Il Progetto QuADRO
Qualità, Audit, Dati, Ricerca e Outcome
IV Workshop Italiano sull’Audit Clinico
Crema 5 Giugno 2009
Razionale del Progetto
L’appropriatezza prescrittiva è una
condizione di base per una gestione
ottimale dei pazienti (obiettivo di salute)
attraverso il corretto utilizzo delle risorse
(obiettivo economico), che porta a
conciliare gli obiettivi di salute con gli
obiettivi di compatibilità economica
Obiettivo del Progetto
Sviluppare una metodologia per la
gestione appropriata dei percorsi di
salute per pazienti affetti da BPCO,
attraverso la corretta diagnosi e terapia.
Un insieme di indicatori descrive il
percorso terapeutico dei pazienti prima e
dopo l’inizio del progetto.
identificazione coorte pazienti
(database amministrativi)
confronto
terapia ideale
vs
terapia attuale
(autoanalisi, peer
review)
ASL
(coordina processo)
definizione processo
di cura ideale
(Linee Guida, PDT)
Informazione
Scientifica
Collaborativa
intervento correttivo
(miglioramento)
Lo strumento dell’Audit Clinico
L’AUDIT CLINICO è uno strumento per perseguire l’appropriatezza
Il progetto QuADRO permette di analizzare ed approfondire le
modalità di interazioni, prendendo input dai dati quantitativi,
dell’intera filiera
L’informazione quantitativa generata dalle ASL può modificare il
piano di informazione scientifica verso temi di maggiore rilevanza e
criticità per i medici
Fornitori e ASL possono basare la relazione su un livello di attesa
che può essere discusso e misurato
Proposta di un protocollo
per il processo di
Clinical Audit
dalla riunione del C.S. del 29/10/2008
15
Fase I
scegliere attori, linee guida, indicatori
• individuazione task force locale (epidemiologo/IT,
farmacista, responsabile cure primarie, pneumologo, MMG
coordinatore formazione…)
• composizione dei gruppi MMG (cooperative, associazioni,
medicine di gruppo, ecc...)
• condivisione di un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT
e individuazione di LL.GG. praticabili)
•individuazione criteri/indicatori (da cui derivano algoritmi di
estrazione, schede, report ...)
16
Fase I
attuare un programma di formazione
• formazione dei Facilitatori MMG (individuazione degli
skills ottimali)
•trasferimento sui soggetti coinvolti di conoscenze
di base su BPCO, Audit Clinico (+ programmazione
di iniziative collaterali ad hoc: ECM, formazione online, …)
17
Fase II
individuare un baseline
• estrazione coorte potenziale di paz.BPCO per medico
(algoritmo QuADRO)
• autovalutazione e stadiazione dei propri pazienti
•Completamento, validazione e restituzione schede
individuali
18
Fase III
sostenere la peer review
• elaborazione e analisi dei dati (task force +Facilitatori)
all’interno di ASL/Regione
• presentazione dei risultati nei gruppi di peer review
(incontri tra pari)
•individuazione degli scostamenti dai criteri (casi
potenzialmente inappropriati) e discussione delle
tipologie di trattamento (dati aggregati e/o singoli
casi)
19
Fase IV
attuare gli interventi correttivi
• azioni correttive ai vari livelli organizzativi
- formazione (ECM)
- informazione scientifica condivisa
•re-audit a tempo definito
20
Metodologia
DATA BASE AMMINISTRATIVI e CLINICI
Banche dati
utilizzate
Anagrafe Assistiti
A
S
L
Anagrafe Medici
Prescrizioni
Farmaceutiche
Esenzioni
Ricoveri (SDO)
Metodologia
DATA BASE AMMINISTRATIVI e CLINICI
CRITERI INCLUSIONE
CRITERI ESCLUSIONE
Età >= 45 anni
Esenzione insufficienza
respiratoria cronica
(Codice 024)
Esenzione asma
(Codice 007)
Ricovero per BPCO
(ICD9-CM 491)
Ricovero per ASMA
(ICD9-CM 493)
Prescrizione R03
esclusi (R03DC, R03BC)
con DDD>30% del follow – up
Metodologia
REVISONE DEI CASI e PEER REVIEW
COD_MEDICO
COGNOME
C.F. MEDICO
NOME
ASL
DATA COMPILAZIONE:
CODICE FISCALE
PAZIENTE
AAABBB44G67J897P
AAABBB44G67J897P
AAABBB44G67J897P
COGNOME
ROSSI
VIOLA
VERDI
NOME
CARLO
CHIARA
ANTONIO
SESSO
M
F
M
ETA'
INDAGINE
ALTEZZA
STADIO
PESO
SPIROME(cm)
GOLD
TRICA
TERAPIE
SEC.
LINEE
GUIDA
RIACUTIZZAZIONI
FUMA?
DA
ANTIANTIPRESENTA
QUANTE QUANTI DIAGNOSI
PNEUMO- INFLUEN- COMORBISIGARET- ANNI
ALTERN.
