A
R
S
Il programma regionale
Giorgio Simon
Grado 17 settembre 2005
L’organizzazione
Coordinamento ARS
CSC
DCPS
CittadinanzAttiva
Responsabile rischio
di presidio
Gruppo di presidio
Responsabile rischio
di presidio
Responsabile rischio
di presidio
Coordinamento ars
Indicatori da sistema
Reclami, segnalazioni
Incident reporting
Assicurazioni, contenziosi
Sistemi per la sicurezza
Comunicazione, personale
Progetti specifici
Progetti specifici
Prevenzione / sorveglianza I.O.
Prevenzione / sorveglianz L.D.
Appropriatezza della terapia trasfusionale
Somministrazione di farmaci
ostetricia
ortopedia
Interventi chirurgici
Qualità laboratori
L’approccio
IL CONTESTO
Valuto la performance
Miglioro quello che faccio
Uso bene le risorse
Uso seriamente i reclami
Rilevo e prevengo il rischio
Valuto formazione e professionalità
Comunico efficacemente
(dentro e fuori)
IOM Conclusions
• Gli errori accadono per fallimenti del
sistema
• Prevenirli significa progettare sistemi
sicuri
• Chiedersi sempre “perché ?” e “come ?”
e non semplicemente “chi ?”
l’errore si analizza così
LATENT FAILURE
ACTIVE FAILURE
Decisioni
Strategiche
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Violazioni
Organizzazione
Ambiente di lavoro
Persone
Difese
Errori
Difese
Indicatori di sistema
indicatori
• monitoraggio tramite indicatori derivati
dalle basi dati correnti o dai sistemi di
sorveglianza attivi esistenti ;
• monitoraggio attraverso valutazioni
campionarie di cartelle cliniche;
• individuazione e analisi dei rischi (attivi e
latenti) attraverso l’analisi degli eventi
significativi, dei contenziosi e delle
segnalazioni dei cittadini.
Indicatore
n. casi
‰ FVG
‰ AHRQ
Proposta operativa
Decessi in DRG a bassa
mortalità
69
1,29
3,03
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Lesioni da decubito
518 casi su 91.142
ricoveri >4 giorni
5,68
27,61
Introduzione e diffusione della codifica di
lesione da decubito nelle SDO. Chiusura
del sistema di rilevazione di prevalenza
attivo.
Pneumotorace iatrogeno
42 casi su 181.290
ricoveri
0,23
0,60
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Embolia polmonare o
trombosi venosa
profonda post-operatorie
623 casi su 86.059
ricoveri
7,24
9,11
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Emorragia o ematoma postoperatori
83 casi con diagnosi
secondaria e
relativa
procedura
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Puntura o lacerazione
accidentali
12
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Corpo estraneo lasciato dopo
procedura chirurgica
3 casi in diagnosi
secondaria, 7 in
diagnosi
principale
Analisi su cartella clinica dei casi rilevati da
parte delle singole Aziende
Indicatore
Casi 2004
Cadute dal letto
Infezioni ospedaliere
Proposta operativa
1.
2.
3.
unificazione della scheda di rilevazione
informatizzazione della rilevazione
report aziendale e regionale
1.
pazienti ventilati e infezione del sito chirurgico: mantenimento dell’attuale
sistema di rilevazione
polmoniti nosocomiali: implementazioni delle seguenti codifiche 997.3 polmoniti
da aspirazione, risultante da intervento,
infezione da catetere vescicale 996.64, infezione da catetere vascolare 996.62
2.
3.
Reingressi in sala
operatoria stesso
ricovero
1.
2.
3.
Vedi progetto specifico
Errori nella
somministrazione
farmaci (gruppo di
lavoro specifico)
Errori in ambito
trasfusionale
(gruppo di lavoro
specifico)
5 (anno 2005)
Vedi progetto specifico
Vedi tabelle 4 e 5
Indicatori specifici per
l’area ostetricoginecologica (gruppo
di lavoro specifico)
Infezioni di protesi
valutazione di fattibilità dell’uso del registro informatizzato di Sala Operatoria
individuazione dei campi del registro di SO da rendere obbligatori a livello
regionale
estensione del sistema informatizzato a tutti gli ospedali
106
33
37
-infezione e reazione infiammatoria da protesi articolari interne 996.66
-infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti ortopedici interni
996.67
-infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti cardiaci 996.61
INDICATORE
Casi 2004
Trombosi venosa profonda in
gravidanza, antepartum,
postpartum
15
Eclampsia
8
Isterectomia/laparotomia
postpartum
6
Trasferimenti in Terapia
Intensiva
Mortalità materna
2
Embolia polmonare ostetrica
4
Rottura di utero
8
Riapertura di sutura di
cesareo, di sutura perineale o
altre suture chirurgiche
ostetriche
15
Incidenza per anno di ISC
Chirurgia gastrica
Colon-retto
Mastectomia
T.C.
