Gli allontanamenti dall’ambiente
familiare
Roma, 24 giugno 2011
Giovanni B. Camerini
Neuropsichiatra infantile e
Psichiatra
La violenza intrafamiliare: tutela e
protezione dei minori a rischio
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Molti anni sono trascorsi da quando un insigne
giurista come Arturo Carlo Jemolo sosteneva
che “la famiglia è un’isola che il diritto può solo
limitarsi a lambire”.
La legislazione sociale degli anni Ottanta ha
prodotto tutta una serie di articoli di legge che
indicano e qualificano interventi di prevenzione
nelle situazioni “a rischio” dei soggetti deboli,
nella considerazione che occorre poter
sollecitare azioni giudiziarie a loro
tutela/protezione, nella impossibilità che siano
essi stessi a promuoverle autonomamente.
Interventi psicosociali di protezione:
sostegno vs. controllo

Sussiste la necessità che si individuino sul territorio dei
“sensori” che, in qualche modo, possano corroborare
questi interventi di protezione/prevenzione.

Si pone però il problema dei criteri di valutazione a questo
riguardo, ovvero della “soglia” critica al di sopra della
quale queste procedure possano e debbano assumere un
carattere “automatico”, nel rispetto sia dei bambini, sia
delle loro famiglie.

Doppia valenza degli interventi da parte dei Servizi Sociali,
a cavallo tra il sostegno ed il controllo.
Principio di legalità vs. principio di
beneficità
Appare difficile ma necessario stabilire un
adeguato equilibrio tra due esigenze:
• procedure di segnalazione e di intervento nei
casi a reale “rischio” psicosociale, sotto l’egida
del c.d. “principio di legalità”;
• interventi di sostegno e di cura, con la
collaborazione dell’utente (consenso informato),
secondo il “principio di beneficità”.
Ordini di protezione e rispetto dei diritti
umani
Art. 3 Convenzione di New York
(1989-Ratificata dall’Italia con L. n. 176 del
1991)
“L’interesse del minore” è criterio
interpretativo ed applicativo da rispettare
“in tutte le decisioni relative ai fanciulli, di
competenza (…) delle istituzioni pubbliche
o private di assistenza sociale, dei
tribunali, delle autorità amministrative o
degli organi legislativi”
Art. 16 Convenzione di New York
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“Nessun fanciullo sarà oggetto di
interferenze arbitrarie o illegali nella sua
vita privata, nella sua famiglia, nel suo
domicilio o nella sua corrispondenza, e
neppure di affronti illegali al suo onore e
alla sua reputazione”.
“Il fanciullo ha diritto alla protezione della
legge contro tali interferenze o tali
affronti”.
Art. 8 Convenzione dei Diritti
dell’Uomo (Diritto al rispetto della vita
privata e familiare)

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1. Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita
privata e familiare, del suo domicilio e della sua
corrispondenza.
2. Non può esservi ingerenza di una autorità
pubblica nell'esercizio di tale diritto a meno che tale
ingerenza sia prevista dalla legge e costituisca una
misura che, in una società democratica, è
necessaria per la sicurezza nazionale, per la
pubblica sicurezza, per il benessere economico del
paese, per la difesa dell'ordine e per la prevenzione
dei reati, per la protezione della salute o della
morale, o per la protezione dei diritti e delle libertà
altrui.
Allontanamenti dall’ambiente familiare1

Tali provvedimenti sono per loro natura
provvisori, ma rischiano, qualora non si fondino
su elementi di realtà sufficientemente corroborati
di produrre conseguenze gravi e durature
sull’equilibrio psichico e adattivo del bambino,
legate alle angosce di separazione e agli effetti
traumatici generati da un distacco brusco e
immotivato dai genitori.
Allontanamenti dall’ambiente familiare2

Le statistiche dimostrano che i periodo di lontananza
dall’ambiente familiare tendono a prolungarsi per periodi
anche molto lunghi. Sembra ancora un percorso troppo
consolidato l’istituzionalizzazione del bambino come
soluzione alla inadeguatezza del suo nucleo familiare.

