XXXVII Congresso Nazionale
Società Italiana di Cardiologia Pediatrica
Bergamo 8-10 Novembre 2007
Off-pump pulmonary valve
replacement with the new
Shelhigh injectable stented
pulmonic valve
S.M.Marianeschi, F.Santoro, P.A.Berdat,
E.Ribera, E.Vignati, S.Ghiselli, P.Gagliardone,
E.Vitali
Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Ospedale Niguarda
Cardiochirurgia Pediatrica
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Il sovraccarico di volume del
ventricolo destro dopo
correzione di tetralogia di Fallot
è la maggior causa di
reintervento nei primi venti anni
dalla correzione.
Ciò causa dilatazione
ventricolare, intolleranza allo
sforzo e gravi aritmie.
Knott-Craig CJ, Elkins RC, Lane MM, Holz J, McCue C, Ward KE. A 26-year experience with surgical
management of Tetralogy of Fallot: risk analysis for mortality or late reintervention. Ann Thorac
Surg. 1998 Aug; 66(2): 506-11.
Nollert GD, Dabritz SH, Schmoeckel M, Vicol C, Reichart B. Risk factors for sudden death after
repair of Tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg. 2003 Dec; 76(6): 1901-5.
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dal 2000 al 2007 nel nostro dipartimento sono state
posizionate 35 valvole polmonari in circolazione
extracorporea +/- associate a correzione di difetti residui.
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dal Maggio 2004 ad Aprile 2007 sono state impiantate
tra il nostro dipartimento ed in collaborazione con
l’università di Berna 9 valvole polmonari biologiche
iniettabili Shelhigh MIS
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Criteri di esclusione
1. Presenza di difetti residui che necessitano di correzione in CEC
2. Presenza ed estensione di fibrosi miocardica
3. Stenosi o irregolarità del tratto di efflusso destro
4. Insufficienza tricuspidalica suscettibile di chirurgia
5. Aritmie con opzione ablativa intraoperatoria
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Criteri di selezione
RMN con late enhancement – 4 camere
senza fibrosi
con fibrosi
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Criteri di selezione
RMN con late enhancement – asse corto
senza fibrosi
con fibrosi
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Model NR-4000PA-MIS,
No-React® Treated
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Model NR-4000PA-MIS,
No-React® Treated
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati preoperatori
Pazienti
Dati
Totale
Età
22.4 (11.2 – 53.5)
Diagnosi
8 TOF + 1 Stenosi polmonare
9
Pregresso intervento cardiochirurgico
4 Patch transanulare
2 Valvulotomia polmonare
2 Patch infundibolare
1 Patch monocuspide
9
Grado Insufficienza polmonare
Severa
9
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati clinici pre-op
Sintomatologia
Numero
%
Scarsa tolleranza esercizio fisico
9
100
Dispnea
1
10
Aritmie
1
10
Scompenso cardiaco
1
10
Media (MAX – min)
FE pre-op VSx (%)
59.5 (73 – 40)
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
RMN pre-op
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Funzione ventricolare destra pre-op (RMN)
LV
RV
Diastolic volume/cc
60
250
Systolic volume/cc
29
135
Stroke volume/cc
31
115
Ejection fraction
0.52
0.46
Diastolic mass/g
47
69
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati operatori
Procedure associate
Gap intervento e
prima correzione
chirurgica (anni)
Paziente
Diam. Val.
1
23
11.6
2
25
33.9
3
29
10.6
4
23
Plastica riduttiva arteria
polmonare comune
16.8
5
25
Plastica riduttiva arteria
polmonare comune
19.3
6
29
31.7
7
25
19.5
8
27
11.5
9
25
11.4
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Complicazioni post-op e reinterventi
N°
Note
1
2
LCO
leak perivalvolare
Complicazioni
3
Complicazioni correlate
alla valvola
2
Malposizionamento valvolare
2
Riposizionamento della stessa
valvola
(1-31 mesi)
Reintervento
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati ecocardiografici post-op
Media (MAX-min)
Gradiente sistolico picco
RVOT
10.4 (20 – 4,7)
Gradiente sistolico medio
RVOT
3.8 (8.0 – 1.0)
Grado di insufficienza
valvolare
0
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Protesi polmonare e tratto di efflusso – Post-op
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Protesi polmonare e tratto di efflusso – Ecocardiografia, RMN 3D
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Follow-Up
Media
[MAX-min]
Follow-Up
18.9 [41 – 5.6] mesi
Gradiente sistolico picco RVOT
14 [25 – 8] mmHg
Gradiente sistolico medio
RVOT
10 [15 – 6] mmHg
Grado di insufficienza valvolare
0 [0.5 – 0]
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Protesi polmonare e tratto di efflusso – Follow up
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati ecocardiografici follow up
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Dati ecocardiografici follow up
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Funzione ventricolare destra (F-Up 7 mesi)
Strain 27%
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
RMN confronto pre / post - op
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Modificazioni RMN della funzione ventricolare destra
Flusso transvalvolare pre-op
Flusso transvalvolare post-op
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Modificazioni RMN della funzione ventricolare destra
FE e volumi pre-op
LV
RV
Diastolic
volume/cc
140
270
Systolic
volume/cc
36
134
Stroke volume/cc
104
135
Ejection fraction
0.74
0.50
FE e volumi post-op (7 mesi)
LV
RV
Diastolic
volume/cc
156
174
Systolic
volume/cc
41
86
Stroke volume/cc
115
88
Ejection fraction
0.74
0.50
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Modificazioni RMN della funzione ventricolare destra
Rigurgito valvolare pre-op
Rigurgito valvolare post-op
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Modificazioni RMN della funzione ventricolare destra
Rigurgito valvolare pre-op (VENC)
Rigurgito valvolare post-op (VENC)
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
35 pazienti
operati in CEC
9
pazienti
operati senza CEC
Range età
22.3 [53 – 11]
Sostituzione valvolare
isolata
 Tempo di intervento
9
Range età
31.1 [45 – 18]
 Sanguinamento operatorio
 Sanguinamento post operatorio
 Trasfusioni
 Degenza in terapia intensiva e reparto
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Tempo di intervento medio
CEC
245 min
MAX 260 – min 195
NO CEC
164 min
MAX 280 – min 135
Differenza fra i due gruppi statisticamente significativa P<0.001
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Sanguinamento intra e post operatorio
CEC
NO CEC
397 mL
Intraoperatorio
350 mL
835 mL
Post-operatorio
690 mL
1
Media unità trasfuse
0
Differenza fra i due gruppi non statisticamente significativa
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Degenza media
NO CEC
CEC
1.3 gg
Terapia intensiva
1.0 gg
10.8 gg
Degenza complessiva
7.3 gg
Differenza fra i due gruppi statisticamente significativa P = 0.049
Sostituzione valvola polmonare con protesi iniettabile
Conclusioni
1) Tecnica facilmente riproducibile da applicare in casi selezionati
(circa 10% Fallot operati)
2) Necessità di apprendimento della tecnica di fissaggio
3) Valvola polmonare affidabile:Assenza di calcificazioni o alterazioni
funzionali a 3 anni dalla prima applicazione
4) Vantaggio in:
minore invasività
costi (CEC, tempo di degenza)
possibilità di calibri valvolari elevati
5) Maggior follow-up necessario