III Meeting Internazionale
Bari - Hotel Palace 25/11/2000
Il valore diagnostico dell’Eco nella
diagnosi differenziale dell’IMA
Pierluigi Aragona
UTIC –Osp.Civ.”Alto Jonio”
Trebisacce (CS)
Metabolismo cellulare durante l’ischemia
60% dei fosfati è speso per lo sviluppo
di forza contrattile
15% per il rilasciamento
5% per il mantenimento
dell’attività elettrica
20% per la manutenzione
molecolare(integrità cell.)
In condizioni di ISCHEMIA la cellula abolisce o
riduce la spesa necessaria per l’energia contrattile
Dati sperimentali nell’animale
I segni ecocardiografici
I segni ecocardiografici
I segni di cavità
• Sono tardivi e poco sensibili(si manifestano nelle forme
più gravi di disfunzione infartuale)
Dai segmenti asinergici alle coronarie malate
La funzione ventricolare sin. in un numero
Wall motion score index
valore normale 1
1 normocinesia
2 ipocinesia
3 acinesia
4 discinesia
1 segmento ipocinetico _17 = 1.07
16
4 segmenti acinetici
25 = 1.56
16
Principali limiti :
Scarsa familiarità per i cardiologi non ecocardiografisti
Mancanza di standardizzazione
•
Sensibilità e specificità dell’ECG
per la diagnosi di IMA
Studio MILIS (3697 pz Am J Cardiol.1983)
Sensibilità 81%
Specificità 68%
Situazioni che possono rendere difficile la
diagnosi ecgrafica di IMA
• Sede posteriore
laterale alta
posterolaterale
Disturbi della conduzione i.v.
Ritmo indotto da PM
IVS
WPW
Pericardite acuta
Embolia polmonare
Sensibilità e specificità dell’ECO
nella fase di esordio dell’IMA
• Sensibilità 92-100% per IMA transmurali
• Sensibilità 80-85% per IMA non transmurali
• Specificità 53-58%
• Valore predittivo positivo 46%
• Valore predittivo negativo 94%
Kaul Cirulation 1991
Visser Am j Cardiol 1990
Potenzialità e limiti dell’Eco nell’IMA
all’esordio anche in caso di ECG non
diagnostico
•
•
•
•
•
Sensibilità
Specificità
Valore predittivo negativo
Valore predittivo positivo
Identificazione della sede
+++
+
+++
+
+++
Fattori che possono mascherare o simulare i
segni eco di necrosi o ischemia
stordimento
Fibrosi
ibernazione
FATTORI LOCALI
Anomalie dell’attivazione
Elettrica:(BBS;WPW)
Freq.card.
FATTORI ESTRINSECI
Press.ventr.sin.
Chirurgia card.
Sovraccarico di vol.dx
Pz con BBS o ritmo indotto da PM
L’Eco appare insostituibile per la diagnosi precoce specie per
le disinergie della punta o della parete inferolaterale
Maggiore cautela nella valutazione della cinetica settale
Paz con sottoslivellamento anteriore ST
• Sospettare la presenza di un IMA posteriore o
inferoposteriore
• Nell’identificazione dell’acinesia posteriore l’ECO ha una
sensibilità superiore a quella della ventricolografia
radioisotopica (91% versus 61%)
•
Quinones JACC 1984
Pz con IMA conclamato : utilità dell’ECO
• Sede ed estensione dell’area ischemica
• L’Eco tende a sovrastimare l’area
• Non sempre c’è corrispondenza tra sede ECG e sede
anatomica dell’IMA (ciò vale soprattutto per IMA inf e
post.)
• La compromissione cinetica dell’apice cardiaco può
associarsi a tutte le espressioni ecgrafiche di IMA
(anteriori,inferiori,transettali e raramente anche laterali;
• Frequente il coinvolgimento della cinetica dell’apice negli
IMA ad evoluzione non Q(molto spesso l’apice costituisce
l’unica sede infartuale non prevedibile col solo ECG)
L’infarto miocardico destro
• 25% degli IMA inferiori
• Sindrome da bassa gittata in assenza di congestione polmonare
• Forte rialzo degli enzimi sproporzionato rispetto alla modesta entità
della lesione ecgrafica
• PRIMA REGOLA : sapere dove cercare
Infarto miocardico destro
Setto paradosso
dilatazione ventr. Dx
Riduzione dell’escursione sist.