Non risulta neppure siano state fatte ad oggi ricerche
esaustive rivolte alle Comunità di accoglienza e che
analizzino nel dettaglio variabili quali gli effetti del
collocamento rispetto al benessere e al percorso di
crescita del bambino, i tempi di permanenza, i costi per lo
Stato in temine di gestione e rette pro-capite.
I costi nell’intervento psicosociale di
prevenzione/protezione
Studio del rapporto costi/benefici
(Parent Training vs. Foster Care –
Knapp, Firenze, Aug. 2007, Congresso
ESCAP)
Un esempio:
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I tre fratellini allontanati: 18 mesi x 120
euro/pro capite/die
Quale il rapporto costi/benefici con un
intervento educativo domiciliare 5 giorni
alla settimana + Parent Training?
Allontanamenti dall’ambiente familiare3

La legge che ha riformato l’istituto dell’adozione, la legge
n. 149 del 2001, afferma, in attuazione dei principi espressi
dalla Convenzione di New York, che il minore ha diritto ad
essere educato all’interno della propria famiglia e che le
condizioni di indigenza dei genitori o del genitore
esercente la potestà genitoriale non devono essere di
ostacolo all’esercizio del diritto del minore alla famiglia.

Tuttavia, gli interventi di sostegno ed aiuto alle famiglie in
difficoltà, che dovrebbero essere operativamente
predisposti dai Servizi Sociali del territorio e che nelle
intenzioni del legislatore nascerebbero da una
concertazione tra Stato, Regioni ed Enti locali nel rispetto
delle rispettive competenze, sono tuttora molto carenti.
Allontanamenti dall’ambiente familiare4

Scarso continua ad essere il ricorso all’istituto
dell’affidamento familiare, che stenta a decollare nel nostro
Paese e comunque spesso, per le modalità con cui viene
utilizzato dall’autorità giudiziaria, finisce per perdere i suoi
connotati tipici di assistenza temporanea e provvisoria al
bambino in difficoltà: l’esperienza di affidamento familiare
dovrebbe infatti avere durata temporanea ed essere
accompagnata da un progetto globale sul nucleo familiare
che definisca anche i tempi del rientro del bambino nella
famiglia di origine.

Ciò non accade, in parte a causa del cronicizzarsi della
situazione di disagio dei genitori, in parte perché
l’affidamento a volte costituisce l’anticamera dell’adozione,
trasformando la coppia affidataria in coppia adottiva.
Allontanamenti dall’ambiente familiare5

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
Pertanto, qualora si ritenga indispensabile allontanare un
bambino o un ragazzo dalla propria famiglia, chiunque sia
chiamato ad intervenire è tenuto a verificare:
che il minore di età sia effettivamente danneggiato e si
trovi in situazione di pericolo;
che l’attuale situazione del minore non possa essere
modificata in modo autonomo;
che l’allontanamento sia meno dannoso della permanenza
in famiglia[1].
[1] Vedi le linee guida 2005 per i Servizi Sociali e Sociosanitari della Regione
Veneto.
Ordini di protezione e prescrizioni
“trattamentali”-1

Lo scopo da raggiungere non parte spesso dalla
condivisione di un progetto che riguarda il
benessere e la salute del soggetto, ma da una
“idea di benessere” che è primariamente
presente nella mente e nelle rappresentazioni
delle agenzie sociali che si propongono come
responsabili della salute psicofisica del minore.
Ordini di protezione e prescrizioni
“trattamentali”-2

La confusione tra la sufficienza degli standard
legali in tema di diritti relazionali della
personalità ritenuti dall’autorità tutelare che
l’intervento psicosociale disposto dovrebbe
assicurare, ed il benessere effettivo, l’equilibrio
psico-fisico, la salute del soggetto interessato, adulto o minore che sia – rischia di produrre un
pregiudizio personale e sociale per chi si trova
costretto da decisioni che incidono sulla sua vita
(G. Sergio).
VALUTAZIONI PRELIMINARI DA EFFETTUARE
PRIMA DI PROCEDERE AD
ALLONTANAMENTO DALL’AMBIENTE
FAMILIARE (EX ART. 403 C.C.)

