01 Ottobre 2010, Crotone
L’Attività fisica, L’alimentazione riducono le
complicanze cardiovascolari nel diabetico?
Antonietta Fava
Unità Operativa di Nutrizione Clinica
Direttore Prof. A. Pujia
CAUSE MORTALITA’
NON DIABETICI
DIABETICI
CV
NEO
MV
MI
BPCO
MS
MP
NIDDKD,Bethesda 1995
Mortalità nei diabetici e non
diabetici
95
85
Non Diab Non MI
Non Diab + MI
Diab non MI
Diab + MI
75
65
55
45
0
1
2
3
4
Anno
5
6
7
8
NEJM, 1998; 339:229-34.
TERAPIA NUTRIZIONALE
DIABETE
Nutrition Recomandations
and Interventions for
Diabetes
American Diabetes Association
Diabetes Care 2008
PREVENZIONE DIABETE
 Finnish
Diabetes Prevention Study
Caratteristiche
 Parenti
I grado
 BMI > 25
 Età 40-65
 Glicemia 2h dopo 75 g=140-199
Intervento
-Riduzione del peso >5%, mediante dieta: < 30% di energia da grassi
totali, < 10 % da grassi saturi;
fibre almeno 15 g/ 1000 kcal;
Raccomandato moderato esercizio fisico (almeno 30’/die).
-Dieta personalizzata in base all’indagine dietetica
-7 sessioni con il nutrizionista nel I anno;
successivamente.
1 sessione ogni 3 mesi
-Consigli individualizzati circa l’attività fisica (camminare, jogging,
nuotare, esercizi aerobici)
-Nel I anno aumentati I soggetti che hanno aderito al programma di
attività fisica (dal 50 all’ 85%)
PREVENZIONE DIABETE
 Diabetes
Prevention Program
Caratteristiche
 BMI
> 24
 Età > 25
 Glicemia a digiuno 95-125 mg/dl
 Glicemia 2h dopo 75 g: 140-199 mg/dl
Intervento
Obiettivo: riduzione peso > 7%
Dieta ipocalorica, ipolipidica, associata ad attività
fisica moderata per almeno 150 minuti/settimana.
16 lezioni individualizzate primi 6 mesi
Lezioni individuali mensili e lezioni di gruppo con gli
esperti nutrizionisti per sostenere le modifiche
dello stile di vita.
Rapporto Colesterolo/Mortalità
CHD in diabetici
VARIABILI ASSOCIATE ALLA MORTALITA’
UKPDS
CANTERBURY (New Zealand)
1 LDL
COLESTEROLO
2 HDL
Hb A1c
3 TG
SESSO MASCHILE
4 Hb A1c
ARTERIOPATIA PERIFER.
5 IPERTENSIONE ARTERIOSA
FUMO
6 GLUCOSIO A DIGIUNO
BMJ 1998; 316:823
Diabet Med 1998; 15:386
In UKPDS
LDL-C Was the Strongest Predictor
of CHD Risk in People with Diabetes
% Increase in CHD risk
LDL-C  of 1 mmol/L
HDL-C  of 0.1 mmol/L
Systolic blood pressure  of 10 mmHg
HbA1c level  of 1%
Smoking was also a major contributor to CHD risk
57
–15
15
11
These data support the need for reducing LDL-C to lower CHD risk
in people with diabetes mellitus. Glucose control is also important in
reducing the risk of microvascular complications.
Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.
Trattamento pz con diabete e
raggiungimento obiettivi
Trattati
A goal
19%
25%
67%
29%
100%
58%
100%
90%
80%
ASSOC
70%
60%
INSUL
50%
40%
30%
20%
10%
0%
58%
25%
statine
Goal: LDL<100; SBP<130 HbA1c<7
29%
antipertensivi
antidiabetici
Colivicchi et al DRCP 2007 Feb;75(2):176-83
Obiettivi terapeutici
• Prevenzione complicanze cardiovascolari
– Livelli lipidi nella norma
– Livelli pressione nella norma
– Livelli glicemici nella norma
UKPDS
Obiettivi dello studio
Determinare se il controllo intensivo della
glicemia effettuato con Insulina o sulfaniluree
è in grado di ridurre le complicanze
macrovascolari e microvascolari nei sogg. con
diabete di tipo II
Soggetti dello studio
Pazienti (età 25-65 aa) con diabete di tipo II
asintomatici e con glicemia (dopo tre mesi di
dieta) compresa tra 108 e 270 mg/dl trattati
per 10 anni
Profilo trial UKPDS
7616 pz riferiti
149 esclusi x glic.
< 108 mg/dl
Tre mesi dieta in 5102 reclutati
4209 arruolabili
1138 dieta
obiettivo: glic. < 270 mg/dl
744 esclusi x glic.
> 270 mg/dl
342 sovrappeso
assegnati a metformina
2729 terapia intensiva
obiettivo: glic. < 108 mg/dl
1573 sulfoniluree
619
clorpropamide
2514 esclusi
1156 insulina
615
glibenclamide
UKPDS: Effetti 3 mesi di
dieta
Hb glicosilata
-2%
Glicemia
- 46
mg/dl
Peso
- 3.5
Kg
UK PDS 7; Metabolism. 1990;39(9):905-12.
Caratteristiche di base della popolazione
UKPDS
Età
M (%)
IMC
P.A.S.
P.A.D.
FUMATORI (%)
Glicemia a digiuno
Hb glic.
COL. TOT
LDL
HDL
TG
Dieta
53.4
62
27.8
135
82
31
144
7.05
209
135
41.8
205
Ter. Intensiva
53.2
60
27.5
135
82
30
146
7.05
209
135
41.4
210
UKPDS
Follow-up
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
dieta
farmaci
126 mg/dl
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Anni
UKPDS
Follow-up
9
8,5
8
7,5
dieta
farmaci
7
6,5
6
5,5
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Anni
UKPDS
Follow-up
15
10
5
dieta
farmaci
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
-5
Valore iniz = 89 pmol/L
-10
Anni
UKPDS
Follow-up
7
6
5
dieta
farmaci
4
3
2
1
Valore iniz = 75 Kg
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Anni
UKPDS
Rischio di evento x 1000/anno
T. Intens Dieta
Tutti quelli correlati
al diabete
Morti correlate
al diabete
Mortalità totale
Infarto del miocardio
p
40.9
46
0.029
10.4
17.9
14.7
11.5
18.9
17.4
0.34
0.44
0.052
Ictus
5.6
5.0
0.52
Amputazioni o morte PVD
Microvascolare
1.1
8.6
1.6
11.4
0.15
0.0099
Look AHEAD Study
DPP adattato con obiettivo: calo ponderale 7%
Diabetes Care. 2010 Aug 3.
Look AHEAD Study
(1 anno intervento intensivo su lifestyle)
Hb glicosilata
- 0.7
%
Trigliceridi
- 17
%
Peso
- 8.8%
+7.5 %
HDL
Belalcazar; Diabetes Care. 2010 Aug 3. [Epub ahead of print]
TERAPIA NUTRIZIONALE
DIABETE
Qualità
o quantità?
Low fat o low CHO ?
Indice glicemico ?
Effetti della restrizione calorica in
sogg con diabete tipo 2 - glicemia
Glicemia (mg/dl)
400
350
300
250
PRIMA
DOPO
200
150
100
50
0
0
60
120
180
240
Tempo (min)
300
360
Effetti della restrizione dietetica in
sogg con diabete tipo 2 - insulina
Insulina (pmol/l)
250
200
150
PRIMA
DOPO
100
50
0
0
60
120
180
240
Tempo (min)
300
360
Aspettativa di vita dalla
diagnosi (aa)
Effetti della restrizione calorica in
sogg con diabete tipo 2 sopravvivenza
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
Perdita peso (Kg)
12
14
16
Effetti della restrizione dietetica in
sogg con diabete tipo 2
 Rapida
riduzione del rilascio epatico
basale
di
glucosio
(elevato
abnormemente nei sogg. con diabete)


