Il problema dell’ASCUS:
possibile ruolo della tipizzazione virale
Paola Garutti
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Ferrara
Dir Prof. G Mollica
Atipia delle cellule squamose di significato indeterminato
ASCUS
PUNTI CRITICI
1. Frequenza
2. Valore Predittivo
3. Riproducibilità
GESTIONE
1.Frequenza di ASCUS
Letteratura:
1 - 10%
di tutti i Pap test
RER:
0.1 - 3.7% di tutti i Pap test
1.Frequenza di ASCUS rispetto alle altre classi
citologiche anormali
60
50
40
ASCUS
AGCUS
LSIL
HSIL
CTM
30
20
10
0
1° Round
2° Round
3° Round
RER 1996-2005
2.Valore Predittivo Positivo
ASCUS
HPV+
5 - 35%
CIN 2+ 5 - 16%
Costa et al 2005
2. VALORE PREDITTIVO POSITIVO
(CIN II-CA)
ASCUS 5
AGUS
9.1
LSIL
12.2
HSIL
69.9
CTM
88.2
SCREENING RER 2003
2. DIAGNOSI CITOLOGICA di
CIN 2-3
HSIL
18%
LSIL
35%
ASCUS
47%
3. Riproducibilità di ASCUS
Bassa
Revisione Gruppo Controllo di Qualità
ASCUS
NEGATIVO
ASCUS
LSIL
>= HSIL
568
633
245
27
38.5%
42.9%
16.6%
1.8%
Diagnosi
iniziale
1.473
ALTS study 2001
Gestione dell’ASCUS classica
Costa et al 2005
Proposte per risolvere
“ il problema dell’ASCUS ”
1. Classificazione Bethesda 2001
2. Gestione mediante triage con
Test Virale (HR-HPV)
1.Classificazione Bethesda 2001
vs Bethesda 1991
ASC - US
ASCUS
–
–
reattivo
probabile Sil
ASC - H
Alto grado
Effetti del TBS 2001
ASCUS
4.6%
2.7%
ASC-H + SIL
1.4%
2.5%
ASCUS : SIL
3.2
1.09
Stany 2006
Effetti del TBS 2001
ASC-US
ASC-H
90-95%
5-10%
Wright 2002
Effetti del TBS 2001
% CIN 2-3
ASC-US
ASC-H
5 - 17%
24 - 94%
Wright 2002
Effetti del TBS 2001
n°casi
%
%
HPV-CIN1
CIN2+
TBS 1991
•17 CIN II
•5 CIN III
ASCUS
443
28.6
5.5
•1 VAIN II
•2 ca invasivi
TBS 2001
ASC-US
348
22
2.2
•5 CIN II
•3 CIN III
•3 CIN II
ASC-H
32
25.8
Ferrara 2002-2005
29
•5 CIN III
•1 AIS
2.Tipizzazione virale e ASC-US
Scopo:
• selezionare le donne con maggiore
probabilità di avere una CIN alto grado
• ridurre gli invii in colposcopia
Evidenze scientifiche
1.Studi sull’accuratezza
2.Studi sul costo-beneficio
1. Studi clinici sull’accuratezza del test
nell’ASCUS
Metanalisi -Abyrn 2005
POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE
NELLA CITOLOGIA ANORMALE
ASC-US
45.6 %
ASC-H e LSIL
83%
HSIL
95%
POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE
NELL’ASC-US
• ASCUS positivi al test
45.6 %
range 31– 60 %
• Età
– <= 34
– 35-48
– 50-64
anni
anni
anni
64.4 %
29 %
16.2 %
Abyrn 2005, Moss 2006 UK
Accuratezza del Test virale
nell’ASC-US
•
•
•
•
Sensibilità per CIN II+
Specificità per CIN II+
VPP per CIN II +
VPN per CIN II +
94 %
62.4%
22%
98.9%
(81.8-100)
(36.9-80)
(8 - 58)
(27-100)
Metanalisi di Abyrn 2005
Test virale ed ASC-US:
rischio di CIN 3 in 2 anni
% CIN3
subito
% CIN3
entro 2 anni
-
1.4%
15.2%
25%
ASCUS
HR HPV
-
HR HPV +
ALTS 2003
Accuratezza del test
virale nell’ASC-US
Sintesi
• ……Il test virale positivo
nell’ASC-US individua
accuratamente le lesioni
CIN alto grado
GESTIONE DELL’ASCUS
…..Quindi :
test virale si o no?
