Associazione
Nazionale
Archivistica
Italiana
Giorgetta Bonfiglio-Dosio
L’amministrazione sanitaria italiana
dopo l’Unità
(Padova, 11 aprile 2007)
1
Perché questa lezione?
in un corso sugli archivi delle aziende ULSS
- Non solo risposte pratiche e concrete al problema
della gestione dei documenti
- Non solo soluzioni precostituite, esterne alla
realtà istituzionale (teoriche in senso deteriore)
- Ma anche conoscenza delle vicende istituzionali
hanno condotto alla situazione attuale
- Ma anche consapevolezza sociale e istituzionale
che consenta scelte calibrate all’assetto
istituzionale e alle funzioni che l’azienda ULSS
deve svolgere
2
Per l’archivistica
• È rilevante la conoscenza del “produttore”
dell’archivio
• Per costruire i sistemi di gestione
documentale è necessario conoscere:
– La struttura del produttore
– Le funzioni del produttore
– Le finalità del produttore
– Le esigenze del produttore
3
Nel nostro Stato contemporaneo
Siamo abituati al concetto di
SERVIZIO SANITARIO
Servizio = complesso di opportunità
istituzionali e organizzative offerte
dal pubblico al singolo individuo per
soddisfare i suoi bisogni e realizzare i suoi diritti
Sui dizionari “prestazione offerta in
via continuativa a disposizione di
chi ne faccia richiesta”
4
Salute = diritto fondamentale
dell’individuo (persona umana)
• Art. 32 della Costituzione italiana
«La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività e garantisce cure
gratuite agli indigenti. Nessuno può essere
obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona
umana»
5
Art. 25 della Dichiarazione
universale dei diritti umani (1948)
«1. Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita
sufficiente a garantire la salute e il benessere
proprio e della sua famiglia, con particolare
riguardo all’alimentazione, al vestiario,
all’abitazione, e alle cure mediche e ai servizi
sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in
caso di disoccupazione, malattia, invalidità,
vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di
mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti
dalla sua volontà. 2. La maternità e l’infanzia
hanno diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i
bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso,
devono godere della stessa protezione sociale»
6
Carta dei diritti fondamentali
dell’Unione Europea (2000)
• Art. 2 «Ogni individuo ha diritto alla vita»
• Art. 35 Protezione della salute. «Ogni
individuo ha il diritto di accedere alla
prevenzione sanitaria e di ottenere cure
mediche alle condizioni stabilite dalle
legislazioni e prassi nazionali. Nella
definizione e nell’attuazione di tutte le
politiche ed attività dell’Unione è garantito
un livello elevato di protezione della
salute umana»
7
Durante l’antico regime
(prima della caduta della Rep. di Venezia)
Malati (fisici e mentali)
Pellegrini
Orfani
Vedove
Anziani
Poveri
Esposti
Altri bisognosi =
Pauperes Christi
OSPEDALI
genericamente intesi
(Hospicia)
- di fondazione benefica:
lasciti in vita e post
mortem dei benefattori
(es: Padova)
- realizzati da confraternite e corporazioni
(associazionismo)
- spesso gestiti da enti e
8
ordini religiosi
BENEFICENZA
• Intervento volontario di privati facoltosi a favore
dei bisognosi (concetto di carità cristiana)
 Libertà del tipo di intervento caritativo
 Libertà nell’individuazione dei beneficiari
 Libertà nella realizzazione degli interventi
- Ingenti patrimoni
- Difficoltà finanziarie
Controlli da parte dello Stato per evitare “scandali”
(esclusivamente di natura finanziaria)
9
Specializzazione degli istituti
• Si afferma solo lentamente e in modo
frammentato (non tutte le città hanno la
medesima evoluzione)
• Storie molto differenziate e disomogenee
10
Sorveglianza sanitaria
• Realizzata anche durante l’antico regime
per prevenire il diffondersi di epidemie:
-
Magistrature apposite
Cordoni sanitari
Quarantena dei sospetti
Isolamento dei contagiati
Controllo dei veicoli di infezione (merci,
posta, etc.)
11
Stato napoleonico (inizi XIX sec.)