Aumentata captazione dell’insulina da
parte del fegato
Soppressione di produzione epatica di
glucosio da parte di corpi chetonici (che
aumentano durante il dimagrimento
 Miglioramento
sensibilità insulina
LF vs LC conclusioni
A
breve termine LC sembra ottenere
migliori risultati
 LC riduce trigliceridi e aumenta HDL
 LC aumenta LDL
 A lungo termine sono simili
 LC potrebbe incrementare mortalità se
a base di carni
Indice Glicemico (IG)
 E’
stato sviluppato per comparare gli
effetti dei vari carboidrati sulla glicemia
 Misura l’area sotto la curva della glicemia
postprandiale dopo carico di 50 g di CHO
comparata a quella del glucosio o pane
bianco (standard)
 IG < 55 =basso
 IG
55-70=moderato
 IG
>70=alto
 Studi
indicano che alimenti a basso IG
migliorano il controllo glicemico in
soggetti con diabete (Brand- Miller 2003)
 Riduzione HbA1C di 0.5%
(Thomas;Cochrane Database Syst Rev.
2009 Jan 1;(1):CD006296)
 Effetti sugli outcomes inconsistenti (Pisunyer 2002; Franz 2003)
Terapia nutrizionale –conclusioni
DM2






I Carboidrati dovrebbero rappresentare il
55% delle calorie assunte
Non esistono prove a supporto dell’abolizione
degli zuccheri semplici
Possono essere usati dolcificanti acalorici
come saccarina, aspartame acesulfame
Fibre 20-35 g/die
Sodio non più di 3 g/die, se ipertesi < 2,4
g/die se anche nefropatici < 2 g/die
Alcool: non più di due bicchieri/die (maschi)
e non più di 1 (femmine)
Terapia nutrizionale – conclusioni DM2





Dieta ipocalorica (restrizione calorica pari a
500 calorie/die)
Riduzione grassi totali e dei saturi (< 10%
dell’introito calorico). Le calorie provenienti dai
polinsaturi dovrebbero essere  10%
Riduzione colesterolo a  300 mg/die
L’introito di Proteine non va cambiato, tranne in
casi di nefropatia
Non ci sono evidenze per suggerire
supplementazioni con vitamine o minerali