COCCICA
ZALE
LITA'
TE AL DI' FUMA?
60
□ sì
□ no
□ non so
□I
□ II
□ III
□ IV
□ sì
□ no
□ no
□ sì
□ sì
□ sì
□ sì rare
□ no
□ no
□ no
□ sì frequenti
[≥ 3 in 3 anni] □ non so □ non so □ non so
□ ASMA
□ altro
54
□ sì
□ no
□ non so
□I
□ II
□ III
□ IV
□ sì
□ no
□ no
□ sì
□ sì
□ sì
□ sì rare
□ no
□ no
□ no
□ sì frequenti
□
non
so
□
non
so
□ non so
[≥ 3 in 3 anni]
□ ASMA
□ altro
68
□ sì
□ no
□ non so
□I
□ II
□ III
□ IV
□ sì
□ no
□ no
□ sì
□ sì
□ sì
□ sì rare
□ no
□ no
□ no
□ sì frequenti
□
non
so
□
non
so
□ non so
[≥ 3 in 3 anni]
□ ASMA
□ altro
…per ciascun paziente:
•
•
•
•
•
•
Effettuato almeno una spirometria
Definito stadio GOLD
Terapia secondo LG GOLD
Disassuefazione fumo
Vacc. antinfluenzale
Vacc. antipneumococco
Stimoli Fondamentali per il MMG
• Affrontare il Tabagismo
• Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO
• Appropriatezza trattamento farmacologico
(in base allo stadio)
Progetto QUADRO come strumento per il
miglioramento dell’appropriatezza
diagnostica e terapeutica attraverso l’audit
Realtà Operative progetto QuADRO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PIEMONTE: ASL Cuneo 1, Cuneo 2, Novara,
Vercelli, Biella, Torino 5, VCO, Alessandria, Torino
4;
LOMBARDIA: ASL Cremona, Lodi, Milano 1,
Milano 2, Brescia, Lecco;
LIGURIA: ASL 3 Genovese;
VENETO: ULSS Chioggia, Ovest Vicentino, Pieve
di Soligo; Cittadella, Padova, Este, Rovigo;
FVG: Accordo regionale (6 ASS e 2 AO);
EMILIA ROMAGNA: AUSL Ferrara, Piacenza,
Ravenna;
MARCHE: Accordo regionale – 3 Aree Vaste
(Pesaro Urbino, Fermo, Ascoli Piceno);
CAMPANIA: Accordo regionale (Na2, Na3, Na5,
Av2, Sa2);
BASILICATA: ASL 4 Matera, 5 Montalbano
Jonico,
2 Potenza;
PUGLIA: Accordo regionale;
CALABRIA: ASL Cosenza;
SARDEGNA: ASL Oristano, Lanusei.
Il Network Scientifico
 Luogo di incontro e di confronto sui temi affrontati dal
progetto
 Permette di condividere esperienze, impostazione del
progetto, risultati aggregati raggiunti
 Identifica in maniera concertata gli strumenti necessari
per favorire lo sviluppo del progetto con i migliori
standard qualitativi
 Rappresenta un’opportunità di migliorare il dialogo nelle
ASL e tra ASL
Conclusioni
 I dati emersi indicano che esistono ampi spazi per migliorare
l’appropriatezza della cura della BPCO
 Il Network si è dimostrato un luogo di incontro e di confronto molto
interessante, una specie di seminario permanente
 Il miglioramento di appropriatezza finale è ottenuto “bottom-up”,
ovvero partendo dalla revisione e miglioramento del singolo caso
per ottenere un risultato complessivo più in linea con gli standard
clinici di riferimento.