•
•
•
•
•
Soppressione degli enti ecclesiastici
Indemaniazione dei patrimoni (anche archivi)
Costituzione della Congregazione di carità
Vigilanza formale sulla gestione finanziaria
Sorveglianza affidata al Ministero dei culti >
Consiglio generale di amministrazione per la
beneficenza
12
Regno lombardo-veneto:
governo asburgico (1815-1866)
• Sopprime le Congregazioni di carità
• Restituisce i beni agli enti soppressi da
Napoleone
• Gli ospedali dipendono sempre da istituzioni
di beneficenza sottoposte alle leggi di polizia
– Direttore per la parte disciplinare ed economica
– Amministratore per la parte amministrativa
• Controllo da parte delle Delegazioni provinciali
• In ogni Comune: Direzione elemosiniera
13
Unità d’Italia (1861),
ma per il Veneto 1866
• Vengono estese a tutto il Regno le
norme sabaude:
• Editto di Carlo Alberto 24 dic. 1836 sulle Opere
pie:principio dell’autonomia
• Legge 1° marzo 1850, n. 1001 sulle Opere pie:
conferma l’autonomia secondo statuto
• Legge Rattazzi 22 ott. 1859 sugli enti locali:
“libera Chiesa in libero Stato” > nb: aggancio delle
Opere pie con la struttura territoriale
14
Regno d’Italia
• Legge 3 agosto 1862, n. 753: corpus
normativo organico sulle Opere pie
– Soppressione di alcune Opere pie e fusione di
altre per realizzare organismi più efficienti
– Diritto di ciascuna istituzione di organizzarsi
secondo le intenzioni dei fondatori, ma
approvazione degli statuti e dei regolamenti da
parte della Deputazione provinciale
– Istituzione in ogni Comune della Congregazione
di carità
./.
15
• Rafforzato il controllo dello Stato sulle Opere
pie: controlli da parte del Ministero
dell’interno, attraverso la rete delle Prefetture
• Preceduta da una grande inchiesta statistica
• (pubblicata tra il 1868 e il 1873 in 15 voll.):
– Numero: 20.123 di cui 955 ospedaliere
– Categorie: 24 (asili e ricoveri; ospedali; opere di
prestito; sussidi; di culto e miste, etc.)
– 955 ospedali: 897 ospedali per infermi
23 ospizi per maternità
35 manicomi
• Disavanzo enorme nelle Opere pie
16
Nella Statistica non sono rilevate:
• Le condotte mediche, urbane e rurali
• Istituzioni comunali destinate ai malati
poveri e attrezzate per la distribuzione
gratuita di medicine e sussidi terapeutici
forniti dal Comune. Dalla Congregazione
di carità o da lasciti privati
• ¾ dei Comuni aveva una condotta medica:
3.000 circa
17
Legge 20 marzo 1865, n. 2248
sull’unificazione amministrativa del Regno:
• Prime norme organiche sulla tutela della
salute, affidata in sede centrale al Ministero
dell’interno e in sede periferica a Prefetti e
Sindaci (apertura al decentramento)
• Istituisce il Consiglio superiore di sanità
(Min. interno)
• Spese della spedalità per i poveri erano
ripartite fra Stato ed enti locali
18
Dopo il 1862
• Anni Settanta: polemica sulle Opere pie
• 1880: commissione d’inchiesta presieduta
da Cesare Correnti > risultati pubblicati fra
il 1886 e il 1897
• 860 ospedali;
– con spese elevate
– 33.551 letti
– 1 medico ogni 12 infermi
19
Legge Crispi 17 luglio 1890, n. 6972
• Trasforma le Opere pie in Istituzioni
Pubbliche di Beneficenza (IPB)
• Elimina dalla categorie le opere pie con fini
di culto
• L’istituzione di nuove IPB deve essere
autorizzata dal Min. dell’interno, sentito il
Consiglio di Stato
• Affida il controllo alle Giunte Provinciali
Amministrative
– Controllo di legittimità
– Controllo di merito (bilanci etc.~ Comuni) ./.
