology and human
papillomavirus (HPV) in the experimental arm*
Criterion
Liquid-based
cytology
ASCUS
Sensitivity (95% CI)
Specificity (95% CI)
CIN2+
CIN3+
CIN2+
CIN3+
54/73=74.0%
(62.4 to 83.6)
31/38=81.6%
(65.7 to 92.3)
15,593/16,443=94.8%
(94.5 to 95.2)
15,605/16,478=94.7%
(94.4 to 95.0)
73/75=97.3%
(90.7 to 99.7)†
38/39=97.4%
(86.5 to 99.9)‡
15,223/16,335=93.2%
(92.8 to 93.6)†
15,224/16,371=93.0%
(92.6 to 93.4)†
72/75=96.0%
(88.8 to 99.2)†
37/39=94.9%
(82.7 to 99.4)
15,499/16,335=94.9%
(94.5 to 95.2)
15,500/16,371=94.7%
(94.3 to 95.0)
HPV  1pg/mL
HPV  2pg/mL
*Women (including 1 CIN2 and 1 CIN3+) without valid cytology (n=190) were excluded from computations for liquidbased cytology =ASCUS. Women (no CIN2+) were excluded from computations for HPV (n=296). Women (including 1
CIN2 and 1 CIN3+) without either valid test were excluded from computations of P values comparing tests (n=451).
ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significance.
†P<.001 versus Liquid-based cytology =ASCUS (McNemar test) ‡P=0.034 versus Liquid-based cytology =ASCUS
(McNemar test)
Ronco et alt. J. Natl.Cancer. Inst. 2006; 98: 765-74
NTCC STUDY PHASE 1 YRS 35-60 YRS
Detection rate, positive predictive value (PPV), relative sensitivity and
relative PPV for histology-confirmed CIN2+ vs conventional cytology
ASCUS
Endpoint CIN2+
Detection
rate
Relative sensitivity
PPV %
(95% CI)
Relative PPV
(95% CI)
per 1000
Experimental arm
Liquid-based
cytology  ASCUS or
HPV 1pg/mL
4.49
1.47 (1.03 to 2.09)
4.5
0.40 (0.23 to 0.66)
Liquid-based
cytology ASCUS
3.23
1.06 (0.72 to 1.55)
6.5
0.57 (0.39 to 0.82)
Liquid-based
cytology LSIL
2.39
0.78 (0.52 to 1.18)
12.7
1.11 (0.75 to 1.64)
HPV  1pg/mL
4.37
1.43 (1.00 to 2.04)†
6.6
0.58 (0.33 to 0.98)
HPV  2pg/mL
4.25
1.41 (0.98 to 2.01)
8.5
0.75 (0.45 to 1.27)
Liquid-based
cytology  ASCUS
and HPV 1pg/mL
3.11
1.02 (0.69 to 1.50)
18.8
1.66 (1.16 to 2.36)
Conventional arm
Conventional
cytology  ASCUS
Conventional
cytology  LSIL
3.06
1.00 (referent)
11.4
1.00 (referent)
2.52
0.82 (0.69 to 0.95)
21.4
1.88 (1.60 to 2.06)
Ronco et alt. J. Natl.Cancer. Inst. 2006; 98: 765-74 modified
NTCC STUDY PHASE 1 YRS 35-60 YRS
Detection rate, positive predictive value (PPV), relative sensitivity and
relative PPV for histology-confirmed CIN3+ vs conventional cytology
 ASCUS
Endpoint CIN3+
Detection
rate
Relative
sensitivity
per 1000
(95% CI)
PPV %
Relative PPV
(95% CI)
Experimental arm
Liquid-based
cytology ASCUS
or HPV 1pg/mL
2.33
1.25 (0.78 to 2.01)
2.3
0.34 (0.21 to 0.54)
Liquid-based
cytology ASCUS
1.86
1.00 (0.61 to 1.64)
3.7
0.54 (0.33 to 0.87)
Liquid-based
cytology LSIL
1.50
0.80 (0.48 to 1.36)
7.9
1.14 (0.69 to 1.90)
HPV 1pg/mL
2.27
1.22 (0.76 to 1.96)
3.5
0.50 (0.32 to 0.79)
HPV  2pg/mL
2.21
1.19 (0.74 to 1.92)
4.4
Liquid-based
cytology ASCUS
and
HPV
1pg/mL
1.80
0.96 (0.58 to 1.59)
10.9
1.57 (0.97 to 2.54)
1.00 (referent)
0.63 (0.40 to 1.00)‡
Conventional arm
Conventional
cytology ASCUS
1.86
1.00
(referent)
6.9
Conventional
cytology LSIL
1.56
0.84 (0.66-0.95)
13.3
Ronco et alt. J. Natl.Cancer. Inst. 2006; 98: 765-74 modified
1.92 (1.53 to 2.13)
STUDIO NTCC - Fase I
Donne 35• % di colposcopie richieste e registrate
• Braccio convenzionale: 92%
• Braccio sperimentale: 93%
NTCC - Fase I
Donne 25-34aa.
