ROME REHABILITATION 2011
XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D.
OPPIACEI NEL DOLORE NON ONCOLOGICO
Gli Effetti Collaterali
Claudio Lo Presti
U.O.D. Terapia del Dolore e Cure Palliative
A.C.O. San Filippo Neri. Roma
• Farmaco: entità estranea all’organismo, in grado
di intervenire sui processi biologici, apportando
una modificazione controllata di questi ultimi
(Vittorio Erspamer, Lezioni di farmacologia medica)
• In tale concetto è implicita la possibilità che un
farmaco determini, oltre che fenomeni positivi,
eventi non desiderati che si ripercuotono
negativamente sul paziente: Effetti Collaterali
Opioids in the Management of Chronic Non-Cancer Pain:
An Update of American Society of the Interventional Pain
Physicians’ (ASIPP) Guidelines
Andrea M. Trescot, MD, Standiford Helm, MD, Hans Hansen, MD, Ramsin Benyamin,
MD,
Scott E. Glaser, MD, Rajive Adlaka, MD, Samir Patel, DO, Laxmaiah Manchikanti, MD
Pain Physician 2008: Opioids Special Issue: 11:S5-S62
Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice
guideline
Furlan Ad, Reardon R, Weppler C,; National Opioid Use Guideline Group
CMAJ 2010 Jun 15;182(9):923-30.
Practice guidelines for pain management: an updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic
Pain Management and the American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine.
Anesthesiology 2010 Apr;112(4):810-33.
Curr Opin Anaesthesiol 2010 Oct;23(5):598-601.
Opioids use in chronic non cancer pain: guidelines revisited
Stein C, Reinecke H, Sorgatz H.
Anaesth Intensive Care 2011 Sep;39(5):804-23.
Acute pain management in opioid-tolerant patients: a growing challenge
Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyl AA, MacIntyre PE.
Adv Therapy 2011 May;28(5):418-26
Adherence and long-term effect of oxycodone/paracetamol in chronic
noncancer pain: a retrospective study
Gatti A, Mammuccari M, Sabato E, Masucci L, Sabato AF.
Eur J Pain Suppl, 2007;
Proposed 5-step World Health Organization analgesic and side effect ladder
Riley J, Ross JR, Gretton SK, et al.
J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3):203-15.
Oxycodone-related side effects: impact on degree of bother, adherence, pain relief,
satisfaction, and quality of life.
Anastassopoulos KP, Chow W, Ackerman SJ, Tapia C, Benson C, Kim MS.
Objectives:
Oxycodone immediate-release or prolonged release, alone or in combination (hereafter, oxycodone), is
widely used to treat pain and is often associated with bothersome side effects. The objective was to
assess side effect frequency, degree of bother, and impact on health-related quality of life (HRQoL).
Results:
Among 601 respondents (average 45 years, 85.0 percent Caucasian, 69.1 percent female, 61.1 percent on
oxycodone > 30 days), 84.0 percent were bothered by side effects with 30.8 percent quite a bit or
extremely bothered. Over half were bothered by drowsiness (56.2 percent) and constipation (53.1
percent), over two-fifths by lightheadedness (43.6 percent) and dizziness (42.1 percent), approximately
one-third by headache (33.1 percent) and nausea (31.3 percent), 27.6 percent itching, and 14.8 percent
vomiting, which affected adherence to prescribed dosing regimens and, thus, is inversely associated
with the level of pain relief. Patients who experienced less than 50 percent pain relief from oxycodone had
worse PCS (33.9 vs 35.7; p = 0.038) and MCS (38.5 vs 42.4; p < 0.001) scores when compared with those
who experienced 50 percent or more pain relief
Conclusions:
The majority of survey respondents experienced side effects of oxycodone, with a majority being bothered by
side effects and impacting their QoL. This raises a question about the unmet need for pain medications with
improved side effect profiles.
J Pain. 2011 Mar;12(3 Suppl 1):S14-20
Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on
opioids and nonopioids
Gloth FM 3rd.
