L’INFERMIERE CASE
MANAGER
CASE MANAGEMENT E RAPPORTO CON
IL COORDINATORE
CASE MANAGEMENT
E RAPPORTO CON IL
COORDINATORE
Ada Lelli
Bologna, 19 settembre 2007
IL CONTESTO
L.R.E.R. 04/08/97 EVIDENZIA COME DEVE EMERGERE
NEI PROCESSI ASSISTENZIALI UNA…..LOGICA DI
INTEGRAZIONE DEL PERCORSO SOCIOASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO E
SODDISFACENTE PER IL CITTADINO….E PER IL
SISTEMA SANITARIO..
IL CONTESTO
L. R.E.R.04/08/97… L’ORGANIZZAZIONE INTERNA DEGLI
OSPEDALI DEVE PREVEDERE UNA NETTA
SEPARAZIONE STRUTTURALE DI POSTI LETTO
DESTINATI A PAZIENTI ACUTI E QUELLI DESTINATI A
PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA…….DEFINISCE I
CRITERI DI ACCESSO ALLE L.D. E ALLE
RIABILITAZIONI INTENSIVE ED ESTENSIVE….
IL CONTESTO
IL P.S.N. 94/96 PONE L’ACCENTO…….SULLA
GRADUAZIONE DEGLI INTERVENTI RIABILITATIVI E
DELL’ASSISTENZA PRESTATA………
IL CONTESTO
LINEE GUIDA 1/95 APPLICATIVE DEL D.M. 14/12/94
….IL SISTEMA DI FINANZIAMENTO A PRESTAZIONI
PER L’ASSISTENZA OSPEDALIERA PER PAZIENTI IN
FASE ACUTA COMPORTA UN FORTE INCENTIVO ALLA
DIMISSIONE DA QUESTA AREA VERSO FORME DI
ASSISTENSA DIVERSE (P.A., RSA,SEMI-RESIDENZIALI
ETC) CHE CONSENTA AL PAZIENTE IL PIENO
RECUPERO DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI , CON
FORME DI FINANZIAMENTO DIVERSE…
ORGANIZZAZIONE
 RIMODULAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA:
DIVERSIFICAZIONE DELL’OFFFERTA DELL’ASSISTENZA
RESIDENZIALE SECONDO FORME DIVERSIFICATE IN BASE ALLE
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (P.A., L.D., R.I., R.E.)
RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI
FORTE INTEGRAZIONE CON LE STRUTTURE TERRITORIALI:
CARATTERISTICHE ASSISTENZIALI SIA DI MATRICE SANITARIA CHE
SOCIALE
NUOVA DEFINIZIONE DI MODELLI:
ORGANIZZATIVI ,GESTIONALI, ASSISTENZIALI
MODELLI
PROGETTI ASSISTENZIALI
INDIVIDUALIZZATI
FORTE INTEGRAZIONE TRA LE DIVERSE
PROFESSIONALITA’
RUOLO ATTIVO DEL PAZIENTE E/O CARE GIVER
INTERAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE
CONOSCENZA DEL TERRITORIO E DELLE RISORSE
DISPONILI
FORTE INTEGRAZIONE FRA I PROFESSIONISTI DEI DUE
CONTESTI
MODELLI
PROGETTI ASSISTENZIALI
INDIVIDUALIZZATI
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
TIPOLOGIA ED INTENSITA’ DELL’ASSISTENZA
RICHIESTA
APPROPRIATEZZA DEL PROGETTO
IDIVIDUATO
OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE
DISPONIBILI
I MODELLI
ORGANIZZATIVI
INFERMIERISTICI
FASE ACUTA: IL BISOGNO DI ASSISTENZA
MEDICA È MAGGIORMENTE
RAPPRESENTATO PER PREVALENZA E PER
INTENSITÀ
FASE POST-ACUTA: IL BISOGNO DI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA È QUELLO
MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO PER
PREVALENZA E PER INTENSITÀ
I MODELLI
ORGANIZZATIVI
INFERMIERISTICI
PREVALENZA DELLA FORMA DI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
AUTONOMA
PREVALENZA DELLA FORMA DI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN
CORRESPONSABILITÀ CON L’AREA
RIABILITATIVA E SOCIALE
I MODELLI
ORGANIZZATIVI
INFERMIERISTICI
il management
IL COORDINATORE E IL
MANAGEMENT ORGANIZZATIVO
L’ICM E IL MANAGEMENT CLINICO
L’INFERMIERE E IL MANAGEMENT
ASSISTENZIALE
I MODELLI
ORGANIZZATIVI
INFERMIERISTICI
I processi:
 PRESA IN CARICO
ASSISTENZA
DIMISSIONE
I principi :
 continuità assistenziale
 valutazione del rischio per il pz.