Braccio sperimentale risultati HPV e citologici al reclutamento
HPVcytology
-
HPV+
cytology +
HPV+
cytology
-
HPVcytology +
Tot
4953
(82.52%)
321
(5.35%)
515
(8.58%)
213
(3.55%)
6002
A 3 anni
In colpo A 1 anno In colpo
STUDIO NTCC
Delle 515 donne HPV+ cito-:
• 14 sono andate in colposcopia (no CIN2+)
• 339 (67.5%) sono state ri-testate circa un
anno dopo
NTCC STUDY PHASE 1 - WOMEN 25-34 yrs
Repeat Cytology, HPV result and reviewed histological outcome at follow
up for women among women HPV+ and cytology <ASCUS at baseline in the
experimental arm.
Histology
No colposcopy
No CIN§
CIN1
CIN2
CIN3
Total
No colposcopy
No CIN§
CIN1
CIN2
CIN3
Total
No colposcopy
No CIN§
Total
Cytology
Unsatisfactory Normal/
ASC LSIL
HSIL Total
cytology only
Benign
US/A
+
changes
GUS
HPV negative
4
164
0
1
0
169
0
2
8
7
0
17
0
0
1
3
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
166
9
11
0
190
HPV positive
0
11
0
3
1
15
3
61
13
20
0
97
1
9
7
5
0
22
0
1
1
4
2
8
0
0
0
1
1
2
4
82
21
33
4
144
No valid HPV test
2
3
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
2
3
0
0
0
5
Ronco et al. Lancet Oncol 2006; 7:547-55
NTCC STUDY PHASE 1 - WOMEN 25-34 yrs
Sensitivity and specificity for histologically confirmed CIN2+ within the
experimental arm.
Criteria for referral
(retrospectively applied)
LBC ASCUS alone §
CIN2 + Sensitivity
Specificity
detected (95%CI)
(95%CI)
45/55
81.8
91.7
(69.1-90.9)
(91.0-92.4)
54/55
HPV 1pg/ml with LBC triage of
those positive;
if cytology <ASCUS repeat both
tests and refer if either is positive $
HPV 2pg/ml with LBC triage of 54/55
those positive;
if cytology <ASCUS repeat both
tests and refer if either is positive $
HPV 1pg/ml with LBC triage of 53/55
those positive;
if cytology <ASCUS repeat both
tests and refer if both are positive $
HPV 2pg/ml with LBC triage of 53/55
those positive;
if cytology <ASCUS repeat both
tests and refer if both are positive $
98.2 *
92.5***
(90.3-99.95) (91.8-93.2)
98.2 *
93.1***
(90.3-99.95) (92.4-93.8)
96.4 **
(87.5-99.6)
94.3 ***
(93.7-94.7)
96.4 **
(87.5-99.6)
94.6 ***
(94.0-95.2)
* p=0.0067 vs. LBC ≥ASCUS ** p=0.0114 vs. LBC ≥ASCUS *** p<0.0001 vs. LBC ≥ASCUS
Specificity significantly increased (p<0.0001) both with 2pg vs. 1pg cut-off and with “both tests” vs.
