ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
Marcello
Costa Angeli
La
Chirurgia
Sabato 24 maggio 2003
Di
frontiera
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
La pratica chirurgica
è un’arte medica in
continua evoluzione.
Pone le sue basi
sull’evoluzione
scientifica e sulle
codifiche delle varie
Scuole. Risente delle
esperienze personali e
dei contesti aziendali
in cui si effettua.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
Possiamo capire
quindi l’ansia dei
pazienti alla ricerca
della terapia adeguata
alla loro malattia e le
difficoltà dei curanti
nella scelta del luogo
e del chirurgo. Non
esiste ancora una
mappa di indirizzo
sulla base dei risultati.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
La
Chirurgia
Di
frontiera
Oggi la
standardizzazione
delle indicazioni
terapeutiche e delle
procedure ha ridotto
la possibilità che casi
trattati con successo
in alcuni centri
provengano da
esclusioni di altri enti.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
Ma noi Chirurghi
ogni giorno
osserviamo che ciò
che teoricamente si
può fare con
apparente semplicità
spesso si trasforma in
difficile e poi il
difficile in complesso
e il complesso in
impossibile !!!
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
I MEDICI
Questo a volte causa
disastri, ma a volte il
superamento dei precedenti
limiti
A differenza di altre forme di
lavoro professionale in cui il
rischio blocca la mano
dell’uomo, nei Medici
l’impegno etico per il bene del
paziente spinge a fare di più che
a fare di meno.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI
Provincia di Milano
La
Chirurgia
Di
frontiera
È quindi sia:
CHIRURGIA
SPERIMENTALE
&
CHIRURGIA NON
CODIFICATA
Non è una branca della specialità ma a
volte una necessità; un impegno di
studio; un portato etico verso il caso
clinico.
Senza frontiere preconcette !!
• LA CHIRURGIA
SPERIMENTALE
• GLI INTERVENTI
SALVAVITA O
COMPASSIONEVOLI
• GLI SFORZI DEL
LAVORO DI EQUIPE
• LE APPLICAZIONI DI
ABILITA’ TECNICA
Ordine dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri della Provincia di Milano
TERZO MILLENNIO
Poca osservazione e molto
ragionamento conducono all'errore,
molta osservazione e poco
ragionamento conducono alla verità.
(…) Infatti la nostra è un epoca di
ideologie, nella quale, cioè, invece di
imparare dalla realtà in tutti i suoi
dati, costruendo su di essa, si cerca
di manipolare la realtà secondo la
coerenza di uno schema fabbricato
dall'intelletto".
Alexis Carrel
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Ordine dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri della Provincia di
Milano
Riteniamo, dunque, che la tendenza
a limitare lo spazio dato
all'osservazione a favore di una
propria immagine precostituita di
realtà prodotta dalla mente
(ragionamento) possa impedire una
vera conoscenza.
TERZO MILLENNIO
La Chirurgia Sperimentale
Cambiano i
tempi.
Si modificano
leggi e Costumi.
Progredisce la
conoscenza.
Aiutare rimane
sempre un
dovere…!!
Ordine dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri della Provincia di
Milano
Le possibilità di
ventilazione di un
polmone con
ostruzione delle vie
aeree alte non
correggibile da
interventi locali sono
drammatiche…..
Quasi immutata
rimane la summa
dei dettati
Ippocratici dei
Medici
Che affiancano o
prevalgono su
ogni altra regola.
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
•Recidive tracheali estese
COME INTERVENIRE ?!!
•Recidive dopo precedente resezione
•Tracheobroncomalacie non correggibili
•Stenosi congenite estese
In questi casi il trattamento
•Stenosi acquisite estese
può essere solo palliativo
con stents o disostruzioni
laser.
Una via alternativa
potrebbe essere ricercata
nella costruzione di una
nuova via aerea…….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Broncostomia
toracica transpolmonare
Preliminare ad una
nuova via aerea
ausiliaria…….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Broncostomia toracica trans-polmonare
Preliminare ad una nuova via aerea ausiliaria
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
E’ stata tentata tale
strada in 7 suini in cui
sono state eseguite 8
broncostomie
accessorie inserendo in
un bronco segmentario
una cannula portata
poi a livello cutaneo
anteriore attraverso la
lingula o il lobo medio
L’eticità
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
II risultati a distanza con riscontro istologico :
Sacrificio delle cavie dopo 6
settimane
La via aerea accessoria è
rimasta pervia in tutti i casi
In 5 dei sei casi il parenchina
polmonare era pervio e
ventilato in tutti gli ambiti
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Quindi :
La broncostomia transpolmonare
può quindi essere realizzata ma
ulteriori studi sono necessari
per dimostrare che possa da
sola vicariare alla ventilazione
polmonare dopo esclusione
tracheale del polmone
corrispondente
Senza frontiere preconcette !! La Chirurgia non codificata
• INTERVENTI
SALVAVITA…..
• PRODEZZE DI
TECNICA…..
• NUOVE VIE…..
• EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
• NUOVI
OBIETTIVI……
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
INTERVENTI SALVAVITA…..
O COMPASSIONEVOLI
Sono quei portati chirurgici verso
situazioni non ortodosse o non
codificate.
Possono essere situazioni di obbligo ad
intervenire in caso di
urgenza/emergenza in cui il tentativo
di salvare una vita spinge al limite del
possibile e anche oltre
Oppure casi in cui la necessità derivi da
un tentativo di sollievo del paziente da
una fine straziante.
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
INTERVENTI SALVAVITA…..
O COMPASSIONEVOLI
E’ il caso delle neoplasie
ascessualizzate…….
E’ il caso delle neoplasie con
emorragie ripetute
intrabronchiali……….
In soggetti giovani.
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
PRODEZZE DI TECNICA…..
In questi ambiti troviamo l’impegno nelle
soluzioni di quelle exeresi polmonari
insolite :
Vertebrectomia totale in blocco con
toracectomia e resezione polmonare
per neoplasie non a piccole cellule
Interventi di resezione polmonare
associata a plastica dell’arteria
polmonare
Resezione parziale della parete tracheale e
ricostruzione con plastica introflettente
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
PRODEZZE DI TECNICA…..
Ma è anche affrontare con lucidità, rigore
ed efficacia inconvenienti operatori
come :
Gravi lesioni accidentali:
• Vascolari
• Aeree
• Mediastiniche
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Vertebrectomia totale in
blocco con toracectomia e
resezione polmonare per
neoplasie non a piccole
cellule
Sono pazienti con prognosi
infausta e qualità di vita
molto povera classificati in
genere come non suscettibili
di intervento chirurgico !!!!
…Dolore !!
…Sintomi
neurologici
invalidanti..
!!!
…per i tumori che
invadono le
vertebre….pT4N0
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Vertebrectomia totale in blocco
con toracectomia e resezione
polmonare per neoplasie non a
piccole cellule
•Rimozione della massa
neoplastica
•Ricostruzione della colonna
anteriore con protesi cilindrica di
metallo o di carbonio
•Ricostruzione della colonna
posteriore con placche metalliche
•Ricostruzione della parete con
rete in marlex
…per i tumori che
invadono le
vertebre….pT4N0
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
…per i tumori che
invadono i vasi….
In pazienti con una
compromissione
cardiorespiratoria che
non permette una
resezione maggiore !!!
Interventi di resezione
polmonare associata a plastica
dell’arteria polmonare.
Possono praticarsi nell’intento
di evitare una pneumonectomia
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione
polmonare associata a
resezione e plastica
dell’arteria polmonare.
Per infiltrazione
neoplastica dell’arteria
polmonare interlobare
O invasione da parte
di linfonodopatia
secondaria
extracapsulare
…per i tumori che
invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione
polmonare associata a
resezione e plastica
dell’arteria polmonare.
•70% per tumori del lobo
sup. sx
•20% per tumori del lobo
su. Dx
•10% per invasione
dell’arteria principale
•10% per tumori dei lobi
inferiori bilateralmente
…per i tumori che
invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione
polmonare associata a
resezione e plastica
dell’arteria polmonare.
•Resezione parziale e
ricostruzione con patch
•Resezione a manicotto e
ricostruzione con
anastomosi terminoterminale
•Resezione a manicotto e
ricostruzione con
manicotto protesi
…per i tumori che invadono i
vasi….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e
plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione parziale e
ricostruzione con patch
L’intervento di
ricostruzione completato
…per i tumori che
invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di
resezione
polmonare associata
a resezione e
plastica dell’arteria
polmonare.
…per i
tumori che
invadono i
vasi….
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di
resezione
polmonare associata
a resezione e
plastica dell’arteria
polmonare.
…per i
tumori che
invadono i
vasi….
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di
resezione
polmonare associata
a resezione e
plastica dell’arteria
polmonare.
…per i
tumori che
invadono i
vasi….
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Anche l’invasione della neoplasia al termine tracheale può non
rappresentare un limite invalicabile….a volte con la stessa
invasione esofagea ( Dartevelle ) e estensione alla vena cava…
•
è possibile eseguire una TRACHEAL SLIVE
PNEUMONECTOMY
1.
Rimozione del polmone
2.
Rimozione della biforcazione tracheale
3.
Ricostruzione della via aerea con anastomosi
terminoterminale con il bronco controlaterale
4.
Ev resezione submucosa dell’esofago
5.
O resezione circoferenziale dell’esofago
6.
Ev resezione della vena cava parziale
7.
Ev resezione della vena cava circonferenziale con
ricostruzione in PTFE
Alcuni si spingono
molto oltre..
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua
circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza )
RESEZIONE PARZIALE
DELLA PARETE
TRACHEALE E
RICOSTRUZIONE CON
PLASTICA
INTROFLETTENTE
risparmiando quella
parte del cilindro
tracheale non interessata
dalla neoplasia
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua
circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza )
RESEZIONE PARZIALE
DELLA PARETE
TRACHEALE E
RICOSTRUZIONE CON
PLASTICA
INTROFLETTENTE
risparmiando quella parte del
cilindro tracheale non
interessata dalla neoplasia
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
NUOVE VIE…..
