95° Congresso Nazionale SIOT
XXVI Congresso SOCITRAS
Roma, 21 novembre 2010
G. CARUSO*, P.C. KUGLER**, D. SALVADORI**
La riabilitazione dei
traumi agli arti
superiori e inferiori
nei pedoni investiti
da autoveicoli
* Spec. sta Fisiatria, Chirurgia della Mano, Medicina Termale, Medicina Aerospaziale
** Terapisti della Riabilitazione
Introduzione
I pedoni sono tra i
soggetti più vulnerabili
negli incidenti stradali.
In questo lavoro si
affrontano alcuni casi di
traumi a carico degli arti
superiori
e
inferiori
trattati presso il nostro
Presidio di Medicina
Fisica e Riabilitativa a
Pisa.
Lesioni agli arti superiori
•
Causate dall’impatto con il mezzo investitore
o con il suolo (con arto atteggiato in
posizione di difesa).
• Principali lesioni:
1. lussazioni (scapolo-omerale, acromionclaveare, gomito);
2. distorsioni (polso, gomito);
3. fratture (omero, clavicola, olecrano, radio).
Lesioni agli arti inferiori
•
Causate dall’impatto diretto con il mezzo
investitore.
• Principali lesioni:
1. fratture biossee di gamba (tibia e perone) o
del solo perone; fratture mono- o bimalleolari; fratture del piede (traumi da
schiacciamento);
2. distorsioni (caviglia, ginocchio);
3. più rare lesioni di femore, anca, bacino.
Protocollo standard di visita
1.
Valutazione
esami
strumentali (RX, RMN, TC,
Ecografia, EMG/VDC forniti dal paziente o prescritti secondo le
necessità del caso);
2.
Valutazione esiti post-traumatici e post-intervento
chirurgico: anamnesi, esame posturale, valutazione ROM,
forza muscolare (scala MRC), sensibilità, dolore/dolorabilità
(scala VAS), presenza mezzi di sintesi, fissatori esterni, tutori,
ortesi, stato delle cicatrici;
3.
Impostazione del programma di trattamento;
4.
Definizione degli obiettivi: riduzione dolore, recupero
ROM, trofismo e forza, recupero autonomia (deambulazione,
attività della vita quotidiana, lavoro, sport).
Trattamento personalizzato
1. Terapie fisiche
(guarigione tissutale e riduzione
del dolore)
 elettroterapia antalgica:
TENS, ionoforesi;
 ultrasuoni (manuali o in
acqua): riduzione degli
edemi, facilitazione dei
processi riparativi,
micromassaggio profondo,
effetto antalgico; (non su
fratture recenti);
Trattamento personalizzato
 laser (CO2 / IR):
effetto trofico;
 magnetoterapia (a
lettino mod. Varia):
miglioramento dei
processi di
consolidamento e
trofismo osseo;
2. Rinforzo muscolare
 elettrostimolazione sui
principali
muscoli
ipotrofici e ipostenici;
 esercizio attivo con
attivazione di gruppi
muscolari sinergici e
antagonisti: esercizi a
catena cinetica aperta e
chiusa, con o senza
resistenze (cavigliere,
theraband, ecc.).
3. Stretching e
massaggio
decontratturante e rilassante
ove necessario.
4. Rieducazione funzionale
 recupero della manualità (forza e coordinazione tra le dita);
 coordinazione nei movimenti dell’arto superiore;
 tavolette e pedane propriocettive per la rieducazione
dell’arto inferiore;
 rieducazione del cammino: scalzo in piano, o su percorso
propriocettivo (ad occhi aperti; ad occhi chiusi).
Casistica specifica del nostro
Presidio
nel periodo di riferimento 2007-2009:
arto superiore
arto inferiore
Casi trattati
11
13
Sesso: M/F
7/4
7/6
Età media
32
36
Riportiamo 2 casi: 1 per l’arto superiore e 1 per l’arto inferiore.
Paziente 1 - arto superiore
Descrizione: maschio, 63 anni, frattura scomposta al
terzo prossimale dell’omero dx, trattata con placca e
viti.
Presentazione: (presa in carico a 10 gg. dall’intervento)
1. ferita chirurgica anteriore;
2. dolore e dolorabilità alla palpazione e nei movimenti
di intrarotazione e abduzione (VAS 8/10);
3. limitazione funzionale di spalla (flessione: 85°;
estensione: 20°; abduzione: 80°; adduzione in
flessione: 30°);
4. riduzione della forza dei flessori, estensori ed
intrarotatori e degli intrarotatori.
Paziente 1 - arto superiore
Paziente 1 - arto superiore
Trattamento: 15 sedute intensive – durata 90’.
Prima fase: riduzione del dolore (TENS),
rilassamento dei gruppi muscolari (stretching),
recupero di una corretta postura, mobilizzazione
passiva ed autopassiva (con l’aiuto dell’arto
controlaterale o con bastone).
Seconda fase: esercizi assistiti ed attivi per il
recupero del ROM; esercizi isometrici ed isotonici per
il rinforzo muscolare (evitando l’abduzione e le
rotazioni). Successivamente esercizi con resistenze
leggere (theraband).