“either test” referral criterion at follow-up.
Ronco et al. Lancet Oncol 2006; 7:547-55
NTCC STUDY PHASE 1 - WOMEN 25-34 yrs
Relative sensitivity and relative PPV vs. conventional cytology  ASCUS.
Criteria for referral
(retrospectively applied)
Endpoint CIN2+
Detection
Relative
PPV %
Relative PPV
Rate
sensitivity
(95%CI)
per 1000
(95%CI)
EXPERIMENTAL ARM
Experimental procedure
9.16
1.61
0.55
(1.05-2.48)
8.5
(0.37-0.82)
7.50
1.32
9.0
0.58
LBC ASCUS
(0.84-2.06)
(0.38-0.89)
9.00
1.58
12.1
0.78
HPV 1pg/ml;
(1.03-2.44)
(0.52-1.16)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if
either is positive
9.00
1.58
13.0
0.84
HPV 2pg/ml;
(1.03-2.44)
(0.56-1.25)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if
either is positive
8.83
1.55
15.0
0.97
HPV 1pg/ml;
(1.01-2.40)
(0.65-1.44)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if both
are positive
8.83
1.55
15.8
1.02
HPV 2pg/ml;
(1.01-2.40)
(0.69-1.52)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if both
are positive
7.33
1.29
14.7
0.94
LBC ASCUS and HPV 
(0.82-2.02)
(0.62-1.43)
1pg/ml
CONVENTIONAL ARM
Conventional Cytology
5.68
1.00
15.5
1.00
Ronco et al. Lancet Oncol 2006; 7:547-55
=ASCUS
NTCC STUDY PHASE 1 - WOMEN 25-34 yrs
Relative sensitivity and relative PPV vs. conventional cytology  ASCUS.
Criteria for referral
(retrospectively applied)
Endpoint CIN3
Detection Relative
PPV
Relative PPV
Rate
sensitivity
%
(95%CI)
Per 1000 (95%CI)
EXPERIMENTAL ARM
Experimental procedure
2.67
0.70
0.24
(0.37-1.34)
2.5
(0.13-0.45)
2.33
0.61
2.8
0.27
LBC ASCUS
(0.32-1.20)
(0.14-0.52)
2.50
0.66
3.4
0.33
HPV 1pg/ml;
(0.34-1.27)
(0.17-0.61)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if
either is positive
2.50
0.66
3.6
0.35
HPV 2pg/ml;
(0.34-1.27)
(0.19-0.66)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if
either is positive
2.50
0.66
4.2
0.41
HPV 1pg/ml;
(0.34-1.27)
(0.22-0.77)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if both
are positive
2.50
0.66
4.5
0.43
HPV 2pg/ml;
(0.34-1.27)
(0.23-0.82)
if cytology <ASCUS repeat
both tests and refer if both
are positive
2.17
0.57
4.3
0.42
LBC  ASCUS and HPV 
(0.29-1.13)
(0.22-0.81)
1pg/ml
CONVENTIONAL ARM
Conventional Cytology
3.79
1.00
10.3
1.00
=ASCUS
Ronco et al. Lancet Oncol 2006; 7:547-55
NTCC STUDY Recruitment phase II
Potentially eligible
(age 25-60, come for screening)
71596
Eligibile
Excluded
after anamnesis
(anamnesis)
68846 (96.2%)
2750 (3.8%)
Randomised
49001
(71.2%)
Randomised
conventional arm
24402 (49.8%)
Not randomised
19845 (28.8%)
Randomised
experimental arm
24599 (50.2%)
G Ronco - CPO
STUDIO NTCC - II Fase
Distribuzione per età e braccio delle donne randomizzate
18
16
14
% of women
12
10
8
6
4
2
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
age group
chi26df = 5.44, p=0.49
conventional arm
experimental arm
50-54
55-60
NTCC STUDY - Phase II
Proportion of women positive to HCII by age group
First valid test within woman
16
14
12
% HCII positive
10
8
6
4
2
0
25-29
30-34
35-39
40-44
age group
45-49
50-54
55-60
G Ronco - CPO
STUDIO NTCC - Fase II