Managing persistent pain is challenging, particularly in older adults who often have comorbidities and
physiological changes that affect dosing and adverse effect profiles. The latest guideline issued by the
American Geriatrics Society in 2009 is an important clinical resource on prescribing analgesics for
older adults. This guideline helps form an evidence-based approach to treating persistent pain, along
with other current endorsements, such as the relevant disease-specific recommendations by the
American College of Rheumatology, the European League Against Rheumatism, and Osteoarthritis
Research Society International, as well as opioid-specific guidelines issued by the American Pain
Society, the American Academy of Pain Medicine, the Federation of State Medical Boards of the
United States, and the American Society of Interventional Pain Physicians. Safety is of utmost
concern, especially for older adults; these guidelines include key approaches for safe opioid
prescribing. Combining analgesics that have multiple mechanisms of action with nonpharmaceutical
approaches can be beneficial in providing pain relief. Nontraditional analgesics are also considered on
a case-by-case basis, and a few of these options are weakly recommended. Therapies should be
initiated at the lowest possible dose and slowly titrated to effect, while tailoring them to the therapeutic
and side-effect responses of the individual
Opioids in chronic non-cancer pain.
Chan BK, Tam LK, Wat CY, Chung YF, Tsui SL, Cheung CW.
Expert Opinion Pharmacoter. 2011 Apr;12(5):705-20.
The use of chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain is growing and is now accepted as an
effective treatment modality. AREAS COVERED: Although there are guidelines and reviews for
chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain patients, physicians may still have concerns and
be reluctant to prescribe strong opioids for chronic non-cancer pain. Common issues and concerns
when prescribing opioid for chronic pain management are reviewed and discussed. The literature
search was done using Medline with key words 'chronic non-cancer pain', 'chronic opioid therapy',
'effectiveness', 'opioid tolerance', 'opioid-induced hyperalgesia', 'adverse effect', 'opioid dependency',
'addiction', 'monitoring', 'opioid contract' and various combinations with these key words. Studies from
1990 - 2010 have been included. This article helps readers to update, clarify and understand the
common concerns when using opioid for chronic non-cancer pain. Clinical effectiveness and adverse
effects with chronic opioid therapy, opioid tolerance and opioid-induced hyperalgesia, opioid
dependency and addiction, monitoring during chronic opioid use, and opioid contact are discussed in
detailed.
EXPERT OPINION: Not much strongly positive data supports the long-term use of opioids for pain
relief, and the evidence for an improvement in functional activity is inconclusive. With careful
selection of patients, meticulous prescription and monitoring protocol, chronic non-cancer pain
patients who are likely to benefit from potent opioids should not be prevented from obtaining this
treatment.
Effetti Collaterali degli Oppioidi
Le
possibili
situazioni
che
possono
configurarsi a causa degli effetti collaterali
collegati all’utilizzo di Oppioidi sono:
Buon controllo del dolore
ma effetti collaterali intollerabili
Dolore non controllato
ed impossibilità ad incrementare la dose
a causa degli effetti collaterali
Ripamonti e Mercadante, 2000
Qualità della Vita ed Effetti Collaterali
Gli Effetti Collaterali, se monitorati
con attenzione ed eventualmente prevenuti,
sono facilmente gestibili
Il dolore può limitare la Qualità di Vita
molto più degli effetti collaterali degli Oppioidi
Ripamonti e Mercadante, 2000
EFFETTI INDOTTI DAGLI OPPIOIDI
Analgesia
Apparato gastro-enterico: rallentato svuotamento gastrico,
nausea e/o vomito, aumento della pressione nelle vie biliari,
ridotta secrezione salivare, stipsi
Apparato urinario: ritenzione urinaria
S.N.C.:
sedazione,
allucinazioni,
disforia,
allodinia,
iperalgesia, mioclono, alterazioni cognitive, agitazione, stato
confusionale, depressione respiratoria, miosi
S.N.A.: liberazione d’istamina
Sistema immunitario: depressione
Sistema
riproduttivo
ed
endocrino:
inibizione prolattina,TSH, blocco ipofisario
riduzione
libido,
Impediscono la
corretta titolazione
degli oppioidi
Peggiori del dolore
Spesso trascurati
Effetti
Avversi
Riducono le opzioni
terapeutiche con
adiuvanti
Riducono l’aderenza
alla terapia
Diminuiscono la QoL
dei pz
Panchal et al. IJCP 2007
Effetti collaterali degli oppioidi
Inizio Terapia
•
•
•
•
•
•
•
Nausea
Vomito
Stipsi
Sedazione
Secchezza fauci
Prurito
Depressione respiratoria
Mantenimento
•
•
•
•
•
•
•
•
Stipsi
Sedazione
Secchezza fauci
Allucinazioni
Iperalgesia, allodinia
Mioclonie
Alterazioni cognitive
Depressione respiratoria
Trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi 1
Nausea
Vomito
idratazione
Stipsi
idratazione
rotazione via
cisapride,
somministrazio metoclopramide,
ne e/o oppioide aloperidolo
5-HT3 antag.
