Classificazione e gestione della
perdita di sostanza ossea nella
chirurgia di revisione della protesi
di ginocchio
G.Monteleone
Chirurgia protesica di revisione
Massima cura nella rimozione dell’impianto
protesico
Ripristino del bone-stock
Ripristino dell’interlinea articolare e riequilibrio
capsulo-legamentoso
Stabilita’ primaria dell’impianto di revisione
con possibilita’ di carico precoce
Classificazione
Difetti Ossei
1989
1992
1994
1994-1996-1997
1997
Door’s
Bargar e Gross
Rand
Engh
G.I.R.-A.I.R.
CLASSIFICAZIONE G.I.R.-A.I.R
F1
F2A
F2B
F3
T1
T2A
T2B
T3
Engh GA, AAOS, 1997,Vol.46:227-236
Tipologia dei difetti ossei
Difetti ossei semplici
La mancanza di tessuto osseo è presente
solo in un capo articolare
Difetti ossei combinati
La mancanza di tessuto osseo è presente sia
sul versante femorale che su quello tibiale
SPECULARI
 NON SPECULARI

Difetti ossei combinati
Speculari: quando le perdite di sostanza
ossea tibiale e femorale sono simili ed
interessano lo stesso compartimento
F2A-T2A
Difetti ossei combinati
Non speculari: quando la perdita di
sostanza ossea è maggiore in un capo
osseo ed i compartimenti interessati sono
diversi
F1-T2A
Tipi di deficit osseo
Difetto contenuto
Perdita di sostanza spongiosa con corticali
ossee presenti ed in grado di sopportare
carichi
Difetto non contenuto
Mancano le zone corticali per cui il carico
deve essere bypassato
Tipi di deficit osseo
Difetto “contenuto”
Innesti ossei non strutturali

Innesti capaci di sopportare solo parzialmente il
carico
Difetto non “contenuto”
Innesti ossei strutturali