del piano anulare tricuspidale
Curvatura sin. convessa del setto
interatriale
Utilità dell’Eco nel monitoraggio del pz ricoverato
per IMA :Linee guida ANMCO SIC(1998)
• L’Eco all’esordio dell’IMA costituisce la base indispensabile per il
monitoraggio successivo
• In caso di nuova crisi dolorosa durante il ricovero per verificare
l’eventuale estensione
• Seguire le modificazioni morfofunzionali del ventricolo sin (diagnosi
incruenta di avvenuta riperfusione,,di recupero o di deterioramento
della funzione ventricolare)
• Sicura utilità nella diagnostica delle temibili complicanze meccaniche
(rottura di setto,rottura di parete libera,dei m.papillari)che però
insorgono raramente nelle prime ore essendo più frequenti dopo il
terzo giorno
L’Eco al Pronto Soccorso
• L’IMA si accompagna non raramente ad ECG normale
all’esordio (1/3 dei casi)o ad anomalie aspecifiche o a
condizioni che lo rendono ininterpretabile
La presenza di asinergia regionale
Non è vero pero
precedentemente assente è sufficiente il contrario !!!
a porre diagnosi di ischemia o IMA
in atto
• Pazienti con ECG diagnostico
Pz con ECG non diagnostico
L’Eco può essere comunque utile per
L’Eco consente di indiv. Pz con
rivelare controindicazioni alla trombolisi alterazioni della cinetica con positiv.
(5-9 %)
tardiva dell’ECG( in buona percent.
(rottura parete libera o setto ,versamento sono monovasali)
pericardico di media entita)
Pz senza alterazioni della cinetica
85% concordanza fra sede ECG ed ECO
15% discordanza (quasi sempre IMA inf.) Pz con disfunzione globale del VS
L’Eco al Pronto soccorso:difficoltà
La presenza di una asinergia
Limite di apparecchiature
region. non consente di distinguere
fra vecchi o recenti infarti,ischemia
transistoria,stordimento ,ibernazione
Limite culturale
L’Eco al Pronto Soccorso
• L’Eco eseguito per confermare o escludere l’IMA non di
rado determina una svolta critica nell’iter decisionale
Versamento pericardico
dissezione
aortica
embolia polmonare
Potenzialità diagnostiche dell’ecocardiografia in
alcune manifestazioni cliniche confondibili con
l’infarto miocardico acuto
• Aneurisma dissecante dell’aorta
• Embolia polmonare
• Pericardite secca
• Tamponamento cardiaco
+++
++
+
+++
La dissezione aortica
•
•
•
•
Può esordire con un quadro simil infartuale
Presenza del flap intimale
Dilatazione importante del vaso
Doppio lume
Embolia polmonare
• Evento potenzialmente fatale con presentazione clinica spesso ambigua
• L’Eco può fornire informazioni dirette : rilievo di trombi o emboli
migranti in cavità dx e in polmonare.
• L’Eco può fornire informazioni indirette:dilataz. del Vdx,movimento
settale anomalo,rigurgito tricuspidale Specie nei casi più gravi(embolia
massiva)in cui la diagnosi precoce può dare maggiore vantaggio l’Eco
ha mostrato eccellenti potenzialità diagnostiche
Pericardite acuta
• Spesso non presenta reperti ecocardiografici specifici
• L’Eco serve piuttosto ad escludere la presenza di alterazioni della
cinetica segmentaria
• La diagnosi di pericardite non può basarsi su una minima soffusione
pericardica (“scollamento”) presente in un’alta percentuiale di soggetti
sani
• L’utilità dell’Eco è soprattutto nel monitoraggio del pz
Possibile algoritmo
•
•
Dolore toracico sospetto
Anamnesi,esame fisico ,ECG, enzimi
• Ischemia o infarto
non diagnostici
•
• Ricovero
•
•
•
ECOCARDIOGRAMMA
dissinergie
non dissinergie
osservazione protetta
Eco dobutamina
Decalogo
• Il pz idelae è quello con probabilità intermedia di malattia coronarica
• Il pz deve trovare una posizione confortevole e l’operatore non deve
•
•
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•
•
•
•
mostrare fretta o ansia
Seguire una metodologia standardizzata
Riservare la massima cura allo studio della contrattilità e
all’ispessimento parietale
Archiviare le immagini ottenute in ogni proiezione
Limitare l’indagine doppler alle sole necessità diagnostiche
Evitare il calcolo dei volumi,gradienti e diametri se non strettamente
necessari per la diagnosi immediata
Confrontare le conclusioni con quelle di un altro operatore anche a
posteriori
Considerare tutte le possibili diagnosi differenziali