IL RUOLO
STRATEGICO DEL
COORDINATORE
 CONDIVIDE, INDIVIDUA , IMPLEMENTA E
SVILUPPA OBIETTIVI:
AZIENDALI, DIPARTIMENTALI, DI UNITÀ
OPERATIVA, TERRITORIALI CHE SI
SVILUPPANO NELL’UNITÀ ASSISTENZIALE.
IL RUOLO E’ QUELLO DI GUIDA E
SOSTEGNO NEL CAMBIAMENTO PER IL SUO
STAFF
IL RUOLO
STRATEGICO DEL
CASE MANAGER
Condivide con il Coordinatore le modalità di Accoglienza,
Assistenza, Dimissione del Paziente
Condivide con il Coordinatore gli Strumenti necessari alla
gestione dei percorsi Clinico/Assistenziali
Garantisce il coordinamento del progetto assistenziale
individualizzato con gli Infermieri
Sovrintende al corretto raccordo con i servizi necessari
all’assistenza interdisciplinare
IL SISTEMA DI
VERIFICA DEL
COORDINATORE
 CONDIVIDE GLI INDICATORI, VALUTA E
VERIFICA GLI ASPETTI QUALI E
QUANTITATIVI DELL’ATTIVITA’ SVOLTA
INDIVIDUA E CONDIVIDE I CORRETTIVI
NECESSARI
IL SISTEMA DI
VERIFICA DEL
CASE MANAGER
VALUTA E VERIFICA IL PERCORSO
CLINICO/ASSISTENZIALE
CONCORRE CON GLI INFERMIERI ALLA
VALUTAZIONE E VERIFICA DEL PIANO
ASSISTENZIALE
CONCORRE AL SISTEMA DI VALUTAZIONE
DEGLI OBIETTIVI INTERDISCIPLINARI (TEAM) E NE
VERIFICA IL RAGGIUNGIMENTO
ASPETTI
ORGANIZZATIVO/
GESTIONALI DEL
COORDINATORE
INDIVIDUA I MODELLI
ASSISTENZIALI E GESTIONALI
CONDIVIDE GLI STRUMENTI OPERATIVI
ASPETTI
ORGANIZZATIVO/
GESTIONALI
DELCASE MANAGER
AGISCE SECONDO IL MODELLO ASSISTENZIALE
AGISCE SECONDO IL MODELLO GESTIONALE
CONCORRE ALLA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICO/ASSISTENZIALE
UNITAMENTE AGLI INFERMIERI DELL’EQUIPE
IL COORDINATORE E
IL FABBISOGNO DI
CONOSCENZE
 E’ RESPOSNSABILE DELLA FORMAZIONE DEGLI
OPERATORI DEL SUO STAFF
 GARANTISCE LA FREQUENZA AI CORSI DI AGGIORNAMENTO
 IMPLEMENTA PROCESSI DI
APPRENDIMENTO/AGGIORNAMENTO
 E’ GARANTE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
EROGATA
 COLLABORA CON LE UNIVERSITA’ E CON ALTRI
ISTITUTI DI FORMAZIONE NEL PIANO DI STUDI DEGLI
STUDENTI ACCOLTI
L’ICM E IL
FABBISOGNO DI
CONOSCENZE
 RILEVA GLI ELEMENTI DI CRITICITA’ IN COLLABORAZIONE CON
GLI INFERMIERI
 SOSTIENE IL NEO-ASSUNTO/INSERITO NEL PROCESSO DI
INSERIMENTO
 COLLABORA CON IL TUTOR DEGLI STUDENTI NELLA FUNZIONE DI
INSEGNAMENTO
IL COORDINATORE E
LE RISORSE
 E’ GARANTE DEL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI,
TECNICHE E PROFESSIONALI
 GARANTISCE UN EFFICACE PASSAGGIO DI INFORMAZIONE NEL
CAMBIAMENTI ORGANIZZATIVI DEI SERVIZI CHE AFFERISCONO
L’U.A. (MAGAZZINO, FARMACIA, ETC.)