20
• Ingerenza dello Stato anche nelle nomine
degli amministratori
• Riconduce sotto l’egida dello Stato ogni
iniziativa benefica
• Finalità istituzionali degli enti benefici:
– «a) di prestare assistenza ai poveri, tanto in stato
di sanità quanto di malattia;
– b) di procurare l’educazione, l’istruzione,
l’avviamento a qualche professione, arte o
mestiere od in qualsiasi altro modo il
miglioramento morale ed economico»
Gli ospedali sono considerati ancora enti benefici
21
• Però:
– Obbligo del soccorso nei casi d’urgenza
– Obbligo di erogare la beneficenza a coloro
che ne hanno titolo senza distinzione di culto
o di opinione politica, con l’eccezione
dell’individuazione dei destinatari dell’attività
caritativa da parte dello statuto e delle volontà
dei fondatori
22
Dal 1890 e dei primi tre decenni del Novecento
• Crescente tutela dei lavoratori con norme
specifiche (ambienti di lavoro e infortuni)
• Regolamentazione dettagliata dell’assistenza a
differenti tipologie di malati:
– Alienati mentali ricoverati nei manicomi
– Invalidi di guerra (creazione dell’Opera nazionale per la protezione
e assistenza degli invalidi di guerra)
–
–
–
–
–
Infermi poveri
Infanzia ed esposti (creazione dell’ONMI)
Infortunati sul lavoro
Inabili al lavoro
Orfani di guerra
23
ASSISTENZA
= intervento volto a realizzare il maggior
benessere possibile in campo sociale
- Nasce dalla solidarietà:
- Ogni individuo (di un gruppo individuato) si
impegna all’aiuto reciproco nei confronti dei suoi
simili
- Tutti gli appartenenti al gruppo individuato
godono delle attività e iniziative poste in atto
- sono gli stessi aventi diritto all’assistenza
ospedaliera a costituire i fondi con i quali pagare
24
le spese dell’assistenza sanitaria
Epoca fascista (1922-1943)
• Si sviluppa il concetto di assistenza
pubblica introdotto dalla legislazione
crispina
• Si accentua il ruolo dello Stato
nell’organizzazione dell’assistenza sanitaria
• Si emettono numerose norme e regolamenti,
alcuni dei quali destinati a rimanere in vigore
fino agli anni Settanta del Novecento
25
sanità pubblica
• Concetto che si rinforza all’interno dello Stato totalitario
•
Antonio Labranca, vice direttore generale della Sanità pubblica (1939)
• «L’espressione sanità pubblica vale ad indicare lo stato di
benessere fisico e sanitario della popolazione, aspirazione
suprema dell’umanità e finalità essenziale della medicina e
dell’igiene, le quali si sforzano di raggiungere lo stato di salute
integrale degli individui e cioè non solamente la integrità fisica
del corpo ma anche lo sviluppo regolare ed armonico di
tutte le funzioni e attività dell’uomo comprese quelle
intellettuali. Compiti, pertanto della sanità pubblica sono il
rilevamento delle condizioni sanitarie della collettività sociale,
l’indagine sulle cause di insalubrità e di danno alla salute, lo
studio e l’impostazione dei rimedi per prevenire e sanare gli stati
di sofferenza e di malattia e per ottenere il maggiore rendimento
delle energie individuali. Alla conservazione, difesa e
recupero della pubblica salute, veglia lo Stato con l’impero
di apposite norme legislative e con apposita organizzazione
sanitaria»
26
RD 30 dic.1923, n. 2889:
• riforma degli ordinamenti sanitari (viene introdotto,
tra le altre cose, l’obbligo del concorso per i
primari)
• accentuato il controllo del Prefetto sugli ospedali e
le strutture assistenziali, anche se circoscritto alla
gestione patrimoniale
• rimane però la disparità di trattamento derivante
dalla diversità degli statuti tra i diversi enti
ospedalieri
• Viene sottolineata la fisionomia scientifica degli
ospedali e, di conseguenza, la necessità di
personale specializzato: norme per la formazione
27
e la selezione >
• Nel 1924 e nel 1925 vengono stabiliti i criteri
per regolare il rapporto tra ospedali e cliniche
universitarie, che tra fine Ottocento e inizio
Novecento hanno conosciuto un notevole
sviluppo
Nel 1934 viene emanato il primo
testo unico delle leggi sanitarie,
destinato a una lunga vita (fino al
1978): RD 27 luglio 1934, n. 1265
28
Il testo unico è relativo a:
• ordinamento e attribuzioni dell’amministrazione
sanitaria
• esercizio delle professioni sanitarie
• igiene del suolo e dell’abitato
• tutela igienica dell’alimentazione, dell’acqua
potabile e degli oggetti di uso personale
• provvedimento contro le malattie infettive e
sociali
• polizia mortuaria
• polizia veterinaria
29
Inoltre nel TU ci sono norme
• Sulla prevenzione e l’educazione sanitaria
della popolazione
• Sull’organizzazione dell’assistenza
sanitaria alla popolazione che si basa su
una rete amministrativa territoriale
costituita da Comuni e Province >
30
Ruolo degli enti locali in epoca fascista
• Sui Comuni gravano le spese di ricovero degli infermi
indigenti, ai sensi del TU sulla finanza locale (legge 14
dic. 1934, n. 1175): tracce considerevoli negli archivi
degli enti locali dell’epoca, in particolare nella cat. II Opere pie e beneficenza
• Il Comune e la Provincia fungono anche da avamposti
per la prevenzione o profilassi e l’assistenza sul
territorio attraverso gli Uffici sanitari provinciali e
comunali: traccia negli archivi comunali, in particolare
nella cat. IV - Sanità ed igiene
• Nel 1937 la Congregazione di carità viene soppressa e
le sue funzioni attribuite all’Ente Comunale di
Assistenza, che rimarrà attivo fino agli anni Sessanta.
