LA GESTIONE DEL
RISCHIO CLINICO
TRIVENETA CHIRURGIA
GRADO 17 SETTEMBRE 2005
Rischio clinico e
chirurgia laparoscopica
Rel. Francesco Fidanza
Dipartimento di Chirurgia
O.C.”San Tommaso dei Battuti” Portogruaro
Direttore Francesco Fidanza
RISCHIO CLINICO CLINICO IN LAPAROSCOPIA:
Un problema specifico?
LAPAROSCOPY
KEYHOLE SURGERY
With the formation of Laparoscopic litigation group by Association of Trial
Lawyers Of America it would appear that potential for claims associated with
minimally invasive surgery is likely to continue if not increase
L. Brott,
Director of
Risk Management Services
ProNational Insurance Company
EXPLAINING SURGICAL OUTCOMES
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Outcome
Surgical
Skill
Operation
Profile
Surgical team
Procedures
Operative events
Communication
Technical skills
Team performance
Decision making
Operative enviroment
Outcome
Outcome
Vincent et Al. Systems Approach to surgical quality and safety.Ann Surg 2004;239:475-482
LE SPECIFICHE CRITICITA’ DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA:
L’INDUZIONE DEL PNEUMOPERITONEO
Outcome
Study
Verres Needle
group
Hasson
group
p value
Visceral injury
Bonier
(1997)
404 (0.083%)
6 (0.048%)
NS
Vascular injury Bonier
97 (0.075%)
0
0.002
Major
complications
Cogliandolo
(1998)
3 (0.04%)
1(0.013%)
<0.05
Gas embolism
Bonier
7 (0.001)DEATH
0
NR
Schafer M et al. Surgical Endoscopy 2001:
Trocar and Verres injuries during laparoscopy
Incidence: 0.18% (one death)
LE SPECIFICHE CRITICITA’ DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
L’USO DELL’ELETTROBISTURI
Meccanismo lesionale:
•Trauma meccanico
•Erronea identificazione delle strutture
Sovrapponibile alla
chirurgia open
• Lesione elettrotermica
Insufficiente isolamento
Trasmissione di corrente
N.B.: la diversità istopatologica tra lesioni elettrotermiche e meccaniche ha
influenzato il verdetto in cause legali
Prevenzione e trattamento
delle lesioni elettrotermiche
Conoscere i principi biofisici dello strumento in uso
Migliorare
l’attitudine alla visione bidimensionale ed al
coordinamento occhio-mano
Evitare di riutilizzare strumenti monouso
Non
attivare
l’elettrobisturi
libero
nello
spazio
del
pneumoperitoneo
Attivare l’elettrodo con multipli, brevi impulsi
Identificare e correggere contestualmente eventuali lesioni:
la perforazione tardiva incrementa morbilità e mortalità
Colecistectomia: il gold standard della laparoscopia
Tuttavia...
Incidenza di lesioni biliari maggiori: tra 0.25% e 0.74%
Non correlata alla sola learning curve (L. Capussotti 2002 Enc med chir)
L’uso routinario della colangiografia i.o.
aiuta a prevenire le lesioni della VBP.
Il riconoscimento contestuale di un lesione
ne riduce morbilità e mortalità
La conversione se l’anatomia non è chiara
deve essere tempestiva e non costituire una
sconfitta
Le protesi intraperitoneali:
E se domani …
EXPLAINING SURGICAL OUTCOMES
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Outcome
Surgical
Skill
Operation
Profile
Surgical team
Procedures
Operative events
Communication
Technical skills
Team performance
Decision making
Operative enviroment
Outcome
Outcome
Vincent et Al. Systems Approach to surgical quality and safety.Ann Surg 2004;239:475-482
I fattori che influenzano i risultati della chirurgia
L’equipe chirurgica: (incluso il personale di sala)
capacità individuali
continuità della collaborazione
familiarità con la procedura e gli strumenti
fatica, mancanza di sonno, stress
Team performance
leadership
coordinazione tra i componenti
disponibilità ad accettare consigli o aiuto
capacità di adattamento e flessibilità
L’ambiente
disponibilità ed accessibilità degli strumenti
rumore ed illuminazione
interruzioni
EXPLAINING SURGICAL OUTCOMES
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Patient
Risk
Factors
Outcome
Surgical
Skill
Operation
Profile
Surgical team
Procedures
Operative events
Communication
Technical skills
Team performance
Decision making
Operative enviroment
Outcome
Outcome
Vincent et Al. Systems Approach to surgical quality and safety.Ann Surg 2004;239:475-482
INFORMAZIONE E CONSENSO
IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Non un mera autorizzazione, ma un momento da utilizzare per conquistare la
massima fiducia e creare un feeling che ha non trascurabili probabilità di
ridurre eventuali pulsioni rivendicative
Limitato danno parietale
Riduzione del dolore
Minore degenza
Rapida ripresa delle attività
PICCOLO INTERVENTO
UNA CHIRURGIA MINIINVASIVA
NON
UNA CHIRURGIA DI MINIMA!