• % di colposcopie richieste e registrate
• Braccio convenzionale: 85 %
• Braccio sperimentale: 88 %
Studio NTCC - Fase II
Tasso d’invio in colposcopia
All ages
Age 25-34
Age 35-60
N women
Conventional
24402
6738
17664
Experimental
24599
6921
17678
Conventional
672
242
430
Experimental
1924
903
1021
Conventional
2.75%
3.59%
2.43%
Experimental
7.82%
13.05%
5.78%
Recommended colposcopies
Referral rate
Studio NTCC - Fase II
CIN identificati per braccio ed età
All ages
Conventional
Age 25-34
Experimental
Conventional
Age 35-60
Experimental
Conventional
Experimental
CIN I
99
242
34
137
65
105
CIN NOS
1
1
0
0
1
1
CIN II
24
70
8
45
16
25
CIN III
29
50
10
25
19
25
Squamous Inv. Ca
0
2
0
0
0
2
Adeno Ca cervix
1
0
0
0
1
0
NTCC study - Phase II
Relative sensitivity and Positive Predictive Value for
histologically confirmed CIN2+
Experimental vs. conventional arm
All ages
Relative
Referral rate
Age 25-34
Age 35-60
2.84
3.64
2.38
Relative
sensitivity
2.24 (1.63-3.09)
3.79 (2.26-6.35)
1.44 (0.94-2.21)
Relative PPV
0.77 (0.56-1.04)
0.98 (0.60-1.61)
0.60 (0.40-90)
G Ronco - CPO
Outcome: Detection Rate (CIN2+)
dopo 3 anni
• Se si osserva una riduzione della DR nel baraccio
sperimentale (vs. convenzionale) questo prova che
le lesioni trovate in eccesso al round precedente
non erano regressive
• Se la DR è molto bassa nel braccio sperimentale
allora è sicuro usare intervalli prolungati
• Se la diagnosi di CIN2+ è complessivamente
anticipata nel braccio sperimentale
questosuggerisce un aumento della protezione
G Ronco - CPO
Outcome: Detection Rate (CIN2+)
dopo 3 anni
• Al momento non c’è evidenza che le lesioni
in più trovate dall’HPV siano clinicamente
rilevanti.
• Il test HPV al momento non può essere
utilizzato come test di screening: rischio di
sovradiagnosi e sovratrattamento!
Altri outcome
• Valutazione strategie:
– Durata del follow up/clearance HPV per età
– Cut-off test HPV
– Tipi virali
• Studi su Banca Biologica
– I fase, II fase e follow-up
• Retesting
• Impatto psicologico
Londra (Cancer Research UK)
Torino (CPO Piemonte)
J Cuzick
G. Ronco
Firenze (CSPO)
N. Segnan
Emilia Romagna M. Confortini
A.Gillio-Tos
F. Carozzi
C. Naldoni
L. DeMarco
M. Zappa
GP. Casadei
B. Ghiringhello
A. Iossa
G. Collina
R. Volante
M. Manfredi
Trento
P. Pierotti
Veneto
P. Dalla Palma
P. Crucitti
M Vettorazzi
A. Pojer
A. Bondi
M. Zorzi
E. Polla
P. Schincaglia
AR Delmistro
Lazio
M.
Serafini
D. Minucci
S. Brezzi
C.
Sintoni
G. Nardo
P. Giorgi-Rossi
R.
Nannini
M. Lestani
A. Pellegrini
S. Folicaldi
Bibliografia essenziale
Ronco G.,Segnan N.,Giorgio-Rossi P.et al, and the NTCC Working Group.
Human Papillomavirus Testing and Liquid-Based Cytology:
Results at Recruitment From the New Techonolgies for Cervical
Cancer Randomized Controlled Trial.
J Natl Cancer Inst 2006; 98:765-74
Ronco G.,Segnan N.,Giorgio-Rossi P.et al, and the NTCC Working Group.
Human papillomavirus testing and liquid-based cytology in primary
screening of women younger than 35 years: results at recruiment for a
randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006;7:547-55