Facolta’ di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2007-8
CHIRURGIA TORACICA
Prof. Marcello Migliore
Empiema pleurico
EMPIEMA PLEURICO
Definizione
E’ un processo suppurativo a carico delle sierose pleuriche
dovuto
all’insediamento
di
germi
che
provocano
un’infiltrazione di granulociti neutrofili con formazione e
raccolta nello spazio pleurico di essudato purulento.
La cronicizzazione di un empiema è dovuta o ad un ritardo
nella diagnosi o ad un trattamento inadeguato o a continue
reinfezioni
EMPIEMA PLEURICO
I microorganismi più frequentemente responsabili
dell’empiema sono
Staphylococcus aureus
Streptococchi
Gram-negativi
EMPIEMA PLEURICO
Eziopatogenesi
E’riconducibile a 3 gruppi principali:
1 Contaminazione pleurica
2) Inoculazione diretta nel cavo pleurico
3) Infezione pleurica per via ematogena
EMPIEMA PLEURICO
Eziopatogenesi
Contaminazione pleurica duvuta da parte di focolai
suppurativi a sede in organi contigui (60%). Il polmone è il
più frequentemente in causa con processi polmonitici
(empiema metapneumonico, 50% dei casi) ascessi polmonari
e brochiectasie; altre fonti possibili sono il mediastino
(mediastinite da rottura esofagea post-traumatica o
strumentale iatrogena; molto raramente linfoadeniti
mediastiniche) e piuttosto infrequentemente la loggia
cervicale posteriore profonda o infezioni della parete toracica
o della colonna vertebrale.
EMPIEMA PLEURICO
Eziopatogenesi
Inoculazione diretta nel cavo pleurico (35-39%). In tal caso
l’infezione avviene per inoculo diretto dei germi, iatrogeno
(interventi chirurgici sul torace, VATS, toracentesi, tubi di
drenaggio, ecc...), post-traumatico (lesioni traumatiche aperte)
o per presenza di fistola bronco-pleurica o rottura di bolle
subpleuriche.
Infezione pleurica per via ematogena (1%). In questi rari
casi il focus infettivo si trova distante dal cavo pleurico dove
giunge e si localizza per via ematogena (fenomeno
setticopiemico); esempio classico l’osteomielite.
EMPIEMA PLEURICO
American Thoracic Society ATS
• Stadio 1: fase essudativa
Caratterizzata da essudazione delle membrane pleuriche e
formazione di un sottile strato di essudato (empiema libero);
si ha deposizione di fibrina sulle superfici pleuriche ma, per
quanto vi sia anche una precoce proliferazione angiofibroblastica, lo strato di essudato non è abbastanza spesso da
impedire la riespansione del polmone se e quando svuotato il
cavo pleurico.
EMPIEMA PLEURICO
American Thoracic Society ATS
 Stadio 2: fase fibrino-purulenta.
I depositi di fibrina sulle superfici pleuriche ed in particolare
sulla pleura parietale divengono cospicui con formazione di
tralci e sacche (empiema saccato), l’essudato diviene torbido
o francamente purulento ma la pleura rimane relativamente
integra ed il polmone, sebbene meno mobile, può essere
ancora riespanso.
EMPIEMA PLEURICO
American Thoracic Society ATS
Stadio 3: fase di organizzazione.
Dopo 3-4 settimane la persistente infiammazione determina
un’infiltrazione massiva di fibroblasti con neoformazione di
tessuto di granulazione e deposizione di fibre collagene, a
costituire veri e propri sepimenti connettivali. Entrambi i
foglietti pleurici si ispessiscono e, da sottili e lucenti quali
normalmente sono, divengono scabri e di colorito opaco fino ad
assumere la conformazione di lamine connettivali - cosiddette
cotenne pleuriche - dello spessore di 1-2 cm (si assiste perfino
ad una neofomazione arteriolare, ad opera degli angioblasti, in
seno alla reazione fibrosa).
EMPIEMA PLEURICO
Col tempo, tali cotenne, per fenomeni di sclero-jalinosi, si
irrigidiscono sempre più e tendono a chiudersi per retrazione
della parete toracica, quadro caratteristicamente chiamato
“fibrotorace”.