Sussiste una condizione di pericolo immediato per il
minore, legata alla ragionevole probabilità di una
reiterazione delle condotte pregiudizievoli/dannose?
SI
NO
NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

Le condizioni cliniche del minore ed in particolare la
qualità del suo attaccamento ai caregivers consentono di
prevedere che l’allontanamento sia meno dannoso della
permanenza nell’ambiente familiare?
SI
NO
NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

Qualora le capacità di discernimento del minore siano
sufficienti e adeguate, è stata raccolta la sua opinione a
riguardo?
SI
NO
NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

Sono stati in precedenza tentati senza successo interventi
psicoeducativi/riabilitativi correttivi rivolti ad un sostegno,
ad un rinforzo e ad una implementazione delle capacità
genitoriali?
SI
NO
NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

Sarebbero attualmente possibili e realizzabili interventi
psicoeducativi/riabilitativi domiciliari e sociali correttivi,
rivolti al minore e/o ai suoi familiari?
SI
NO
NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

LIVEL
LO
TIPO DI
EVENTO
POSSIBILITA’/
CAPACITA’ DI
ADATTAMENT
O
ESEMPI
V
Eventi
psicotraumatiz
zanti estremi o
molto gravi-
Impossibilità/in
capacità
assoluta
Eventi che configurano una condizione
di grave abbandono morale e materiale
con conseguenze di rischio per la vita
(marcata denutrizione, mancanza totale
di cure primarie, presenza di malattia
grave nel bambino curata in maniera
insufficiente, maltrattamenti fisici gravi e
ripetuti, abuso sessuale violento,
coercitivo e continuativo, riduzione in
schiavitù), senza possibilità d’intervento
psicosociale
Segnalazione
obbligatoria
all’Autorità
giudiziaria ed
una urgenza
dell’intervento
di protezione,
con allontam.
dall’amb.
familiare
LIVELLO
TIPO DI
EVENTO
POSSIBILITA’/
CAPACITA’ DI
ADATTAMENT
O
ESEMPI
IV
Grave
incuria/maltratt
amento
continuato e
pervasivo-
Gravi difficoltà
nella
possibilità/ca
pacità di adat
tamento
Sollecitazioni traumatiche/stressanti
(violenza assistita in famiglia, esposizione
al conflitto coniugale ed impedimento ai
diritti di visita dell’altro genitore,
maltrattamento fisico), abuso psicologico
severo (atteggiamenti continuati di
svalutazione/mortificazione/ostilità/critica,
isolamento sociale) o patologia delle cure
(incuria o ipercura, Sindrome di
Munchausen per procura e medical
shopping) di moderata severità e di
durata limitata o discontinua, in una fase
evolutiva specificamente sensibile o in un
soggetto dotato di scarsa resilience, con
moderata o saltuaria collaborazione
rispetto alle proposte d’intervento
Segnalazione
obbligatoria,
necessario
intervento di
protezione
LIVEL
LO
TIPO DI
EVENTO
POSSIBILITA’/C
APACITA’ DI
ADATTAMENT
O
ESEMPI
III
Incuria
precoceMaltrattament
o severo ma
discontinuoAbuso
psicologico
moderato o
incostante-
Possibilità/ca
pacità di
adattamento
presen
ti ma scarse
Sollecitazioni traumatiche/stressanti (violenza
assistita in famiglia, esposizione al conflitto
coniugale ed impedimento ai diritti di visita
dell’altro genitore, maltrattamento fisico), abuso
psicologico severo (atteggiamenti continuati di
svalutazione/mortificazione/ostilità/critica, sexual
overstimulation, isolamento sociale) o patologia
delle cure (incuria o ipercura, Sindrome di
Munchausen per procura e medical shopping) di
moderata severità e di durata limitata o
discontinua, in una fase evolutiva
specificamente sensibile o in un soggetto
dotato di scarsa resilience, con moderata o
saltuaria collaborazione rispetto alle proposte
d’intervento
Necessari
interventi di
supporto alla
famiglia e/o al
bambino
LIVELLO
TIPO DI
EVENTO
POSSIBILITA’/CAP ESEMPI
ACITA’ DI
ADATTAMENTO
II
Trascuratezz
a non
inerente le
cure precociMaltrattamen
to fisicoAbuso
psicologico
moderato o
incostante-
Possibilità/capacità
mode
rate e tali da
consentire un
adattamento solo
parziale
Indicati
interventi di
supporto alla
famiglia e/o al
bambino
Sollecitazioni traumatiche/stressanti, abuso
psicologico o patologia delle cure (vedi esempi
precedenti) incostanti o di durata limitata, in
una fase evolutiva moderatamente sensibile o
in un soggetto con moderata resilience, con
compliance ed accettazione dell’intervento
appena sufficienti
LIVELLO
TIPO DI
EVENTO
POSSIBILITA’/CAPACITA’ DI
ADATTAMENTO
ESEMPI
I
Trascuratez
zamaltrattame
nto fisicoAbuso
psicologico
di non grave
entità o
saltuarioConsigliati
interventi di
supporto
alla
famiglia e/o
al bambino
Possibilità/capacità
significativamente presenti
Sollecitazioni
traumatiche/stressanti, abuso
psicologico o patologia delle cure
saltuari, senza specifiche
condizioni di vulnerabilità
individuale o fase-specifica, con
accettazione dell’intervento e
sufficiente compliance
Valutazioni cliniche relative all’ ”interesse del
minore”ed alla sua tutela
e loro utilizzazione in campo psicologico-forense:
-riferimento esplicito ad una teoria dello
sviluppo;
-affermazioni “falsificabili”;
-affermazioni basate su una “ragionevole
certezza”.
Approccio eticamente fondato:
-necessità di stabilire con i “pazienti”
inviati dalle agenzie sociali un rapporto che
abbia finalità e significati comprensibili a
priori e ben definibili (consenso informato);
-pertinenza delle risposte con il quesito e
con la cultura psicologica/psichiatrica;
-consapevolezza e divisione dei ruoli.
Approccio evidence-based:
-consapevolezza della validità scientifica e dei
limiti delle opinioni espresse;
-pertinenza delle teorie scientifiche utilizzate con
l’ambito della indagine psico(pato)logica.
Diversi fattori inducono a dubitare delle
impressioni e delle affermazioni dello psicologo o
del neuropsichiatra circa l'effettiva utilità della
forma particolare di intervento terapeuticoriabilitativo che ha messo in atto, se tali
affermazioni non sono sostenute da evidenze
scientifiche.
Gli studi di efficacia degli
interventi
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