31
• Nell’ambito dell’attività di prevenzione e cura
si colloca anche la creazione di strutture
specialistiche nel territorio:
– ad esempio, i Consorzi anti-tubercolari
• RD 30 settembre 1938, n. 1631 noto come legge
Patragnani (regolamento del TU del 1934)
• segna una svolta nella concezione delle strutture
ospedaliere, intese non più come enti benefici, ma
come strutture qualificate dotate di professionalità
tecnico-scientifica e finalizzati all’erogazione di un
servizio di utilità pubblica.
• fissa requisiti minimi per la funzionalità dei servizi
sanitari ospedalieri e la scelta dei medici,
classificati come dipendenti pubblici
32
• Si creano enti pubblici deputati all’assistenza
• Nascono le mutue (riconosciute dallo Stato):
– INAIL = Ist. Naz. Ass. Infortuni sul Lavoro
– INADEL = Ist. Naz. Assistenza Dipendenti Enti
Locali
– ENPADEP = Ente Naz. Previdenza Assistenza
Dipendenti Enti di diritto Pubblico
– ENPAS = Ente Naz. Previdenza Assistenza
Dipendenti Statali
– INAM = Ist. Naz. Assicurazioni Malattie
• Si costituiscono per imitazione altri istituti
minori che si pongono come società di fatto
33
Nell’organizzazione fascista
• Enti territoriali ed enti mutualistici
concorrono, in misura diversa a seconda
delle patologie, alle spese di ricovero
ospedaliero e di assistenza
• Le rette ospedaliere sono quindi a carico:
– a) degli enti territoriali o degli enti
ospedalieri per i non abbienti;
– b) degli enti mutualistici e previdenziali per i
ricoverati in corsia;
– c) dei paganti in proprio (dozzinanti).
34
Nel 1938
• Non è dichiarato il regime giuridico-amministrativo degli enti proprietari degli ospedali
• Separazione tra apparato tecnico-sanitario e
apparato giuridico-amministrativo >
• Controlli giuridico-amministrativi: Divisione II
della Direzione generale dell’Amministrazione civile del Ministero dell’interno
• Controlli sanitari: Consiglio superiore di
sanità in seno al Ministero dell’interno
35
Nel 1945
• Con d.lgt. 31 lug. 1945, n. 446
• fu soppressa la Direzione generale della
sanità
• fu istituito l’Alto commissariato per l’igiene
e la sanità pubblica alle dipendenze della
Presidenza del Consiglio dei ministri.
