L’albero di Chamber
Audit and
Evaluation
Systems for
Quality
Technology
Assessment
Evidence-Based
Practice and Policy
Risk management
Accountability and
Perfomance
Co-Ordinated Clinical
Governance
Managing
Resources and
Services
Research
And
Reliable
Data
Learning
culture
Development
Definizione di appropriatezza (I)
Componente della qualità dell’assistenza
che fa riferimento a validità tecnicoscientifica, accettabilità e pertinenza
(rispetto a persone, circostanze e luogo,
stato corrente delle conoscenze) delle
prestazioni sanitarie.
Definizione di appropriatezza (II)
Trattare (prendersi cura) in sicurezza del
paziente giusto nel posto giusto nel
modo giusto e nel tempo giusto con il
giusto consumo di risorse.
Definizione di appropriatezza
(III)
L’appropriatezza definisce un intervento sanitario
(preventivo, diagnostico,terapeutico,riabilitativo)
correlato al bisogno del paziente (o della
collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati,
sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio
positivo tra benefici, rischi e costi.
Glossario del Ministero della Salute
La sfida della sanità moderna
Conciliare
1. EQUITA’ di accesso e fruizione dei
servizi (quantità e Qualità)
2. SOSTENIBILITA’ nel tempo
C. Favaretti (2008)
Health Technology Assessment
In ambito sanitario la valutazione delle tecnologie indica
ogni processo volto ad esaminare e diffondere le
caratteristiche
(sicurezza,
efficacia,
applicabilità,
indicazioni d’uso,costi, costi-efficacia, conseguenze
sociali, economiche, etiche) di una tecnologia utilizzata a
scopi assistenziali.
(Institute of Medicine, 1985)
Definizione di tecnologia
sanitaria
Strumenti, attrezzature, farmaci, presidi
sanitari, procedure mediche e chirurgiche
nonché strutture organizzative e di supporto
utilizzate per la fornitura di prestazioni
sanitarie.
(American Office for Technology Assessment)
Frenare la domanda?
E’ sbagliata qualsiasi iniziativa orientata a frenare la
domanda considerando che sarà proprio la sanità il
vero motore di crescita dell’economia per il XXI secolo
così come l’industria elettrica e quella manifatturiera lo
sono state nel secolo appena passato.
R.W. Fogel
Nobel economia 1993
Evoluzione tecnologica e costi
• Competizione crescente tra i produttori (strategie di
differenziazione)
• Tassi di innovazione sempre più accelerati
(domanda di innovazione)
• Aumentano le indicazioni cliniche per l’utilizzo
• Non riducono il personale , richiedono maggiore
qualificazione
• Effetto shailing ship e Technological overlapping
• Marketing sanitario– vende malessere – i media , il
“Consumismo “sanitario
Evoluzione tecnologica e costi (II)
In altri settori l’utilizzo della
tecnologia contribuisce a
ridurre i costi.
Nella sanità contribuisce al
loro incremento.
HTA secondo R. Battista
La valutazione delle tecnologie è un ponte tra scienza e
decisioni.
(Renaldo Battista, 2005)
L’ HTA è un approccio multidisciplinare di valutazione a
supporto delle decisioni politiche nei sistemi sanitari.
(R. N. Battista, 1994)
Mc Gill University, Montreal
HTA secondo R. Battista (II)
RN Battista 2005
HTA secondo Liberati
L’HTA non è tanto definito da un set di
metodologie di valutazione,ma dai suoi
intenti.
L’HTA non può pensare di dominare le
decisioni,che sono un processo umano e
politico.