Alcuni risultati presentati durante gli incontri
del Network Scientifico
I primi risultati: ASL provincia di Cremona
Selezione della coorte
Assistiti di
età > 45 anni
N = 168.097
Esenzione per
insufficienza
respiratoria cronica
N = 248
Ricovero per BPCO
(ICD9-CM 491)
N = 2.753
Almeno una
prescrizione R03
(no R03DC,R03BC)
N = 34.581
DDD > 30%
del follow-up
N = 9.012
N = 10.568
Esclusi per asma
N = 1.507
Coorte N = 9.061
I primi Risultati: ULSS 14 Chioggia
Distribuzione pazienti BPCO per età e sesso
I primi Risultati: ULSS 14 Chioggia
Percentuale pazienti BPCO con terapia secondo Linee Guida
I primi Risultati:
ULSS 14 Chioggia
Indicatori di interesse
Distribuzione dei pazienti per Stadio GOLD
% Pazienti non stadiati
% Pazienti con spirometria, per stadio GOLD
% Pazienti che hanno eseguito spirometria nell’ultimo anno
Incidenza di ricoveri per polmonite, influenza, BPCO e condizioni associate
% pazienti con vaccinazione anti-pneumococcica
Prescrizione di farmaci R03 per stadio GOLD
•
•
N° di confezioni per paziente
DDD per 100 pazienti-die
NOME e COGNOME MMG
Numero di pazienti con BPCO = 36
Prevalenza = 4.27% (Media ASL = 3.1%)
Distribuzione dei pazienti per stadio GOLD
Stadio
Numero pazienti
1
3
2
14
3
16
4
2
Pazienti non stadiati
N= 1
Percentuale = 3%
(Media ASL = 15%)
Spirometrie
Percentuale di pazienti con spirometria, per stadio GOLD
Stadio
Pazienti con spirometria (%)
Media ASL (%)
1
25
53
2
14
72
3
31
73
4
100
92
Pazienti che hanno eseguito una spirometria nell’ultimo anno
N=9
Percentuale = 25 %
(Media ASL = 27%)
Ricoveri per polmonite, influenza, malattie croniche ostruttive e condizioni associate
(dicembre 2007 – agosto 2008)
Soggetti ricoverati
N=1
Incidenza cumulativa = 2.8%
N=1
Tasso = 37 x 1000 paz-anno
(Media ASL = 3.9%)
Numero di ricoveri
(Media ASL = 59 x 1000 paz-anno)
Vaccinazione antipneumococcica somministrata negli ultimi 5 anni
N=3
Prevalenza = 8 %
(Media ASL = 7.8%)
Prescrizione di farmaci R03 (dicembre 2007 – maggio 2008)
Stadio GOLD
B2-antag SA
B2-antag LA
Anticolinergici SA
Anticolinergici LA
Comb B2-ant SA +
anticolinergici
Metilxantine
Glucocorticosteroidi
inalatori
Comb B2-ant LA +
glucocorticosteroidi
R03BC03, R03DC03
Tutti i farmaci R03
Confezioni pro-paziente BPCO
1
2
3
4
0.3
0.3
1.0
0.1
0.1
1.3
0.2
0.7
0.4
1
DDD per 100 pazienti-die
2
3
4
5
16
2
3
22
5
3
9
6.0
5
5
2.0
3.0
46
49
74
1.7
0.9
2.8
1.0
35
10
30
11
0.3
0.4
1.8
3.0
5
7
28
49
1.8
3.2
0.5
7.3
15.0
33
47
8
101
229
NOME e COGNOME MMG
Numero di pazienti con BPCO = 36
Prevalenza = 4.27% (Media ASL = 3.1%)
Distribuzione dei pazienti per stadio GOLD
Stadio
Numero pazienti
1
3
2
14
3
16
4
2
Pazienti non stadiati
N= 1
Percentuale = 3%
(Media ASL = 15%)
Spirometrie
Percentuale di pazienti con spirometria, per stadio GOLD
Stadio
Pazienti con spirometria (%)
Media ASL (%)
1
25
53
2
14
72
3
31
73
Pazienti che hanno eseguito una spirometria nell’ultimo anno
N=9
Percentuale = 25 %
(Media ASL = 27%)
4
100
92
Ricoveri per polmonite, influenza, malattie croniche ostruttive e condizioni associate
(dicembre 2007 – agosto 2008)
Soggetti ricoverati
N=1
Incidenza cumulativa = 2.8%
(Media ASL = 3.9%)
Numero di ricoveri
N=1
Tasso = 37 x 1000 paz-anno
(Media ASL = 59 x 1000 pazanno)
Vaccinazione antipneumococcica somministrata negli ultimi 5 anni
N=3
Prevalenza = 8 %
(Media ASL = 7.8%)
Prescrizione di farmaci R03 (dicembre 2007 – maggio 2008)
Stadio GOLD
B2-antag SA
B2-antag LA
Anticolinergici SA
Anticolinergici LA
Comb B2-ant SA +
anticolinergici
Metilxantine
Glucocorticosteroidi
inalatori
Comb B2-ant LA +
glucocorticosteroidi
R03BC03, R03DC03
Tutti i farmaci R03
Confezioni pro-paziente BPCO
1
2
3
4
0.3
0.3
1.0
0.1
0.1
1.3
0.2
0.7
0.4
DDD per 100 pazienti-die
1
2
3
4
5
16
2
3
22
5
3
9
6.0
5
5
2.0
3.0
46
49
74
1.7
0.9
2.8
1.0
35
10
30
11
0.3
0.4
1.8
3.0
5
7
28
49
3.2
0.5
7.3
47
8
101
229
1.8
15.0
33
Esempio compilazione scheda per un paziente con bpco
Dati riassunitvi:
Percorso di output ipotizzabile
Numero medici
N. pazienti da elenco
N. pazienti aggiunti dalla ASL
113
3.023
25
N. pazienti totali
3.038
N. pazienti BPCO
2.032
% BPCO confermati
N. medio di paz. BPCO per medico:
www.cineca.it
70%
27
Comorbidità
Si sono considerate 4 patologie che frequentemente si associano a quella in studio:
malattie cardiovascolari
diabete
% pazienti con comorbidità
disturbi gastrici
depressione
L’84.2% della popolazione con
BPCO presenta almeno una di
queste patologie
www.cineca.it
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
87%
54%
18%
16%
Malattie
Cardiovascolari
Diabete
Disturbi gastrici
Depressione