Università degli Studi di Verona
I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia
Direttore: Prof. C. Cordiano
Società Triveneta di Chirurgia
La Gestione del Rischio Clinico
Grado – 17 Settembre 2005
La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici:
I Protocolli Diagnostico-Terapeutici
Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici
Uso di Linee Guida formulate sulla base
dell’Evidence Based-Surgery (EBS)
Centralizzazione interventi ad alta MorbiMortalità in Ospedali con elevato volume
di questi interventi
Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
Linee Guida Cliniche / Vantaggi
• Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per
assistere il medico nelle decisioni in alcune specifiche
circostanze cliniche
• Possono offrire suggerimenti autorevoli che indirizzano
il clinico ai trattamenti più appropriati ed evitano
interventi che non siano supportati da evidenze cliniche e
che possono essere inefficaci o addirittura dannosi
•Possono ottimizzare l’uso delle risorse
Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
Linee Guida Cliniche / Problemi
• Molto peso dato ai Risultati di RCT, qualche volta non
riproducibili nella pratica corrente
• Limitano le libertà di scelta
• Influenzano la corretta destinazione delle risorse
• Possono essere errate causa: errori nella composizione
del gruppo di ricercatori, mancato aggiornamento per
mancanza di tempo e risorse, valutazione inaccurata
della letteratura su cui si basano le evidenze
EBS - Revisione Cochrane
La Linfadenectomia nel Cr Gastrico
• Esclusione di tutti i lavori Giapponesi
• Mortalità Operatoria in Giappone dopo Gastrectomia nel
Registro Nazionale Giapponese è del 2%
•RCT analizzati:
Mortalità 3.5% (British) e 9.7% (Dutch)
N° interventi/anno per centro < di 5
N° Medio Lfn Asportati (13 nelle D1 vs 17 nelle D2)
Non Compliance: D2 incomplete nel 51% (D1? D1½?)
McCulloch et al, Cochrane Library 2003 Issue 4; de Manzoni, Verlato Br J Surg 2005
Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
• Analisi del data base MediCare (anni 1994-1999)
che raggruppa la maggioranza di malati sottoposti
ad Interventi ad Alto Rischio
•Esclusione Pz < 65 aa e > 99 aa
•14 procedure esaminate : 6 cardiovascolari e 8 di
chirurgia oncologica maggiore
• Individuate 5 classi: Very Low (VL), Low (L),
Medium (M),High (H), Very High (VH)
Birkmeyer et al. New Engl J Med, April 2002
N° Interventi anno / Chirurgia Oncologica
VL
L
M
H
VH
Nefrectomia
<7
7-12
13-19 20-31
>31
Cistectomia
<2
2-3
4-5
>11
Colectomia
<33
33-56
57-84 85-124 >124
Gastrectomia
<5
5-8
9-13
14-21
>21
Esofagectomia
<2
2-4
5-7
8-19
>19
Res. Pancreatica
<1
1-2
3-5
6-16
>16
Res. Polmonare
<9
9-17
18-27 28-46
6-11
>46
Analisi su 516.127 casi
Volume Interventi Ospedale / % Mortalità
VL
L
M
H
VH
Nefrectomia
Cistectomia
Colectomia
Gastrectomia
Esofagectomia
Res. Pancreatica
Pneumonectomia
Lobectomia Polm.
2.6
5.5
5.6
11.4
20.3
16.3
16.1
5.7
2.5
5.5
5.5
11.6
17.8
14.6
14.8
5.4
2.2
4.3
5.0
10.2
16.2
11.0
15.2
5.1
2.4
4.0
5.0
10.4
11.4
7.2
14.9
5.0
2.1
2.6
4.5
8.6
8.4
3.8
10.7
4.0
Chirurgia Esofagea
Volume Interventi Ospedale / % Mortalità
Low Vol.
High Vol
Begg ‘98 (< 6 vs  10)
13.5
3.4
Swischer ‘00 ( 5 vs > 5)
12.2
3.0
Van Lanshot ‘01 (<10 vs  10)
12.1
4.9
Kwo ’01 (< 6 vs  6)
9.2
2.5
Birkmeyer ’02 (2-4 vs  8-19)
17.8
11.4
Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità
Esophagect
20
Pancreat.
15
10
Res Polm
Cistect
5
0
<7 7-17 >17
<2 2-4 >4
<2 2-6 >6
<2 2-4 >4
Birkmeyer et al. New Engl J Med, November 2003
Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità
Low (<2 casi /aa)
18.8
Medium ( 2 - 6 casi/aa)
13.1
High ( > 6 casi/aa)
9.2
P < 0.001
Mortalità esofagectomie eseguite da Chirughi “Low Volume”
in Ospedali High Volume è più alta della mortalità globale
negli ospedali “Low Volume”
La differenza di Mortalità tra ospedali High e Low Volume è
da attribuire per il 46% al volume interventi del chirurgo
Birkmeyer et al, New Engl J Med, 2003
Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici
Chirurgia Esofagea / Obiettivo Mortalità Zero
•Analisi delle cause di morbilità e mortalità dopo
esofagectomia ricavate sia della letteratura che
della casistica personale
• Individuazione punti critici nella gestione pre-,
intra- e postoperatoria
•Correzione punti critici con obiettivo di riduzione
morbilità e mortalità
Chirurgia Esofagea/ Mortalità “Zero”
Cause Mortalità
Atkins ’04
379 c.
Complic. Deisc.
Polmon.
X
Età
X
Mariette ‘04
X
Law ’04
X
X
Ferguson ’97
X
X
386 c.
421 c.
269 c.
X
ASA
Rizk ’04
X
Whooley 01
X
510 c.
710 c.
