Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Seminario:
L’ Infermiere Case Manager
Bologna 19 Settembre 2007
“PROGETTO”
L’INFERMIERE CASE MANAGER NEL
PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE
DEL PAZIENTE CON NODULO POLMONARE
Antonella Barattini
Giovanna Quitadamo
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE
 I percorsi sono piani di cura assistenziali,
interdisciplinari e interprofessionali costruiti per
rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti.
 Rappresentano la migliore sequenza temporale
e spaziale possibile per le attività da svolgere, al
fine di risolvere i problemi di salute del paziente.
Perché un gruppo multidisciplinare?
L’integrazione multiprofessionale è la base
della risposta che l’organizzazione deve fornire
alla persona presa in carico in termini di
continuità,
tempestività,
appropriatezza,
sicurezza e sostegno.
Deve garantire nel PDTA le più idonee e le più
fattibili soluzioni per migliorare l’efficacia,
l’efficienza e la qualità del servizio erogato.
Alcuni dati epidemiologici
Tumore del polmone: è la prima causa di morte
per cancro nei Paesi più industrializzati, sia negli
uomini che nelle donne .
La sopravvivenza di questa patologia è
solamente del 16% negli USA e del 5% in UK.
In Italia, il numero di casi/anno era, qualche tempo
Fa, di 5:1 abitanti; oggi il rapporto è di 2,5:1 a causa
della crescente abitudine al fumo nel sesso
femminile.
Tempestività della diagnosi
Il paziente con nodulo polmonare solitario va
studiato nel più breve tempo possibile, poiché,
se si tratta di carcinoma in fase iniziale, questo
è asportabile chirurgicamente. Se invece si
tratta di una patologia benigna, si evitano
ulteriori procedure diagnostiche.
PDTA del tumore del polmone
OBIETTIVO GENERALE
Offrire un percorso integrato e di qualità per la
presa in carico assistenziale dei pazienti con
diagnosi di sospetta o accertata neoplasia del
polmone, finalizzato a migliorare la continuità
dell’assistenza, in coerenza con le linee guida
basate su prove di efficacia disponibili.
PDTA del tumore del polmone
OBIETTIVI SPECIFICI
 migliorare i tempi d’attesa dell’appropriato iter
diagnostico-terapeutico, fissando gli standard
aziendali.
 migliorare gli aspetti informativi e comunicativi
con il paziente e/o la famiglia.
 ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle
cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo, di esito e la messa a
punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.
Gli elementi costitutivi fondamentali del
PDTA sono:
 criteri d’ingresso dei pazienti all’interno del
percorso.
 sviluppo operativo del percorso: la sequenza delle
azioni sanitarie ed assistenziali da effettuare per
gestire adeguatamente lo specifico problema di
salute.
 definizione dei risultati attraverso criteri di audit.
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
ACCESSO DEL PAZIENTE
 La prima tappa del percorso aziendale è
rappresentata dal contatto del paziente con:
 i medici dell’ambulatorio divisionale, ai quali il
paziente può essere indirizzato dal proprio
medico curante.
 specialisti interni al Policlinico (radiologi, chirurghi,
internisti, ecc) per la gestione di problemi
diagnostici originati da segni e sintomi clinici o da
un esame radiologico del torace dubbio.
 Medicina d’Urgenza o Pronto Soccorso.
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
MULTIDISCIPLINARE
In caso di sospetta o accertata patologia
neoplastica, il paziente viene indirizzato in
Day Hospital Pneumologico :
 per una precisa definizione diagnostica dei casi
dubbi o non risolti con le metodiche di routine.
 nei casi accertati che richiedono un approfondimento
multidisciplinare.
 per valutazione congiunta da parte del team per la
scelta del programma terapeutico.
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
Se dalla valutazione del team multidisciplinare
emerge la necessità di approfondimento
diagnostico, l’ICM provvede a programmare
tempestivamente le indagini aggiuntive ritenute
necessarie dagli specialisti del team, per
l’esecuzione delle quali le strutture interessate
garantiscono un accesso privilegiato.
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
 Il team, insieme al paziente, definisce il piano
terapeutico.
 L’ICM si occupa di accompagnare il paziente
lungo le varie fasi del percorso, evitando ogni
duplicazione inutile, rapportandosi direttamente
con i colleghi delle UO che avranno in carico il
paziente durante l’effettuazione degli specifici
trattamenti.
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
La trasmissione delle informazioni tra le UO di
trattamento e l’ICM di percorso avviene
attraverso l’utilizzo di una cartella clinica
ambulatoriale integrata in cui devono essere
riportate la pianificazione assistenziale e le
diagnosi infermieristiche (work in progress).
PDTA del tumore del polmone
le fasi dell’assistenza
PREDISPOSIZIONE DEL PIANO
TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARE
 Sono individuati nominalmente i clinici di
riferimento per il paziente nel team, per la corretta
informazione e comunicazione nelle diverse fasi
della malattia.
 Sono concordati con il paziente i contenuti
essenziali e gli obiettivi per la gestione della
malattia.
 È assicurato, in caso di necessità, il supporto
psicologico.
PDTA del tumore del polmone
RUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 L’ICM accompagna il paziente dall’accesso alla
fase diagnostica, immediatamente dopo la
diagnosi, durante il corso del trattamento, lungo
l’intero percorso clinico-assistenziale.
 E’ attento ai bisogni della persona e verifica che
le attività assicurate siano in linea con i suoi
bisogni
assistenziali
(accertamento
e
pianificazione
infermieristica,
schede
di
trasferimento).
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RUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 L’ICM facilita la comunicazione fra i vari membri del
team, sia internamente al PDTA sia esternamente
(assistenti sociali, medici di medicina generale,ecc).
 In collaborazione con i medici ed i colleghi delle UO
di ricovero o dei servizi, si assicura che i pazienti
ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le
diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche ed i
dati utili al monitoraggio del processo assistenziale.
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RUOLO DELL’INFERMIERE CASE
MANAGER
 L’ICM assicura continuità, facilità di realizzazione e
di coordinamento fra le diverse attività
assistenziali, onde evitare qualsiasi duplicazione
inutile
o
frammentazione
dell’assistenza
programmata.
 Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i
familiari.
 Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul
piano fisico, che sul piano funzionale, psicologico,
sociale e ambientale.
PDTA del tumore del polmone
FUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
L’infermiere case manager:
 partecipa e coordina la tempistica delle riunioni del team
multidisciplinare.
 fornisce assistenza diretta durante l’esecuzione di esami
diagnostici invasivi.
 coordina le attività assistenziali.
 analizza e sintetizza i dati per definire i problemi
infermieristici e interdisciplinari.
PDTA del tumore del polmone
FUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 coordinandosi con il medico, fornisce informazioni
specifiche sulle procedure che il paziente dovrà
effettuare al fine di ridurre lo stress emozionale.
 discute e parla del caso, se richiesto, con i familiari
e fornisce supporto educativo.
 verifica l’adeguatezza del percorso dal punto di
vista assistenziale.
Grazie