• Tumori del solco
polmonare superiore
• Sono localizzati in sedi
di difficile accesso ma
risentono in modo
eccellente della terapia
combinata per cui se
rimossi danno ottime
speranze
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
…per i tumori del
solco superiore
• Transcervical
approach (Dartevelle
technique) for
resection of lung
tumors invading the
thoracic inlet, sparing
the clavicle
…si può rimuovere
la clavicola e poi
riposizionarla.
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione
polmonare iterativi per
carcinoma non a piccole
cellule
• Nei tumori primitivi
multipli
• Nelle recidive locali di
tumori già resecati
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione
polmonare iterativi per
carcinoma non a piccole
cellule
• Tumori sincroni
• Riscontro simultaneo
• Tumori metacroni
• Riscontro successivo
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione polmonare
iterativi per carcinoma non a
piccole cellule
• Tumori metacroni
• Riscontro successivo
• Recidive
• Riscontro successivo
• Non fanno differenza nel
trattamento
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione polmonare
iterativi per carcinoma non a
piccole cellule
• Oltre il 15% dei pz lungo
sopravviventi può sviluppare un
secondo cancro primitivo
• I tumori metacroni costituiscono
il 60% ca. di tutti i MPLC e nel
50% colpiscono il polmone
controlaterale
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione polmonare
iterativi per carcinoma non a
piccole cellule
• Nella valutazione clinica risulta
difficile stabilire se un secondo
tumore rappresenti un nuovo
primitivo o una recidiva !!!
• Tuttavia una nuova lesione
neoplastica va trattata con
resezione se possibile.
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..
Interventi di resezione polmonare
iterativi per carcinoma non a
piccole cellule
• La pneumonectomia di
completamento è una buona
opzione curativa
• Spesso di difficile esecuzione con
necessità di dissezioni su piani
extrapleurici e isolamenti
vascolari extrapeticardici
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
SFORZI DEL LAVORO EVOLUZIONI DI
DI EQUIPE
OBIETTIVO
Interventi di resezione
polmonare in pazienti
cardiopatici
Non sono più da considerare
una controindicazione
assoluta all’intervento
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare
in pazienti cardiopatici
1. Pz coronaropatici
2. Pz con isufficienza cardiaca ( fe<25 )
3. Pz con trapianto di cuore
…per i tumori
con cuore
patologico….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare
in pazienti cardiopatici
(rivascolarizzazione miocardica + successiva
exeresi polmonare – dopo ca. 30 gg )
1. Interventi combinati sternotomici
• Per presenza di anatomia
coronarica sfavorevole
Pneumonectomie
Lobectomie
Resezione segmentarie
Pz. con test da
sforzo positivo,
angina istabile o
recente IMA
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare
in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione
miocardica )
1. Interventi combinati
sternotomici
Pneumonectomie
Lobectomie
Resezione segmentarie
… Per presenza di
anatomia coronarica
sfavorevole alla
PTCA
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare
in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione
miocardica )
1. Interventi combinati
sternotomici
2. Rivascolarizzazione miocardica
ibrida
• PTCA su vaso favorevole
• Bypass senza CEC
… Per presenza di
anatomia coronarica
sfavorevole alla
PTCA
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare
in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione
miocardica )
1. Interventi combinati
sternotomici
2. Sequenza ottimale:
• Prima resezione polmonare
• Quindi rivascolarizzazione
cardiaca
… Per presenza di
anatomia coronarica
sfavorevole alla
PTCA
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
NUOVI
OBIETTIVI……
Interventi di resezione
polmonare nei pazienti
enfisematosi
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Si intravedono ampi spazi di lavoro
per recuperare molti casi in cui
ancora ora vi è notevole difficoltà ad
affrontare questa doppia patologia
……
Interventi di resezione
polmonare nei pazienti
enfisematosi…….
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Dalla progettualità alla credibilità con un pizzico di
umiltà
Le doti richieste ai
Medici:
La pazienza e la
speranza
Sempre tentare di
superare per il bene
del paziente ma con
tanta prudenza…
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Tutto ciò sarà necessario sino a quando :
I progressi della ricerca non ci
permetteranno di trattare con la terapia
medica questa patologia che ora ci
costringe a grandi rischi
Ci ostacola:
il nuovo atteggiamento del < j’accuse >
pubblico contro la supposta malpractice
medica che ci sta conducendo a
una
< NUOVA MEDICINA DIFENSIVA >
per cui non si progredisce più per….. < paura > ..di far del bene…!!!
Convegno Formativo E.C.M.
Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
La Salute della Sanità
• In questi anni abbiamo
sempre progredito
• E non vogliamo veder
motivi per un futuro di
regresso
Dobbiamo lavorare con fiducia