Innesti in grado di sopportare il carico
Neoformazione di tessuto
osseo
Osteogenesi: produzione ossea diretta
Presenza di osteoblasti viventi (osso autologo fresco)
Osteinduzione: stimolo alla differenziazione ossea
della matrice amorfa
legato alla presenza di fattori e proteine osteoinduttive
Osteoconduzione: impalcatura tridimensionale
favorisce l’adesione cellulare e l’apposizione di nuovo osseo
Innesti ossei non strutturati
Osso proveniente da cadavere
Osso proveniente da donatore vivente
Prelievo autologo
Prelievo eterologo
Osso liofilizzato
Osso umano variamente processato
Osso bovino processato
Granuli e biglie sintetiche
Polveri e paste demineralizzate
Principali sostituti ossei non
strutturati biologici
Osso omologo o eterologo trattato
Tagliato: morcellizzato o a cubetti
Lavato ad alta pressione
Liofilizzato:disidratato chimicamente
Sterilizzato:raggi gamma o ossido di
etilene
Principali sostituti ossei non
strutturati non biologici
Ceramiche
Biovetri
Coralli
Idrossiapatite
Fosfato tricalcico
Cemento riassorbibile
Resistenza meccanica
Dipende:
Forma dell’innesto
Dall’integrità della struttura collagenica e dalla
disposizione dei cristalli di idrossiapatite
Nel tempo dipende dalle capacità biologiche e
quindi dal modo di “incorporazione” nell’osso
circostante
Nostra preferenza
La spongiosa autologa fresca morcellizata a
nostro parere sarebbe l’ideale ma l’alta
incidenza del “morbity donor site” la rende poco
utilizzabile, soprattutto in pazienti da
riprotesizzare, di solito anziani, provati e
spesso defedati ed in cui già il trauma
chirurgico a livello dell’articolazione è elevato
Nostra preferenza
Fino a 10 anni or sono abbiamo utilizzato
osso omologo morcellizzato, lavato ad alta
pressione e sterilizzato a 128°
Oggi utilizziamo matrice ossea
demineralizzata più spongiosa omologa
liofilizzata morcellizzata più PGF autologo
più trombina autologa
Nostra preferenza
Dal punto di vista biologico associamo
l’osteoinduzione della matrice ossea
demineralizzata alla buona osteoconduttività
della spongiosa morcellizzata con lo stimolo
biologico dei fattori di crescita piastrinici
L’impasto delle tre componenti consente di
ottenere un innesto pastoso che riempe
completamente il deficit osseo con discrete doti
meccaniche alla compressione
Nostra preferenza
L’impasto che si ottiene è facilmente malleabile
ma di una certa consistenza, il che consente di
riempire i difetti ossei ed avere la certezza che
gli innesti rimangano in loco fino alla loro
integrazione anche con una precoce
riabilitazione
L’impasto inizia a solidificare dopo circa 30
minuti, questo consente di utilizzarlo anche per
difetti ossei non perfettamente contenuti, la
solidificazione completa avviene in un tempo
variabile tra le 4 e le 16 settimane
Nostra preferenza
L’impasto non ha la capacità meccanica di
sostenere l’impianto protesico per cui,
molto importante nei casi con difetti ampi e
non contenuti, è l’uso di protesi con stelo
lungo e cementato che supporti il carico
È possibile riempire i difetti e cementare
Il by-pass del carico nelle prime fasi
favorisce l’integrazione e la formazione
ossea
Difetti ossei non contenuti
Innesti strutturali
Osso di banca opportunamente preparato
Rete metallica tridimensionale
Cemento “armato”
Wedge e spessori di varie dimensioni e
caratteristiche
Protesi massive di tipo oncologico
PROTOCOLLO CHIRURGICO
Difetti speculari
F1 - T1
Protesi Di Rivestimento Come Da Primo
Impianto Cemento E/o Innesti Ossei Non
strutturali
F2 - T2
Protesi Di Superficie Con Stelo Corto E/o
Medio O Protesi Semivincolate, Uso Di Innesti
Ossei Non strutturati E/o Cemento
F3 - T3
Protesi Da Revisione Semivincolate E/o
Modulari Uso Di Innesti Ossei Non Strutturali o
strutturali o Entrambi
PROTOCOLLO CHIRURGICO
in questi casi è fortemente influenzato anche:
dalla qualità dell’osso epifisario
Trofismo
Presenza di osso spongioso
Spessore delle corticali
Ecc.
Dalla qualità delle strutture capsulo-legamentose
Protocollo chirurgico
difetto osseo non speculare
F1-T2A/F1-T2B
In questi casi nonostante la lieve perdita di sostanza
ossea femorale è necessario usare protesi di
rivestimento a fittone medio o addirittura protesi da
revisione nei casi in cui la perdita di sostanza ossea
tibiale coinvolga le inserzioni legamentose con
conseguente grave instabilità articolare più innesti
ossei non strutturali
Protocollo chirurgico
difetto osseo non speculare
F2A/F2B-T1
Il bone loss è prevalentemente femorale, anche in
questi casi l’indicazione è di utilizzare protesi con
fittone medio per la componente femorale o protesi
da revisione quando è presente grave lassità
capsulo-legamentosa più innesti ossei non strutturali
Protocollo chirurgico
difetto osseo non speculare
F1-T3/F3-T1
Il bone loss è prevalente a carico di uno dei capi
articolari per mobilizzazione o affondamento di
una sola delle componenti protesiche; in questi
casi l’indicazione è di usare protesi a fittone lungo
per il compartimento più danneggiato o protesi da
revisione quando è presente grave instabilità
capsulo-legamentosa più innesti ossei strutturali
e/o non strutturali o spaziatori
Protocollo chirurgico
difetto osseo non speculare
F3-T2A/F3-T2B/F2A-T3/F2B-T3
In questi casi il bone loss è cospicuo in entrambi i
capi articolari; in questi casi l’indicazione è di usare
protesi a steli lunghi o protesi da revisione più innesti
ossei strutturali e/o non strutturali o spaziatori
Dal
NOSTRA CASISTICA
1980 al 2005 216 revisioni protesiche
Analisi su 76 pazienti ricontrollati
• Mobilizzazione componente tibiale non cementata
• Mobilizzazione componente tibiale cementata
• Mobilizzazione componente femorale non cementata
• Mobilizzazione componente femorale cementata
• Mobilizzazione componente rotulea
• Osteolisi periprotesica da usura polietilenica
• Rottura componenti protesiche
• Dolore aspecifico
• Instabilita’ articolare residua
30
16
9
6
9
30
3
8
7
Distribuzione di 56 casi revisionati
sec. Class. G.I.R.
25
24
20
21
15
15
10
5
13
13
13
7
0
Casi - Class. G.I.R.
6
F1
F2A
F2B
F3
T1
T2A
T2B
T3
Difetti ossei combinati più
frequenti (C.C. + RX)
15
13
11
9
7
5
10
8
6
6
6
3
1
-1
Tipo difetto osseo combinato
6
F1-T2A
F2A-T2A
F2A-T2B
F2B-T2B
F3-T3
Altri
Distribuzione “tipo di difetto”
16
20
speculari
non speculari
CONCLUSIONI
Lo stadio del difetto osseo molto spesso e’
identificabile con certezza solo dopo la rimozione
dell’impianto protesico
Il difetto osseo spesso non interessa
specularmente le due componenti
Nei casi di difetto osseo combinato la scelta chirurgica
e’ condizionata dal sito di maggior bone loss
L’utilizzo di protesi semi-vincolate consente di
risolvere casi di notevole difficolta’ nelle
riprotesizzazioni di ginocchio
La gestione della perdita di sostanza ossea è molto
complessa