Roma, 8-9 febbario 2008
1° convegno nazionale sihta
HTA in sintesi
• metodologia di valutazione delle tecnologie sanitarie
• valutazione per decidere
• multidimensionale (efficacia e appropriatezza,
impatto)
• multidisciplinare e multi-professionale
• diversi livelli applicazione (macro, meso, micro)
• condivide i principi della EBM e del MCQ
Le dimensioni dell’HTA
A. Valutazione di efficacia e appropriatezza
B. Valutazione di impatto : analisi del bisogno e
contestualizzazione, accettabilità e preferenze, costi
(rapporto costo/beneficio, sostenibilità economica),
modifiche procedurali e organizzative, adeguamenti
strutturali, bisogni formativi, clinical competence in
relazione alla casistica potenziale
Multidisciplinarietà
Per definizione la valutazione di TA è multi-disciplinare e multi-professionale. Sono
necessarie competenze in:
• clinica
• epidemiologia (descrittiva e clinica)
• economia sanitaria
• ingegneria clinica
• farmacologia
• management
• organizzazione e igiene sanitaria, nursing
• metodologia della ricerca scientifica basata sulle evidenze (EBM,EBHC, EBP, EBN)
• etica (preferenze dei pazienti)
• risk management
Livelli di applicazione HTA
LIVELLI
DIMENSIONE OBIETTIVO
ATTORI
MACRO
Politica
sanitaria
Allocazione risorse –
regolazione
innovazione
Enti regolatori
internazionali
nazionali o
regionali
MESO
Gestione
istituzionale
Prioritarizzazione Ottimizzazione
utilizzo
Aziende ,area
vasta, regione
MICRO
Management
Clinico e
organizzativo
Appropriatezza
utilizzo
(LG)
Unità operative,
dipartimenti
L’HTA per il clinico
A livello clinico si esplica il livello micro e
diffuso di HTA che vuol dire appropriatezza
e razionalità nell’utilizzo delle risorse e della
tecnologia per il singolo paziente evitando
• overused (overtreatment)
• underused (undertreatment).
Prospettive dell’HTA
PROMOZIONE DELL’ APPROPRIATEZZA NELLA PRATICA CLINICA
SUPPORTO ALLE DECISIONI MANAGERIALI
(D’Addario, 1967, US National Congress)
(Batista R.N. 1994)
1. Efficacia ed efficienza delle prestazioni erogate
2. Riduzione della variabilità dell’assistenza
3. Promuovere lo sviluppo organizzativo (processi,
tecnologie,infrastrutture)
(Luce BR, Brown R.E., 1995)
Priority Setting
E’ la scelta esplicita delle priorità al fine di evitare in
primo luogo le diseguaglianze nell’accesso,
erogazione dei servizi e l’esclusione implicita delle
fasce più deboli.
Williams nel 1988 ha individuato il processo di
definizione delle priorità (priority setting) come il
“chi ottiene cosa a fronte di quale spesa”.
Il processo di HTA
Innovazione
Conoscenza
Medicina
Evidenza scientifica
Appropriatezza
Economia
Economicità,
sostenibilità
Decisioni
Ricerca
Linguaggio, cultura, metodo
Valutare e decidere
CONTEXT
SCIENCE
KNOWLEDGE
Evidence
Decision
Making
Non è la scienza che impone le decisioni ai decisori,ma
sono i decisori che si servono della scienza per prendere
decisioni
Il contesto e l’impatto
Il valore generato da
una T non è
indipendente dal
contesto
organizzativo,
conoscenze e
competenze
Si acquistano
continuamente T
biomediche
innovative e si
introducono in
contesti
organizzativi
immodificati da anni
HTA vs. HTA in context (hic et nunc)
I contesti macro e meso
AVEN
Regione
ORI
Osservatorio Ricerca Innovazione
PRI-ER
Programma Ricerca e Innovazione
- Emilia Romagna
Screening uditivo neonatale
E’ un problema rilevante?
• in termini epidemiologici
• in termini di risultati di salute
• in termini di equità
• in termini di costi e
allocazione risorse
Efficacia
Esiste letteratura relativamente
ai risultati in termini di
efficacia?
Efficacia
L’ipoacusia neurosensoriale è una delle
patologie riconosciute dall’American
Academy of Pediatrics che risponde ai
requisiti teorici (prevalenza, gravità,
esistenza di terapia che modifica la storia
naturale) per la effettuazione di uno
screening in età neonatale.
Efficacia
Per i clinici il riferimento è il:
Joint Committee on Infant
Hearing
(Year 2000 Position Steatment)
Efficacia
Il NATIONAL INSTITUTE of HEALTH
raccomanda lo screening di tutti i bambini
prima dei tre mesi utilizzando il test di EOE.
