Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Dolore Oncologico
Dott. Paolo Fuccaro
Ospedale Evangelico Internazionale
di Genova
S.C. di Anestesia e Rianimazione
Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Le conseguenze del dolore oncologico sono
numerose e possono essere riassunte in fisiche,
sociali, psicologiche ed emozionali. Infatti in
oncologia l'apparire o il riapparire del sintomo
dolore determina una sofferenza globale che altera
in modo importante la qualità di vita dei pazienti.
La percezione individuale del dolore è quindi un
fenomeno complesso che viene integrato da fattori
psicologici ed emozionali e pertanto la scelta del
trattamento antalgico dipende, almeno in parte, dal
meccanismo presunto di origine del dolore.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Prevalenza del dolore da cancro
Il 50% circa dei pazienti affetti da cancro manifesta
una sintomatologia dolorosa, percentuale che sale
del 75-90% nei soggetti con tumore in fase
avanzata. Il 62-78% della sintomatologia dolorosa
da cancro è riconducibile all’invasione diretta del
tumore in nervi, ossa, tessuti molli, legamenti e
fasce. Anche gli interventi diagnostici e terapeutici
(angiografia, biopsie, chirurgia, radiazioni e
chemioterapia) contribuiscono ad intensificare il
dolore nei pazienti affetti da cancro.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Un recente studio sulla prevalenza del dolore
ha dimostrato che il 22% dei pazienti che si
sottopongono ad una prima visita lamenta
una sintomatologia dolorosa cronica. Il
dolore cronico può essere causato da lesioni e
irritazioni del sistema nervoso e può
includere diagnosi come dolore radicolare
persistente post-chirurgia spinale, sindrome
dolorosa
regionale
complessa
(CRPS),
osteoporosi,
nevralgia
post-herpetica,
neuropatia periferica, sindrome dolorosa
dell’arto fantasma, fratture da compressione
o altre patologie.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Il dolore cronico non rappresenta solo una
estensione temporale del dolore acuto, ma assume
caratteristiche qualitative completamente diverse,
che necessitano di un approccio mentale, culturale
e professionale diverso.
Il dolore cronico, soprattutto se oncologico, è
pressoché invariabilmente misto e quindi, anziché
parlare di dolore nocicettivo, neuropatico e
idiopatico, sarebbe più corretto fare riferimento
alle tre componenti, nocicettiva, neuropatica ed
idiopatica.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Il dolore nocicettivo è il dolore “fisiologico”.
I nocicettori, strutture periferiche finalisticamente dedicate
alla rilevazione di insulti e di danni tessutali, sono presenti
in strutture somatiche o viscerali, vengono attivati e
trasmettono l’impulso alle strutture centrali. In genere esso è
correlato con l’entità del danno tessutale; il dolore
nocicettivo somatico è spesso localizzato e può essere
descritto come penetrante, urente, lancinante o gravativo.
Quello viscerale è più spesso poco localizzato e può essere
identificato come sordo o crampiforme, se provocato dal
coinvolgimento di un viscere cavo, o lancinante o penetrante,
se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Il dolore neuropatico è caratterizzato da
danno o disfunzione del tessuto nervoso
periferico o centrale, che provoca stimolazioni
nervose, croniche ed automantenentesi, che
esitino in alterazioni della risposta dei neuroni
del sistema somatosensoriale centrale o
periferico. Tale dolore è di controllo più
difficile rispetto a quello nocicettivo puro.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Il dolore idiopatico è un dolore la cui origine
non è conosciuta.