Strategie di gestione dell’ASC-US
Totale donne
3.488
Colposcopia
immediata
Triage con HPV
test
1.163
1.161
Pap test
Ripetuto (HSIL)
1.164
CIN 3
Ingresso
168
59.8%
Follow-up
42
14.4%
5.9%
20.4%
Visita finale
86
25.8%
18.8%
38.9%
Totale CIN 3
306
97
101
108
*p<0.1
75.2%
*
40.7%
Studio ALTS 2001-2003
Triage dell’ASCUS : confronto di due
strategie
Sensibilità per
CIN 3
Invio in
colposcopia
HPV test
ingresso
92.4%
53.1%
Pap test
ogni 6 mesi*
97.2%
72.7%
*invio in colposcopia se ASCUS
Studio ALTS 2001-2003
Strategie nella gestione
Sintesi
• Il test virale nell’ASC-US ha una
sensibilità per lesioni di alto grado
paragonabile
alla colposcopia e a Pap test ripetuti
• Per l’alto Valore Predittivo Negativo
permette di ridurre significativamente gli
invii in colposcopia rispetto alle altre
strategie
2. Studi costo-beneficio
• Studi in USA
–
–
–
–
Costo test
Costo colposcopia
Costo citologia (thinp)
LEEP
29
200
29 (+15)
360
$
$
$
$
• Studi in UK
–
–
–
–
Costo test
Costo colposcopia
Costo citologia (thin-p)
LEEP+Colposcopia
20.5
122
25.7
624
£
£
£
£
Analisi costo-beneficio in USA
Strategia
Costo ( $)
CIN 3%°°
Incremento costo
x ogni CIN 3
scoperto
1Pap test
100
347
-----
2Pap test
179
401
sfavorevole
HPV test
183
583
3517 ($)
Colposcopia
immediata
196
390
sfavorevole
3Pap test
252
478
sfavorevole
Kulasingam 2006 ALTS study
Analisi costo-beneficio in UK
NHS UK 2006
LINEE GUIDA
• SICPCV
• GISCI
• RER
( Italia 2002 )
( Italia 2006 )
( screening 2004 )
•
•
•
•
•
( USA 2002)
( UK 2004)
( Francia 2002)
( Inst.Clin Syst Improvement 2003 )
( Int.Agency Research Cancer 2003 )
ASCCP
NHSCSP
ANAES
ICSI
IARC
EVIDENCE BASED o CONSENSUS
CONFERENCE
La gestione della citologia ASC-US:
3 opzioni possibili
1.Colposcopia immediata
2.Ripetere il pap test dopo 4-6 mesi
3.Selezione con test HR HPV
Follow-up dei casi dopo 6 o12 mesi
GISCI 2006
ASC
Cellule squamose atipiche
ASC - US
ASC - H
VPP per CIN2+ ≥ 5%
Test HPV (HR)
VPP per CIN2+ < 5%
Negativo
Positivo
Ripete a 6 mesi
3 anni
COLPOSCOPIA
ASC–US+
Negativo
Positiva
Negativa
COLPOSCOPIA
3 anni
BIOPSIA
HPV +/- citologia
dopo 1 anno
Esperienza dello screening di Ferrara
dati preliminari (1-gennaio –31 maggio 2006)
150
ASC-US
Tipizzazione HR-HPV
39.3 %
Positivi
52.5 % Biopsie
31.3 %
CIN 2+
60.7 %
Negativi
19.7% Biopsie
0
CIN 2+
Beccati D. Istituto di Anatomia Patologica Ferrara
Riflessioni
• ….forse si migliora l’impatto sulla
mortalità per cervico-carcinoma
utilizzando l’investimento previsto
per il test virale in altre azioni
sanitarie volte a raggiungere le
donne non fanno il pap test o non
con la periodicità adeguata e le
donne appartenenti ad aree a
rischio sanitario maggiore….
Melnikov 2006 Editoriale
• Attenti all’impatto psicologico
del test virale : comunicare il
giusto valore!