PS Perdite
Sangue
X
X
X
X
X
Chirurgia Esofagea /Complicanze Mediche (%)
Polmonari
16 - 47
Aritmie Atriali
11 - 36
IMA/Insuff Cardiaca
2-6
Embolia
1-4
Insuff Epatica
1–2
Insuff Renale
1-3
Ictus
0.3 - 0.8
Ferguson’97, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03,
Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ’04, Lerut ‘04
Fattori Predittivi Complicanze Polmonari
Preoperatori
Aumento Significativo Rischio in presenza di:
- Alterazioni spirometriche (es. Fev1 < 65%);
- Età
- Basso Performance Status / ASA elevati
- Grandi fumatori
Kinugasa ‘01Avendano ’02, Griffin ’02, Ferguson ’02,
Fang ’03, McCulloch ’03, Mariette ’04, Law ‘04
Postoperatori
- Alterazioni Deglutizione
- Lesioni Recurrenziali
- Deiscenza Anastomotiche
- Durata Intervento
Tandon 01, Law ‘04 Atkins ’04 Rizk ’04, Mariette ‘04
Riduzione MorbiMortalità Polmonare
Estubazione precoce con riduzione
barotrauma, Analgesia Epidurale e TBS
,
ripetuta nel Periodo Postoperatorio sembrano
ridurre in modo significativo le complicanze
Polmonari e la Mortalità
Watson et al , 1994, Tsui et al 1997; Terai ’97 Whooley et al, 2001; Chandrashekar et al ’03
Chirurgia Esofagea/Complicanze Chirurgiche (%)
Deiscenze
7.3
Emorragie Postop.
1-2
Infezione Ferita
7-16
Paralisi N. Ricorrente
2 - 11
Chilotorace
1- 4
Ascesso Addominale
1 -2
Jamieson ’04, 70.756 c
Ferguson’97, Peracchia ’99, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03,
Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ‘04
MorbiMortalità / Sede Anastomosi
Cervicale
Intratoracica
Deiscenza*
5 - 23%
2 - 11%
Paralisi Recurrenz. 6 - 24%
0 - 2%
Mortalità
3 - 6%
2 - 8%
Pommier ’98, Sauvonet ’98, Laterza ’99, Boyle ’99, Swanson ’01, Orringer 02, Whooley ’01,
Hulscher ’02,Altorki ’02, Hofstetter ’02, Rentz ’03, Walther ’03, Lerut ’04, Hsu’04
** Correlazione con: Difficoltà Tecniche al momento del
confezionamento, alterazione scarico tubulo gastrico,
reinterventi per Emorragie postop., margini +.
Patil, J Surg Oncol ’92, 612 c.; Sauvanet Br J Surg ’98, 358 c.; Whooley Am J Surg ’01 475 c.;
Riduzione MorbiMortalità Chirurgica
An. T-L Cervicale Semimeccanica
Calo deiscenze dal 13-23% al 6.2-3%
Collard ’98, Singh ’01, Orringer ‘02, Bonavina ‘03,
Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica
- Disposizione Termino-Terminale
Migliore vascolarizzazione tubulo
- Assenza gastrotomia di servizio
Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica
Introduzione Suturatrice
EEA n°25 nel tubulo gastrico
Chiusura della Gastrotomia dopo
Anastomosi Termino-Terminale
Chirurgia Esofagea / Prevenzione Fistole
Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica
72 casi (2001-2005)
- Deiscenza:
2 c. SubCliniche (2.7%)
3 c. Cliniche (4.1%)
- Margini Sez. +:
---- Reinterventi e Mortalità: 0%
- Stenosi :
5 casi (9%)
- Ripresa alimentazione: 7,2 giorni
Deiscenze Anastomosi Intratoraciche
Trattamento
Sospetto Clinico
Iperpiressia, Tachicardia, GB,
Aritmie/FA, Insuff. Resp., SIRS
RX Esofagografia / EGDS
Valutazione Sede e Entità Fistola
Deiscenze Anastomosi Intratoraciche
Fistola Anastomotica Limitata
EGDS: Clips + ev.
Colla Fibrina
Trattamento Conservativo
Trattamento Sepsi
SNG
Nutriz. Enterale
Antibioticoterapia
Drenaggio Adeguato Deiscenza
MorbiMortalità / Deiscenza Anastomosi
Terapia Endoscopica
Applicazione di endoclip +
infiltrazione colla di fibrina
(Tissucol 1 ml con ago bicanale–
2 pomfi nella sottomucosa da 0,5
ml prossimalmente alla regione
della deiscenza)
5 casi, diametro 0,4-1 cm,
1-2 sedute; 2-4 Clips (2 casi con Fibrina)
Tempo alimentazione dalla chiusura 7-10 gg
Rodella et al, Endocopy 1998
Deiscenze Anastomosi Intratoraciche
Fistola Anastomotica Completa
Necrosi Tubulo
Intervento Chirurgico
Esofagostomia Cervicale
Rimozione Tubulo /
Digiunostomia
Doppia Esclusione con
Suturatrice meccanica
Trattamento Endoscopico
Endoprotesi Ricoperta
Drenaggio Adeguato Deiscenza
con aiuto fistuloscopia
Doniec ’03, Hunerbein ’04, Lombardo ‘05
Gestione Rischio Clinico / Obiettivo Mortalità “Zero”
Anni 2000 – 2005
• Centro Very High Volume (20 Esofagectomie /anno)
• Sempre gli stessi 2 chirurghi come Operatori
•Miglioramento tecnica confezionamento anastomosi
Cervicale e Toracica
• Trattamento aggressivo complicanze Mediche/Chirurgiche
(es: Tbs ripetute; Trattamento Endoscopico Fistole)
Due decessi Postoperatori su 110 Interventi = 1.8%