La proposta SIEC per il
miglioramento
dell’appropriatezza
diagnostica prescrittiva,
liste di attesa, costi
Napoli 14-16 aprile 2011
Sara Mandorla
ASL1 Regione Umbria
Prestazioni sanitarie
Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti
complessivamente a ben oltre 1 miliardo
300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 procapite. L'enormità di prestazioni è
generata dal fenomeno emergente del
consumismo sanitario... Alcuni fattori
determinano questa enormità di
prestazioni: la medicina difensiva, il
ricorso alla specialistica per almeno il 50%
dei casi, infine la totale "gratuità" delle
prestazioni (FederAnziani).
Costo della Diagnostica
 La sanità è la terza industria italiana.
 Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di
euro/anno.
 Recuperando il 50% di quello speso
possiamo finanziare la sanità di due
anni dell’Umbria o di un anno
Umbria-Marche.
Liste di attesa
• Il fenomeno delle liste di attesa è presente
in tutti gli Stati dove insiste un sistema
sanitario universalistico e che offra un
livello di assistenza avanzato.
• Il fenomeno delle liste d’attesa
rappresenta uno dei punti più critici dei
moderni sistemi sanitari, in quanto
compromette l’accessibilità e la fruibilità
delle prestazioni da erogare.
Prestazioni sanitarie
Quando si fa un esame sono
tutti contenti. Paziente,
medico, venditori di
apparecchiatura, ospedale ecc.
Test Diagnostici
Appro
Utilità
– Ergometria
27% (39%) 49%
– Ecocardiogramma 43% (43%) 48%
– ECG Holter
39% (60%) 39%
– Eco vascolare
44%
44%
A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è
scesa da 45% a 37%
Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-618
Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:359-366
ESAMI Ecocardio 2005
TTE
Ecostress
ETE
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007. ANMCO 2005
1.830.850
62.066
61.061
SIEC 2005-2007
COMMISSIONE
APPROPRIATEZZA
Sara Mandorla, Mara Baldassi,
Margherita De Cristoforo,
Paolo Trambaiolo
Appropriatezza
Appropriatezza
Documento














Screening nella popolazione generale
Patologia valvolare cardiaca
Endocardite infettiva
Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco
Ecocardiogramma in Pronto Soccorso
Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC
Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica
La malattia cardioembolica e la sincope
Patologia pericardica
Aritmie/ fibrillazione atriale
Cardiopatie congenite
Cardiopatico operato
Paziente traumatizzato
Ipertensione arteriosa
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Documento
Patologie non CV che
necessitano di un controllo ecocardiografico
• Vascolare
• Nefropatie
• Stratificazione del rischio cardiaco pre
operatorio nella chirurgia non cardiaca
• Patologia oncologica
• Connettivopatie
• Endocrinopatie - Diabete mellito
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Obiettivi
• Definire l’appropriatezza.
• Definire i tempi di attesa su
criteri di priorità clinica.
• Definire il controllo delle
patologie croniche e della loro
evoluzione.
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Stenosi di
valvola
nativa
Stress
Diagnosi e valutazione della severità
della valvulopatia, in assenza di sintomi,
con valutazione del ventricolo sinistro
e/o destro
R
B
I
/
Diagnosi e valutazione della severità
della valvulopatia, in presenza di sintomi
NU
A
I
/
Rivalutazione di pazienti con
valvulopatia nota il cui quadro clinico si
sia modificato
NU
A
I
/
Valutazione delle variazioni
emodinamiche e dello stato di
compenso del paziente con stenosi
valvolare durante gravidanza, in
assenza di sintomi
R
B
I
/
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica severa
R
C
I
ogni 12 mesi
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica moderata
R
C
I
ogni 1-2 anni
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica lieve
R
C
I
ogni 3-5 anni
Rivalutazione di pazienti con stenosi
aortica lieve-moderata e disfunzione
ventricolare sinistra
R
C
IIa
ogni 6-12 mesi
Eco.dobutamina per la valutazione di
pazienti con stenosi aortica a basso
gradiente e disfunzione ventricolare
sinistra
R
C
IIa
ASINTOMATICI
14%
IPERTENSIONE
22%
MALATTIE POLMONARI
1%
PALPITAZIONI
MALATTIE DEL
5%
PERICARDIO
1%
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
12%
ISCHEMIA CEREBRALE
2%
DOLORE TORACICO
5%
SCOMPENSO
17%
SINCOPE
2%
CARDIOMIOPATIE
SOFFIO
5%
VALVULOPATIE
11%
3%
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007
Il Follow up
L’entità della richiesta dell’esame
prescritto nel dubbio diagnostico
non è così rilevante; è rilevante
invece è il follow up della
patologia cronica, fonte reale di
inappropriatezza e di gestione
critica delle liste di attesa.