Paziente 1 - arto superiore
Terza fase:
• elettrostimolazione (deltoide e cuffia dei rotatori);
• esercizi di rinforzo muscolare e di miglioramento
della cinematica e del sistema neuromuscolare con
ripetizioni di rotazioni interne ed esterne con gomito
addotto
(successivamente
con
progressiva
abduzione fino a 90°);
• esercizi con elastici a resistenza maggiore e su
traiettorie
funzionali
(adduzione-intrarotazione;
abduzione-extrarotazione);
• esercizi con manubri per il rinforzo globale e
selettivo;
• tecniche di rieducazione posturale;
• esercizi propriocettivi.
Paziente 1 - arto superiore
•Risultati ed esiti
Il paziente dopo il
trattamento non
riferiva dolore né
dolorabilità a
riposo; permaneva lieve dolore
(VAS 2/10) nei
movimenti
estremi di
abduzione ed
intrarotazione. Le
variazioni di ROM
e forza (scala
MRC) sono state
le seguenti:
inizio
10° g.
15° g.
Flex.
85°
145°
160°
Ext.
20°
38°
45°
Abduz.
80°
135°
150°
Adduz.
30°
38°
40°
ROM
(spalla)
inizio
10° g.
15° g.
Flex. spalla
3
4
5
Ext. spalla
3
4
5
Deltoide
3
4
5
Intrarotat.
3
3
4
Extrarotat.
2
3
4
Forza
(MRC)
Paziente 2 - arto inferiore
Descrizione: femmina, 28 anni; frattura di tibia e perone:
frattura diafisaria tibia dx. al terzo distale e perone dx. al
terzo medio; trattate con riduzione ed osteosintesi con
chiodo endomidollare (tibia) e filo di K. (perone).
Presentazione: (presa in carico a 20 gg. dalla dimissione)
•
•
•
•
deambulazione con bastoni antibrachiali e senza carico;
appoggia l’arto a terra a riposo;
ferite chirurgiche suturate, punti rimossi;
limitazione funzionale modesta in mobilizzazione attiva
della tibio-tarsica (dorsiflessione: 0°; flessione plantare: 10°;
pronazione: 0°; supinazione: 5°), moderato dolore (VAS
4/10);
• ipomiotrofia muscoli della coscia (forza: 4 scala MRC).
Paziente 2 - arto inferiore
Paziente 2 - arto inferiore
Trattamento: 10 sedute intensive - durata 90’.
Prima fase:
elettroanalgesia: TENS e ionoforesi;
laserterapia CO2 / I.R., mobilizzazione passiva e
coaudiuvata.
Seconda fase: esercizio attivo con reclutamento gruppi
muscolari sinergici e antagonisti: contrazione isometrica
muscoli della gamba e coscia; moderata mobilizzazione
attiva tibio-tarsica; flesso-estensione ginocchio e anca
senza carico.
Terza fase:
• tavolette propriocettive in posizione
seduta: flesso- estensione e pronosupinazione della caviglia;
• bilanciamento del peso su 2 bilance
pesa-persone;
• pedane propriocettive in posizione eretta
bipodalica: coordinazione della flessoestensione delle 3 articolazioni di entrambi
gli arti; recupero equilibrio e coordinazione
motoria;
•rieducazione del passo: in piano, scalzo e
su percorso propriocettivo: riadattamento al cammino su percorso accidentato, ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi.
•Risultati ed esiti
La paziente ha ottenuto
una buona guarigione e la
remissione del dolore alla
palpazione e al movimento
(da un punteggio VAS
iniziale di 4/10 si è passati
a 0-1/10).
Il tono-trofismo muscolare
è stato mantenuto o
ripristinato in modo
adeguato. La forza
muscolare del quadricipite
femorale, del tibiale
anteriore e del tricipite
surale, inizialmente ridotti
sono ritornati a valori
normali dopo FKT.
Dolore
Tibiotarsica
Inizio
10° seduta
15° seduta
Vas
movimento
4/10
2/10
0-1/10
Vas riposo /
palpazione
4/10
1/10
0/10
Articolarità
Tibio-tarsica
inizio
10° seduta
15° seduta
dorsiflessione
0°
10-15°
15-20
flessione
plantare
10°
15-20°
25-30°
Forza
muscolare
Inizio
10° seduta
15° seduta
Tibiale
anteriore
4
4
5
Tricipite
surale
4
4
5
Quadricipite
4
5
5
CONCLUSIONI
• A seguito dei trattamenti eseguiti con programmi
personalizzati e sotto monitoraggio di personale
specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno
ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita
quotidiana (ADL) nell’arco di 15-20 sedute intensive
(4-6 settimane).
•L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia
(passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse
sedute intensive di FKT ha consentito di ottimizzare i
tempi di guarigione, affiancando la terapia del dolore,
la riduzione dell’ipostenia e il recupero della forza
muscolare mediante esercizio fisico, il recupero del
ROM e degli schemi motori il più possibile conformi
alle condizioni del paziente pre-trauma.
GRAZIE
Col. John Paul Stapp
AMBULATORIO FISIOTERAPICO
CARUSO
DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA
www.carusofisioterapia.it
www.medicinariabilitativa.it