rotazione via
cisapride, dieta,
somministrazio lass. osmotici,
ne e/o oppioide naloxone orale
Sedazione idratazione,
rotazione via
riduzione dose, somministrazio
sospensione
ne e/o oppioide
farmaci attivi
su SNC
adiuvanti,
FANS,
psicostimolanti
(caffeina)
Trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi 2
Disturbi idratazione,
cognitivi: riduzione dose,
confusione
sospensione
mentale,
farmaci attivi
allucinazione
su SNC
delirio
Mioclonie idratazione
riduzione dose
rotazione
dell’oppioide
Prurito
rotazione via
antiistaminici,
somministrazio propofol,
ne e/o oppioide 5-HT3 antag.,
naloxone x os
idratazione
neurolettici
BDZ
rotazione via
baclofen
somministrazio diazepam
ne e/o oppioide dantrolene
OPPIOIDI
Controllo degli effetti collaterali
 titolazione (3 T)
 idratazione
 rotazione degli oppioidi e della via di
somministrazione
 adiuvanti
The three “T” in the treatment of the chronic
pain:
- Titration
- Tapering
- Tailoring
F. Coluzzi, Atti 65° Congresso SIAARTI, Torino 5-8 Ottobre
2011
OPPIOIDI
Controllo degli effetti collaterali
 titolazione
 idratazione
 rotazione degli oppioidi e della via di
somministrazione
 adiuvanti
Rotazione degli oppioidi
Termine utilizzato per definire la sostituzione di un
oppioide con un altro.
Originariamente prevedeva un continuo cambiamento
dell’analgesico in senso circolare (“switching”) fino a
ritornare alla somministrazione dell’oppioide di
partenza.
Raramente usata in clinica, è considerata efficace per
ridurre la tossicità e soprattutto lo sviluppo della
tolleranza.
Più comunemente usata è la sostituzione di un oppioide
con un altro al fine di ottenere un migliore bilancio fra
analgesia ed effetti collaterali.
Rotazione degli oppioidi
• Vi si ricorre quando vi è una scarsa risposta clinica
per tolleranza, o in presenza di gravi effetti collaterali; il
passaggio ad altra molecola modifica il rapporto
analgesia / tollerabilità / collaterali.
• Generalmente si passa da morfina ad altro oppioide,
non sempre il contrario è vantaggioso.
• La rotazione deve avvenire tra agonisti, ed occorre
considerare il metabolismo della sostanza, lo stato clinico
del malato, rispettare l’equianalgesia.
Rotazione degli oppioidi
La rotazione degli oppioidi è uno dei approcci
terapeutici da attuare in presenza in presenza di
effetti collaterali.
Al momento non vi è comunque evidenza che indichi
chiaramente vantaggi rispetto ad altri approcci
terapeutici quali gli adiuvanti e/o terapia sintomatica
Oppioidi:
Morfina
Vie di somministrazione
• orale
• percutanea
• rettale
• sottocutanea
• intramuscolare
• endovenosa
• peridurale
• subaracnoidea
Scala di conversione
30 mg per os
30 mg rettale
15 mg sottocute
15 mg i.m.
10 mg e.v. bolo
8 mg e.v. inf.cont
1 mg peridurale
0,1 mg subaracnoideo
•
•
•
•
•
•
•
•
OPPIOIDI
Controllo degli effetti collaterali
 titolazione
 idratazione
 rotazione degli oppioidi e della via di
somministrazione

adiuvanti
Farmaci adiuvanti: definizione
Secondo la scala dell'OMS, “adiuvanti” sono
quei farmaci che non sono specificamente
degli analgesici ma che, nel contesto del
dolore cronico, possono contribuire
all’ottenimento di una sua riduzione
Solitamente
vengono
impiegati
per
supportare l’efficacia terapeutica degli
analgesici e diminuirne la tossicità, trattare
tipologie di dolore poco responsive agli
analgesici propriamente detti, e trattare
sintomi correlati alla patologia di base o alle
terapie
Devono essere adeguatamente titolati in
modo da utilizzare sempre la minima dose
efficace (effetti collaterali)
Se usati contemporaneamente agli oppioidi
devono essere impiegati con prudenza per la
possibilità di fenomeni di tossicità additiva, in
particolare nei pazienti debilitati e negli anziani
Conclusioni:
“Medico è colui che introduce sostanze
che non conosce in un organismo che
conosce ancora meno“
Victor Hugo, 1820 – 1885
“Il Medico migliore è la natura: cura i 3/4 delle
malattie e non sparla dei colleghi.”
Galeno