36
legge 13 marzo 1958, n. 296
• Istituisce il Ministero della sanità
• Organi periferici del Ministero sono:
– l’Ufficio del medico provinciale
– l’Ufficio del veterinario provinciale
• coordinati dal prefetto
– gli Ufficiali sanitari dei Comuni e dei Consorzi
comunali
– gli Uffici sanitari speciali (di confine, porto,
aeroporto)
37
Gli ospedali
per gli aspetti amministrativi
dipendevano in larga parte da IPAB
godevano quindi di ampia autonomia gestionale,
derivante dai diversi assetti statutari di ciascun
ente
Permaneva perciò una profonda distinzione fra
attività tecnico-sanitaria e attività giuridicoamministrativa (Quest’ultima conosce disguidi e
dissesti causati dai ritardi nei pagamenti delle
rette dei ricoverati da parte delle mutue e degli
enti pubblici)
38
1968: legge ospedaliera
(legge 12 febbraio 1968, n. 132)
= radicale riforma dell’amministrazione sanitaria
• eliminazione dei concetti di assistenza e
beneficenza
• > assistenza ospedaliera = servizio pubblico
• trasformazione degli ospedali in strutture sanitarie
con carattere imprenditoriale ed enti dotati di
personalità giuridica pubblica
• in riferimento all’art. 32 della costituzione,
affermazione del diritto alla tutela della salute
• inquadramento dell’attività ospedaliera in una
politica territoriale di programmazione economica
39
• decentramento dei compiti alle Regioni, attuato
solo in seguito con il trasferimento alle Regioni
delle funzioni statali in materia sanitaria (DPR 14
gennaio 1972, n. 4)
• istituzioni di consigli di amministrazione per gli
enti ospedalieri (direzione burocratico-politica)
con facoltà di controllo sulle scelte sanitarie
• garanzia di assistenza per tutti
• ripartizione sociale degli oneri dell’assistenza
ospedaliera
• maggiori controlli sulle case di cura private
• collegamento con le università
40
Con la riforma del 1968
• Alta sorveglianza del Ministero
della sanità sugli ospedali
• Vigilanza e tutela da parte delle
Regioni, incaricate di elaborare
programmi di intervento specifici
41
Nel 1972
• in concomitanza con il trasferimento alle
Regioni delle competenze statali in materia
sanitaria, vengono trasferiti anche altri uffici
periferici statali:
– Uffici dei medici e dei veterinari provinciali
– Uffici sanitari dei Comuni e dei Consorzi
comunali
– Consigli provinciali di sanità
– Consorzi antitubercolari
– Dispensari antivenerei
42
legge 29 giugno 1977, n. 349
• Trasferisce alle Regioni le funzioni
esercitate dagli enti mutualistici,
insieme con i patrimoni che serviranno ad
assicurare l’erogazione dei servizi nelle
unità sanitarie locali.
• Il processo di scioglimento degli enti
mutualisticisi sviluppa dal 1974 al 1977
43
Legge Basaglia
sugli ospedali psichiatrici
• Legge 13 maggio 1978, 180
44
Legge 23 dicembre 1978, n. 833
• Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
• Tutela uniforme della salute sull’intero territorio
nazionale
• Organizzazione territoriale strutturata in Unità
Locali Socio-Sanitarie (strutture operative dei
comuni, singoli o associati, e delle comunità
montane)
• Soppressione di tutti gli enti ospedalieri > presidi
ospedalieri (organi tecnici delle ULSS, privi di
personalità giuridica)
• Attribuzione alle Regioni di un ruolo determinante45
• Presenza statale fortemente ridimensionata
• L’elaborazione della politica sanitaria è
affidata alle Regioni
• La gestione della sanità pubblica è affidata
alle ULSS
• Gli ospedali, privi di ogni forma di
autonomia, sono strutture tecnico-operative
46
D. lgs. 7 dic. 1993, n. 517
«Riordino della disciplina in materia sanitaria»
• Nuova ULSS = «azienda dotata di
personalità giuridica pubblica» e di
autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, gestionale e tecnica,
svincolata dall’ambito comunale
• > Azienda sanitaria
• > leggi regionali di ridefinizione delle ULSS
47
Situazione attuale
• Distinzione tra
– funzioni politiche di indirizzo generale,
programmazione e controllo: STATO
– Funzioni relative alla strutturazione del servizio
sanitario e ripartizione delle risorse su base
regionale: REGIONI
– Funzioni gestionali: ULSS
48
Bibliografia essenziale
• P. Carucci, Gli archivi ospedalieri:
normativa, censimento, conservazione, in
Studi in memoria di Giovanni Cassandro, I,
Roma 1991 (Pubblicazioni degli Archivi di
Stato. Saggi, 18), p. 109-137
• A. Giorgi, Gli archivi sanitari italiani: un
bilancio a venticinque anni dall’istituzione
del Servizio sanitario nazionale, «Archivio
trentino», 2 (2004), p. 5-44
49
Quali conseguenze per gli archivi?
• Pericoli di dispersione derivanti da una
storia tormentata di riforme incalzanti:
importanza della periodizzazione
• Rilevanza della documentazione sia
amministrativa sia clinica
• Salvaguardia del patrimonio storico
• Organizzazione della documentazione
corrente
• Archivistica sanitaria? Archivista sanitario?50