Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica
Studio della motilità ano-rettale
Danilo Badiali
Dip. Medicina Interna e Specialità Cliniche
SAPIENZA, Università di Roma
Uso Clinico dello Studio della
Motilità Retto-Anale
 valutazione ogni-comprensiva e possibilmente
misurabile dei meccanismi che partecipano alla
continenza e alla defecazione
 valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto
di una valutazione complessiva del pavimento
pelvico, con aspetti anatomici e funzionali
 studio morfo-funzionale propedeutico a scelte
terapeutiche conservative o invasive
Uso Clinico dello Studio della
Motilità Retto-Anale
 descrizione fisiopatologia del sintomo
 riconoscimento delle cause
 fattori prognostici in merito al trattamento
Selezione pazienti candidati a:
 Biofeedback
 Neuro-Modulazione Sacrale
 Chirurgia
 STARR nella sindrome da defecazione
difficoltosa
 sfintero-plastica nell’incontinenza anale
Diagnostic Tests Available
Investigation
Modality Assessed
Clinical Use
Anorectal manometry
(1) Anal sphincter function
Established, limited value
Traditional
(2) Rectoanal reflexes
Established, limited value
(3) Rectal sensation (balloon)
Established
(4) Rectal compliance
Established, limited value
(5) Defecatory maneuvers
Established
(6) Saline continence test
Obsolete
High resolution
See (1, 2, and 5 above)
Research
Vector volume
Anal sphincter function, pressure profile Obsolete
Prolonged ambulatory
Anorectal/rectosigmoid motility
Research
Perineometer
Pelvic floor descent
Obsolete
Perineal dynamometer Puborectalis function
Research
Barostat studies
(1) Rectal sensation
Established
(2) Rectal compliance
Established
(3) Rectal tone, tension
(4) Rectal capacity
(5) Rectal motility
Research
Research
Research
Diagnostic Tests Available
Investigation
Impedance planimetry
Endoanal ultrasound
Endoanal MRI
Neurophysiologic
Nerve conduction
Electromyography
Evoked potentials
Other
Anorectal sensation
Electrostimulation
Thermal stimulation
Rectal evacuation
Balloon expulsion test
Evacuation proctography
Scintigraphic proctography
Modality Assessed
Clinical Use
Three-dimensional imaging of the AS
Imaging of the anal sphincters
Research
Research
Pudendal nerve terminal motor latency
(1) Motor unit action potentials
(2) Fiber density
(3) Jitter
(1) Motor
(2) Somatosensory
Anocutaneous reflex
Strength-duration test
Established, limited value
Established, limited value
Established, limited value
Research
Research
Research
Established, limited value
Research
(1) Mucosal electrosensitivity
(2) Mucosal thermosensitivity
Established, limited value
Research
Rectal biomechanical properties
Two-dimensional imaging of the AS
Rectal evacuatory function
Rectal evacuatory function
Rectal evacuatory function
Rectal evacuatory function, pelvic
Dynamic MRI proctography
organ movement
Colonic transit studies
Radiopaque markers
Global colonic transit
Scintigraphy
Segmental colonic transit
Research
Established
Established
Established
Obsolete
Research
Established
Established, limited value
DEFECAZIONE DISSINERGICA
Soggetti con stipsi
funzionale* e
 reperto di dissinergia pelvica
• manometria
• EMG
• defecografia
 incompleto svuotamento rettale
• defecografia
• BET
 insufficiente spinta addominale
• manometria
• defecografia
(*) secondo i criteri di Roma III
High- Resolution Anorectal Manometry
straining patterns at HRM and WPM
HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not
detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction)
M.P.Jones et al, AJG 2007
 osservazioni preliminari, in assenza di studi di confronto
 valutazione del costo/beneficio
Procedimento D-iagnostico nella
Sindrome da Alterata Defecazione
Manometria
retto-anale
dissinergia
anale
normale
ponzamento
BET
defecografia
• sensibilità 88%
• specificità 89%
NO
NO
SI  bfb  OK
• dissinergia
• rettocele
• intussuscezione
• enterocele
DEFECOGRAFIA
• Reperti Funzionali
– mancata o lenta apertura dell’ARA e/o del canale anale,
insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso
• Reperti Anatomici
– Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale,
enterocele
Defeco-Risonanza
 no radiazioni
 migliore risoluzione
immagini
 valutazione globale del PP
 posizione supina
 costo
 manca di standardizzazione
Dynamic MRI
G. Gualdi
Associazione tra Reperti Defecografici
Anatomici e Funzionali
 rettocele:
- 81% F asintomatiche
- se >3,5cm nel 39% si associa a dissinergia
 intussuscezione:
- 35% F asintomatiche
- presente nel 30% di pazienti con dissinergia
 rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni
anatomiche
 la riparazione anatomica non garantisce la remissione
dei sintomi
Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse
(O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes
of their constipation.