Da almeno 15 anni si avverte la necessità di valutare con metodi
oggettivi quali cambiamenti determinino nella condizione dei soggetti
in età evolutiva gli interventi psico-sociali di prevenzione, cura e
riabilitazione e di provare in modo rigoroso la loro efficacia.
In questo specifico campo, le metodologie di valutazione dell’efficacia
sul singolo caso e, ancora di più, le ricerche su casistiche ampie sono
complesse e impegnative; si pensi al numero elevato di possibili
indicatori di esito (funzionamento sociale, sintomi, costrutti come la
resilienza…/ auto referto, giudizio di genitori o insegnanti, indicatori
oggettivi), ai lunghi follow-up, anche oltre i 5 anni, che può richiedere
la ricerca su un intervento preventivo e, infine, al numero molto alto di
soggetti che può essere necessario per controllare le variabili
potenzialmente intervenienti, relative al genere, alla condizione socioeconomica, all’etnia, al contesto educativo e di vita.
Lo scetticismo diffuso sulla possibilità di attuare questa valutazione è
tuttavia ingiustificato: di fatto molti interventi psicologici e psico-sociali,
anche su bambini e adolescenti, sono stati oggetto di verifica di
efficacia (Michielin e Morosini, 2006; Fonagy, 2002, presenta un’ampia
rassegna degli studi sull’esito degli interventi terapeutico-riabilitativi di
matrice psicodinamica).
Complessità della valutazione:
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Miglioramento o remissione spontanei. Molte forme di disagio e/o disturbo
psichico migliorano o si risolvono spontaneamente; anche le abilità e il
funzionamento sociale possono aumentare per fattori indipendenti
dall’intervento.
Effetto placebo. I miglioramenti possono essere la conseguenza non del
particolare intervento, ma semplicemente delle reazioni positive del soggetto al
fatto di sentirsi curato, sostenuto.
Selezione dei casi. Quando uno operatore illustra un caso clinico--riabilitativo,
non possiamo sapere se e quanto il caso sia rappresentativo di tutti quelli che
vede. Si può trattare di un caso tipico, ma anche di un caso che è andato
particolarmente bene, molto meglio degli altri. Lo stesso vale quando presenta
una casistica.
Soggettività nell'interpretazione dei risultati. Tutti noi tendiamo a vedere la
realtà come ci aspettiamo che sia. Non può meravigliare quindi che i risultati (il
tipo e l'entità dei miglioramenti e degli eventuali effetti negativi) possano essere
valutati in modo più favorevole da chi ha attuato l'intervento e crede nella sua
efficacia rispetto ad un osservatore indipendente.
1. Studi controllati
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Confronto. L'efficacia di un intervento non può essere giudicata in casi singoli,
ma solo confrontando i risultati osservati in gruppi di soggetti trattati con metodi
diversi o in un gruppo di soggetti trattati e un gruppo di controllo, che non riceve
trattamento.
Confrontabilità dei gruppi. I gruppi a confronto dovrebbero essere simili per
tutti i fattori capaci di influire sui risultati del trattamento: ad esempio, età o
gravità del disturbo o del problema in esame.
Confrontabilità delle rilevazioni. Le rilevazioni dei risultati dovrebbero basarsi
su strumenti oggettivi e, per quanto possibile, quantitativi (ad es., indici
oggettivi, come il profitto scolastico, test psicologici, interviste e osservazioni