Strumenti
♪ PNGLA 2010-12 (riferito alla 1° visita)
 Monitorare prestazioni diagnostiche
 Individuare aree prioritarie
 Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i
termini definiti
 CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la
prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici
di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale
2010-12)
 Monitoraggio WEB
♪ Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006)
per le prestazioni ambulatoriali programmabili
♪ RAO
Aree prioritarie
Il PNGLA identifica aree prioritarie le
aree Cardiovascolare ed Oncologica
per lo sviluppo di percorsi diagnostico
terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempi
massimi di attesa a garanzia della
tempestività della diagnosi e del
trattamento. Sono escluse le visite
successive e quelle inserite in PDT già
definiti.
Strumenti di controllo
Siti Web esplorati
Siti Web con
presenza dati
su tempi e liste d’attesa
2005
2007
2009
355
367
347
82
79
118
23%
22%
34%
Ministero della Salute, 2010
Strumenti di controllo
L’ottimizzazione del numero di
prestazioni specialistiche
(esclusa la diagnostica di
laboratorio) fissato in
una media di 4/ ab.
QS 20.0211 Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri
Cliniche convenzionate
Soggetti pubblici e privati accreditati
che, avendo sottoscritto accordi
contrattuali, erogano prestazioni a
carico del SSN. Sebbene la legge
124/98 si riferisca alle strutture
pubbliche, è evidente che
tutti i vincoli e gli adempimenti
vadano riferiti all’universo degli
erogatori e dunque anche ai soggetti
privati accreditati.
Cliniche convenzionate
Eccezione a tutto questo le
cliniche convenzionate. Allora
bisogna pagare l’appropriatezza
non i volumi.
Diagnostica Imaging
Confrontata con le nitide immagini
apportate dagli ultrasuoni, dalla
risonanza magnetica, dalla tomografia
computerizzata, dalla endoscopia e
dall’angiografia, l’anamnesi del
paziente diventa vaga, confusa,
soggettivamente ed apparentemente
irrilevante.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica Imaging
I Medici sono il prodotto di una
cultura che consuma tecnologie e la
loro tendenza ad affidarsi a esse è
accresciuta dall’assurda caccia a
ogni possibile anomalia o stranezza
diagnostica.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica Imaging
I pazienti sono spesso complici
consenzienti dell’ingranaggio che
vede il medico irretito nell’immenso
complesso medico industriale. Inquieti
e desiderosi di rassicurazioni, si
prestano senza battere ciglio ad analisi
e visite specialistiche senza fine…
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Appropriatezza
Implementare cultura ed
appropriatezza un compito dei medici.
IERI era una scelta OGGI è una
necessità ed una nostra irrepetibile
opportunità.
Conclusioni
ABPM
Coro
Ecocardio
Conclusioni
cardiologia
Onco
DEU
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Strumenti di controllo
Costo informatico/spesa sanitaria
0.59%
A fronte di 1.14% di una azienda del settore
manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale
2% in Europa, 1.68-2.92% negli USA
Costo informatico sanità/spesa
Informatica italiana
2.59%
A fronte del 29% nell’industria, 8% trasporti, 9%
Commercio, 24% finanza
Mondo digitale, settembre 2004
Costo Metodiche di Imaging
Ecocardiografia
non è solo del cardiologo,
non è localizzata all’interno della
cardiologia,
non è la sola immagine di riferimento