G.Gagliardi et al 2007
Evidence-Based Utility of Aorectal
Diagnostic Tests in Functional Constipation
.
Test
Defecography
Anorectal
ultrasound
MRI
Anorectal
manometry
Balloon
expulsion test
clinical utility
strength
identify dyssynergia,
rectocele, prolapse,
excessive descent,
megarectum, Hirschsprung
disease
Vvisualization of the anal
sphincters
simultaneously evaluate
global pelvic floor anatomy,
sphincter morphology, and
dynamic motion
identify dyssynergic
defecation, rectal
hyposensitivity and
hypersensitivity, impaired
compliance
bedside assessment of
dyssynergic defecation
evidence
grade
Fair
B3
Poor
C
expensive, lack of
standardization,
availability
Fair
B3
lack of
standardization
Good
B2
lack of standardization
Good
B2
weakness
radiation exposure,
embarrassment,
interobserver bias,
inconsistent
methodology
nterobserver bias,
availability
Incontinenza Fecale
 la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere
i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55%
SD Wexner 1995
 il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più
meccanismi alterati: 20% vs 80%
SS Rao, 1999
 il riconoscimento delle cause può influenzare le
scelte terapeutiche
• manometria retto-anale
efficienza sfinteri
• ecografia tran-anale 360° sensibilità e compliance
rettale
• test neurofisiologici
integrità strutturale
innervazione
High- Resolution Anorectal Manometry
AE Bharucha & JG Fletcher ,
Gastroenterol 2007
M.P.Jones et al, AJG 2007
 HRM measurements were higher than WPM ones
 the difference was statistically significant for
resting and squeezing pressures
 pressure correlations did not reach statistical
significance for relaxation pressure
Integrità degli Sfinteri
Topografia tridimensionale con HRM
Eco e RMN endo-anali 360°
• danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare;
~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III
grado (AH Sultan et al 1994)
• il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tutt’ora oggetto
di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la
NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010)
• interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate
prognosticamente negative per un trattamento conservativo
(MK Chan et al 2008)
Neuropatia del Pudendo e
Studio del Tempo di Latenza del Pudendo
neuropatia
Efficacia della
sfinteroplastica anale
NO
80 %
SI
11 %
(S.Laurberg et al 1988)
• 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale
dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner 2001)
• lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo:
• valuta la porzione terminale
•scarsa correlazione con i sintomi
• L’AGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati
nella valutazione dell’incontinenza fecale
Esame Neuro-Fisiologico
EMG con ago-elettrodo
Denervazione: attività
di fibrillazione, durata
prolungata o pilfasica
dei potenziali.
non specifico per il
n.pudendo.
Potenziali Motori L-S
Denervazione: insorgenza
ritardata e ampiezza
ridotta.
Valuta l’intera via nervosa
spino-anorettale
SNM is Effective Treatment for F.I. in the
Presence of Sphincter Defect or
Pudendal Neuropathy
Sacral nerve neuromodulation results in a
significant improvement in fecal incontinence
and Fecal Incontinence Quality of Life scores
after mediumterm follow-up, even when there
is a sphincter defect or pudendal neuropathy.
(R. Brouwer G.Duthie, 2010).
Algorithmic for Management of
Fecal Incontinence
manometry
+ endosonography
+ PNTML
weak sphincter/defect weak sphincter/defect
+ normal PNTML
+ abnormal PNTML
• biofeedback
or colostomy
• SNM
• biofeedback
• SNM
surgery
Impaired
sensation
biofeedback
Sacral Nerve Stimulation Induces
pan-Colonic Propagating Pressure Waves
• SNS at S3 level, significantly increases the
frequency of HAPSs and the frequency of PSs which
propagate more than 30 cm along the bowel, both of
which are characteristics associated with luminal
propulsion and defecation in health
• SNS may affect rectal sensibility inducing a motor
reflex
(PG Dinning et al, 2006)
Sacral Nerve Stimulation for
Intractable Constipation
M.A.Kamm et al, Gut 2010
Conclusioni
 70% impianto stabile con
transito normale/alterato
 efficacia mantenuta a 28
mesi: sintomi e/o funzione
 studio non controllato
 non criteri di Roma
 uso di lassativi (~1v/sett)
 perdita di efficacia (~5%)
 dislocazione dell’elettrodo
 infezione dell’impianto
Uso Clinico dello Studio della
Motilità Retto-Anale
Conclusioni
 la manometria retto-anale rimane l’esame chiave
per la valutazione della funzione motoria e
percettiva dell’ano-retto
 esami di imaging ad alta risoluzione e/o con
ricostruzione tridimensionali permettono una
migliore valutazione delle alterazioni anatomiche,
ma il loro vantaggio deve essere ancora definito
 tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML,
necessitano di maggiore approfondimento e sono
difficili da reperire sul territorio
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