Per estensione, si può considerare un dolore
il cui livello di intensità riportata dal
paziente non abbia una corrispondente
immediata motivazione organica. A parte
casi specifici di somatizzazione, da
identificare e diagnosticare con accuratezza,
in tutti i dolori cronici è presente una
componente, come già detto, di sofferenza
psicologica.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Tipi di dolore
• Nocicettivo:
Somatico
(ossa, muscoli, parti molli)
Viscerale (organi addominali e
• Neuropatico
parenchimi)
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Dolore nocicettivo
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti
a danno
Primo
neurone
Secondo neurone
Ganglio
Nocicettore
Nocicettivo
Corno
dorsale
Terzo neurone
Talamo
Corteccia
Neuropatico
Dolore neuropatico
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Tipi di dolore
• Nocicettivo:
Somatico
(ossa, muscoli, parti molli)
Viscerale (organi addominali e
• Neuropatico
parenchimi)
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Dolore Neuropatico
Meccanismi Fisiopatogenetici
Deafferentazione
Deafferentazione
(periferica
(periferica o
o centrale)
centrale)
Deficit
Deficit della
della inibizione
inibizione
discendente
discendente ee locale
locale
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione
centrale
centrale
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione
periferica
periferica
Generatore
Generatore (periferico
(periferico o
o
centrale)
centrale) di
di impulsi
impulsi nervosi
nervosi
ectopici
ectopici
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Impatto fisico del dolore
• Disturbi del sonno
- nel 60-65% dei pazienti con dolore moderato o severo
• Debolezza – Stanchezza
- Molti pazienti con dolori intensi sono anoressici
• Reazioni emotive
- ansia, depressione, somatizzazione
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o
potenziale danno tessutale o comunque
descritta come tale. Il dolore è sempre
un’esperienza soggettiva. Ogni individuo
apprende il significato di tale parola
attraverso le esperienze correlate ad una
lesione durante i primi anni di vita.
Sicuramente si accompagna ad una
componente somatica, ma ha anche
carattere spiacevole, e perciò si accompagna
ad una carica emozionale”
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Componenti affettive del dolore da Cancro
Percezione di minaccia:
•Stanchezza cronica ed insonnia
• Irritabilità
•Senso di abbandono
•Ritardi nelle diagnosi
•Medici irreperibili
•Fallimento terapeutico
•Alterazioni dell’aspetto
•Mancanza di visite da parte di amici
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Componenti affettive del dolore da Cancro
Perdita di Risorse :
•
•
•
•
Perdita della posizione sociale
Perdita di prestigio sul lavoro e di guadagno
Perdita del ruolo in famiglia
Difficoltà burocratiche
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
FATTORI MODIFICANTI LA PERCEZIONE
Ansia
•
•
•
•
•
•
•
DEL DOLORE
Paura dell’ospedale o del ricovero
Paura del dolore
Preoccupazione per la famiglia
Problemi finanziari
Paura della morte
Inquietudine spirituale
Incertezza riguardo al futuro
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Breakthrough Pain
E’
un dolore transitorio, che si
manifesta in pazienti con dolore cronico
di base ben compensato da terapia
analgesica somministrata ad orari fissi.
E’ presente nel 39-90% dei pazienti
oncologici; gli episodi hanno una
frequenza da 1-6 al giorno e durano 2030 minuti. Una frequenza superiore ai 2
episodi al giorno può indicare la
necessità di modificare la terapia di
fondo almeno del 30%, oppure
utilizzare in alternativa il OTFC.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Breakthrough Pain
Questo dolore va distinto dal
dolore acuto incidente, che è
scatenato da particolari situazioni
(es. tosse, cambi di postura,
movimenti vari); in questi casi si
potrebbe valutare l’opportunità di
un trattamento preventivo.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
I nostri obiettivi sono in sintesi facilmente schematizzabili:
• migliorare la qualità di vita dei malati;
• assicurare la continuità delle cure. Il Domicilio è identificato come sede
privilegiata\dell’assistenza medica ed infermieristica nelle
cure
palliative. Da
qui l’importanza attribuita alla collaborazione
con
i medici di base e con le
strutture sanitarie di ricovero che
hanno funzione di supporto (Day Hospital,
degenze brevi,
residenze sanitarie assistenziali, Hospice);
• ridurre le giornate di degenza, limitare l’ospedalizzazione impropria
aumentando il numero di malati assistiti a casa;
• diffondere la cultura delle Cure palliative in ambito ospedaliero,
promuovere i rapporti di collaborazione con altre strutture che
attualmente operano sul territorio con le stesse finalità.
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Chi deve gestire l’approccio
globale nel trattamento del
dolore oncologico?
L’Anestesista?