National Insitutes of Health Consensus Statement
“Early identification of hearing impairment in infants
and young children”
NIH Consensus Steatment 1993
Rilevanza
L’importanza dello screening universale della
Sordità è dimostrata dalla sua inclusione come
obiettivo nell’HEALTH PEOPLE 2010:
“incrementare il numero di nuovi nati che, sottoposti
a screening della sordità all’età di 1 mese,
ricevono una valutazione audiologica entro i 3
mesi e sono indirizzati a un programma
riabilitativo entro i primi 6 mesi di vita”
U.S. Department of Health and Human Services, 2000
Efficacia
Peri decisori:
PNLG
Programma Nazionale Linee Guida
Parte E. Alterazioni della vista e dell’udito
35. Screening per i deficit uditivi
Efficacia
PNLG:
“sulla scorta dei dati disponibili non è
possibile formulare raccomandazioni a
favore o contro lo screening di routine nei
neonati asintomatici effettuato mediante il
test di emissione evocata otoacustica o le
risposte audiometriche del tronco cerebrale”
6.10.2006
Indicazioni normative regionali
La Regione Campania con Delibera n°3130
del 31.10.2003 ha istituito lo screening
neonatale universale dei disturbi permanenti
dell’udito affidandone il coordinamento ai
Dipartimenti di Pediatria e di Neuroscienze
della Facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università di Napoli Federico II.
La Lombardia nel 2005 ha inserito lo screening della
sordità infantile tra le linee guida della Sanità.
Indicazioni normative nazionali
Ministero della Salute
Verso un piano di azioni per la promozione e la tutela
della salute delle donne e dei bambini
8 marzo 2007
Screening neonatale obbligatorio
per le sordità congenite
Indicazioni normative nazionali
Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite
E’ in corso di acquisizione nel DPCM sui LEA lo screening audiologico neonatale
per la identificazione precoce delle ipoacusie congenite, che colpiscono circa l’ 1
per mille dei neonati sani. La frequenza di tali ipoacusie e l’evidenza che non
solo forme severe profonde ma anche moderate possono determinare
conseguenze negative nell’acquisizione del linguaggio verbale e
conseguentemente dello sviluppo cognitivo e relazionale ed i riscontri
sperimentali che una deprivazione uditiva precoce comporta anche modificazioni
nell’organizzazione cerebrale, hanno portato alla realizzazione di sempre più
validi screening audiologici neonatali e di programmi di trattamento precoce
protesico e riabilitativo, fino ad arrivare all’impianto cocleare.
Indicazioni normative
nazionali
Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite
Due sono le metodiche abitualmente usate per lo screening audiologico:la
registrazione di emissioni otoacustiche transienti (TEOAE) ed i potenziali evocati
uditivi automatici del tronco cerebrale (AABR) con una eventuale associazione
delle due strategie. La sensbilità appare elevata,per le TEOAE quasi il 100%, la
specificità è pari al 97%.
Le TEOAE rappresentano un test rapido,molto semplice, ben riproducibile e nn
invasivo:li apparecchi in uso hanno un costo molto basso e non necessitano di
alcuna preparazione specialistica da parte del personale che li adopera,ma solo
di adeguato addestramento. I soggetti risultati positivi al test devono essere
inviati ad un Centro di II livello per indagini più approfondite.
Discutiamone
Convegno Reggio Emilia 26 gennaio 2008
“Screening e diagnosi precoce nella prima
infanzia: quando,come perché”
Ipoacusia neurosensoriale
ASL
REGGIO E.
ApeC
CEVEAS
AVEN
Discusso in coordinamento dei direttori sanitari AVEN in
settembre 2006
Esperienza di Piacenza (documentazione)
In seguito è stato istituito in AVEN un gruppo di HTA
multi- disciplinare e interaziendale
Valutazione di impatto
Proposta ASMN
Discussione nel Programma Materno-Infantile
Definizione del progetto
Verifica compatibilità risorse e sostenibilità
Inserimento nell’accordo di Fornitura
Grazie
Reggio Emilia,
Vele di Calatrava
Viandante, le tue orme sono
il tuo cammino e nient’altro;
viandante, non esiste una
strada, la strada si fa
camminando. Camminando si
fa la strada, e quando ti
guardi indietro, vedi la terra
che
mai
tornerai
a
calpestare. Viandante non
esiste una strada, solo le
stelle sopra il mare.
Antonio Machado