 NEGOZIA LE RISORSE ED I PROGETTI DI CAMBIAMENTO
L’ICM E LE RISORSE
 GARANTISCE IL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI,
TECNICHE E PROFESSIONALI AI PAZIENTI PRESI IN CARICO
 DISCUTE CON GLI INFERMIERI LA QUALITA’ DELLE RISORSE DA
ACQUISIRE PER I PAZIENTI ACCOLTI
IL COORDINATORE E
LE POSIZIONI DI
LAVORO
 DEFINISCE LE POSIZIONI DI LAVORO DEI COLLABORATORI
 CONDIVIDE IL PIANO DELLE ATTIVITA’
 DEFINISCE LA TURNISTICA E CONDIVIDE LE MODALITA’ DI
GESTIONE
GESTISCI I PROCESSI DI VALUTAZIONE DEL PERSONALE ALLE SUE
DIPENDENZE, VALORIZZA LE CAPACITA’ E I SITEMI PREMIANTI
L’ICM E LE
POSIZIONI DI
LAVORO
 SI INSERISCE NEL PROPRIO PIANO DI ATTIVITA’
 CONDIVIDE IL PIANO DI LAVORO CON GLI INFERMIERI
 FUNGE DA RACCORDO NEI DIVERSI MOMENTI ASSISTENZIALI
IL COORDINATORE E
LE RELAZIONI
 LA RELAZIONE E’ L’ELEMENTO PIÙ COMPLESSO E PIÙ
QUALIFICANTE DEL COORDINATORE, RISENTE DEGLI IMPUT
ESTERNI , INTERNI ALL’ORGANIZZAZIONE, DEL SISTEMA
PAZIENTE/FAMIGLIA RICHIEDE CONOSCENZA ED EQUILIBRIO
 RAPPRESENTA LO STAFF ASSISTENZIALE AI DIVERSI LIVELLI
DELL’ORGANIZZAZIONE
L’ICM E LE
RELAZIONI
E’ L’ELEMENTO CHE STA ALLA BASE DELLA SUA FUNZIONE NEL
RUOLO DI:

SOSTEGNO, DI GUIDA PER IL PAZIENTE E I CARE GIVERS

DI GESTORE DI PERCORSI INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERI

COLLABORA CON IL TEAM NELL’ORIENTAMENTO DEGLI
ASSISTITI NEL RIENTRO AL DOMICILIO O VERSO LE STRUTTURE
TERRITORIALI

CONTIBUISCE A CONTENERE L’ANSIA NELL’ELABORAZIONE
DELLA DIAGNOSI E A MANTENERE UN CLIMA TERAPEUTICO
IL RAPPORTO
ILCOORDINATORE SVILUPPA LE SUE
COMPETENZE SUL VERSANTE
ORGANIZZATIVO E GESTIONALE
DELL’EQUIPE ASSISTENZIALE
L’ICM SVILUPPA LE SUE COMPETENZE
NEL GOVERNO DEI PERCORSI CLINICO
ASSISTENZIALI
“Solo quelli che sono così folli da
pensare di cambiare il mondo,lo
cambiano davvero”
Einstein