Il polmone rimane “incarcerato” all’interno di tale spessa
corteccia fibrosa e non può essere riespanso se non decorticato.
EMPIEMA PLEURICO
Oltre al fibrotorace, più frequente complicanza, è opportuno
citare il drenaggio spontaneo
Empiema necessitatis, condizione in cui
l’essudato purulento si fa strada attraverso i tessuti
molli della parete toracica fino alla cute
Fistola bronco-pleurica, condizione in cui
l’essudato purulento erode la parete di un bronco e si
riversa nell’albero tracheo-bronchiale con espettorato
(vomica).
EMPIEMA PLEURICO
Quadro clinico
Nelle forme acute la sintomatologia è caratterizzata da uno stato
tossinfettivo con rialzo termico accompagnato da
tachicardia,
dolore toracico,
dispnea,
tosse,
prostrazione con astenia intensa
emoftoe per la congestione polmonare
EMPIEMA PLEURICO
Quadro clinico
Nelle forme croniche il paziente continua ad avere febbre con
stato tossico generale, tosse e dispnea; compaiono anemia,
pallore, anoressia e calo ponderale, ipoproteinemia, VES elevata.
EMPIEMA PLEURICO
Quadro clinico
All’esame obiettivo del torace si rileva:
•Ispezione:
riduzione delle escursioni respiratorie
nell’emitorace interessato che si presenta
ipomobile o immobile.
•Palpazione: riduzione o abolizione del fremito vocale tattile.
•Percussione: ipofonesi plessica
(con possibile linea di Damoiseau-Ellis)
• Ascoltazione: murmure vescicolare lontano o abolito, possibile
la presenza di soffio bronchiale e sfregamenti
pleurici.
EMPIEMA PLEURICO
Diagnosi
Esame Radiografico del torace: mette in evidenza un’ipodiafania
dell’emitorace interessato (con possibile margine laterale che si innalza
fino all’ascella); possibile la presenza di livelli idroaerei per produzione
di gas da parte dei batteri. In laterale può evidenziarsi, negli empiemi a
sede postero-laterale, il segno tipico di un’opacità posteriore a forma di
D-invertita (pregnant lady sign).
Negli empiemi saccati l’ipodiafania appare come un’opacità
simil-parenchimale.
EMPIEMA PLEURICO
Diagnosi
Esame TAC torace: mette in evidenza la presenza delle sacche di
versamento è l’ispessimento della pleura viscerale
Esame culturale del liquido pleurico:
Spesso la diagnosi è intraoperatoria
EMPIEMA PLEURICO
Trattamento
Innanzitutto va instaurato un trattamento medico con
antibioticoterapia, per controllare l’eventuale infezione primitiva
alla base e terapia di supporto nutrizionale e delle condizioni
generali
EMPIEMA PLEURICO
VATS
Essenziale per un trattamento adeguato e per prevenire la cronicizzazione
è un drenaggio adeguato del cavo pleurico che permetta al polmone di
riespandersi (obliterando il cavo pleurico) e che oggi viene attuato con
chirurgia miniinvasiva.
La VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) permette di
•
evacuare completamente il contenuto dell’empiema
•
operare un’adeguata toilette
•
rottura delle eventuali sacche formatesi ed asportazione dello strato di fibrina
dalla superficie del polmone
•
inserire visivamente il tubo di drenaggio nella posizione più appropriata
EMPIEMA PLEURICO
VATS
Tale procedura può essere, inoltre, messa in atto in anestesia
locale potenziata (con sedazione più o meno marcata),
(pazienti ad alto rischio).
E’ importante che il drenaggio sia chiuso (con valvola ad
acqua tipo Bulau), di diametro sufficiente e declive.
EMPIEMA PLEURICO
Trattamento
Nelle forme cronicizzate in cui, nonostante il
drenaggio del cavo empiematico, non si ottenga la
riespansione del polmone per l’avvenuta formazione
di cotenne pleuriche occorre attuare l’intervento
chirurgico di decorticazione pleurica, ossia
l’asportazione della pleura viscerale ispessita dal
polmone