strutturate) applicati prima, al termine e a distanza dell’intervento. Per
confermare l’efficacia di un intervento si dovrebbe rilevare una differenza
statisticamente significativa e nella direzione desiderata (ad es., riduzione dei
sintomi, miglioramento del funzionamento sociale) tra i dati raccolti prima e
quelli raccolti dopo.
Rilevanza dei risultati. Dovrebbero essere valutati i risultati importanti per la
qualità di vita della persona (non solo riduzione del disagio psicologico, dei
sintomi) ma anche aumento del benessere, dell’autostima, della
consapevolezza, dell’autonomia e del funzionamento sociale globale).
Adeguatezza della descrizione degli interventi. Gli interventi devono essere
ben descritti, in modo che siano replicabili anche da altri operatori in altri
contesti.
2. Studi osservazionali
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Non richiedono gruppo di controllo o protocolli rigidi e possono
riguardare tutti i bambini di una comunità, oppure specifiche
casistiche (es. tutti i minori che hanno subito maltrattamenti).
Si tratta di studi che psicologi e neuropsichiatri possono
svolgere abbastanza agevolmente nella loro attività e che si
prefiggono di valutare la cosiddetta “efficacia nella pratica” o
“efficacia sul campo” (effectiveness).
Gli studi osservazionali sono in grado di evidenziare con
chiarezza i cambiamenti nella condizione psicologica e nel
funzionamento sociale verificatisi nel corso dell’intervento, ma
non di attribuirli in modo esclusivo e sicuro all’intervento stesso
(piuttosto che al miglioramento spontaneo).
Indagano l’effettiva applicabilità nella pratica quotidiana di un
determinato intervento, la possibilità di adattarlo alle esigenze
del singolo soggetto e di estenderlo alla varietà di soggetti che
si presentano (Reitano, 2002).
3. Documentare per il singolo minore
gli esiti dell’intervento terapeuticoriabilitativo
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Valutazione della condizione psicologica e del
funzionamento sociale, effettuata prima e al termine
dell’intervento stesso mediante strumenti oggettivi.
Questa valutazione fornisce informazioni aggiuntive
rispetto alle impressioni cliniche dell’operatore e alla
soddisfazione del minore e dei genitori e può
migliorare la qualità dell’intervento, rispondendo ad
esigenze di carattere etico-deontologico e, nello
specifico, anche legale.
Prospettive di ricerca
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Dare risalto alla validità non solo interna ma esterna dei
trattamenti proposti, considerando trattamenti che siano fattibili,
sensibili (ovvero validi ogniqualvolta sia possibile) e graditi
all’utente. Solo successivamente si dovrebbe procedere ad una
“misurazione” della validità interna, ovvero al raggiungimento di
determinati obiettivi terapeutici;
per affrontare l’aspetto della gradevolezza di ciò che viene
proposto, occorre elevare la relazione con i bambini e soprattutto
con le famiglie, considerate come partner del progetto
terapeutico;
affinare il discernimento clinico, coniugando, nel processo
valutativo preliminare al progetto di intervento, le componenti
sociali con quelle cliniche, ed attivando una equipe di lavoro che
comprenda operatori con entrambe le competenze;
affinare gli algoritmi clinici del processo decisionale.
Grazie dell’attenzione
[email protected]