Protesi d'anca
Ernia
2003
2002
2001
2,6
2,8
1,4
1,6
3,2
2,8
0,5
1,7
4,9
1,2
2,2
1,9
2000
8,2
12
5,5
4
1,5
1999
3,8
9,8
2,3
4,6
1,6
1998
4,9
9,4
0,3
4,3
0,3
1997
8,1
8,8
1,3
1,5
0,6
Tricotomia 2003
no
TC
mastectomia
ernia
protesi anca
1,3
16,4
18,9
10,9
giorno int. giorni prec.
94,1
4,6
32,2
51,4
31,8
49,3
50,1
39,0
Incident reporting
Le cose da fare – incident reporting
•
•
•
•
- definire degli eventi da monitorare
- definire uno strumento di rilevazione
- definire l’organizzazione della rete
- valutarne l’applicabilità anche attraverso
forme di sperimentazione
• - costruire una banca dati regionale
Reclami , segnalazioni
Proteste ed errore
“Dopo due ore su mia richiesta, mi viene detto che
l’appuntamento non c’è. Chiedo al reparto chiarimenti, risulta che
il mio appuntamento è stato fatto sull’agenda sbagliata….devo
riprendere l’appuntamento (il tempo perso, i permessi di lavoro
chi me li paga?)
“il modello consegnatomi presso l’ufficio amministrativo
non era valido per l’Olanda ma per la Croazia.”
“ho notato un grave disservizio: l’apparecchio per
l’ascolto del battito cardiaco del feto non
funzionava. ”
ERRORE POTENZIALE
Paziente sbagliato
Sede sbagliata
Istruzioni sbagliate
Apparecchiatura
Non affidabile
prima dell’intervento l’infermiera ha posato un
bicchiere sul comodino con delle gocce, senza
nessuna indicazione.”
Farmaco sbagliato
“la lettera di dimissione mi è stata consegnata da una dottoressa
con un fogliettino volante (senza busta) senza nessun
commento…”
Errori
nell’interpretazione
“
Le cose da fare – cittadini
• - adozione di una metodologia condivisa di
analisi delle segnalazioni in funzione di
prevenzione del rischio;
• - definizione di un sistema regionale di
raccolta delle segnalazioni;
• - istituzione di un tavolo comune con
Cittadinanzattiva per la valutazione delle
segnalazioni (secondo la convenzione
Cittadinanzattiva ARS).
Le cose da fare - contenziosi
• - attivazione di un sistema regionale di raccolta
dei contenziosi;
• - fattibilità di un sistema regionale di gestione dei
contenziosi e di assistenza ai professionisti e
alle aziende
• - valutazione della gestione in proprio del fondo;
• - valutazione di diverse modalità di
assicurazione dei professionisti.
• - supporto / formazione alle Aziende su alcuni
aspetti quali: documentazione clinica, consenso
informato, aggiornamenti normativi.
Le cose da fare – sistema per la
sicurezza
• censimento delle procedure gestionali vigenti per la
gestione delle apparecchiature biomedicali
• definizione di un set regionale minimo di informazioni per
la gestione delle apparecchiature stesse;
• la valutazione dello stato dell’arte della vigilanza sui
dispositivi biomedici;
• analisi della situazione dell’esistenza e dei contenuti dei
piani del rischio nelle strutture;
• predisposizione di un progetto per i sistemi di sicurezza
del paziente a partire dagli sviluppi informatici
(identificazione del paziente, uso dei farmaci)
Le cose da fare – comunicazione e
sviluppo professionale
• - analisi del carico di lavoro del personale
del comparto e dell’overtime
• - definizione degli strumenti per i criteri di
conferimento degli incarichi dirigenziali e
degli strumenti di valutazione;
• - definizione di modalità di intervento nel
caso di valutazioni negative o molto
negative.
Le cose da fare - ostetricia
• condivisione di metodologia e linguaggio
del risk management;
• valutazione dei rischi per la propria
specialità;
• definizione di un set di indicatori specifici
per la rilevazione dei rischi
• definizione di un programma di reporting e
di audit regionale sugli eventi
• definizione di programmi di prevenzione
Le cose da fare - farmaceutica
• condivisione di metodologia e linguaggio
del risk management;
• valutazione dei rischi nel processo
prescrizione-somministrazione;
• definizione di un set di indicatori specifici
per la rilevazione dei rischi
• definizione di un programma di reporting e
di audit regionale sugli eventi
• definizione di programmi di prevenzione
Come fare
• Condivisione tra tutte le aziende di ogni
passo e documento del programma
• Condivisione con i professionisti
A
R
S
• Gli errori accadono per fallimenti del
sistema
• Prevenirli significa progettare sistemi
sicuri
• Chiedersi sempre “perché ?” e “come ?”
e non semplicemente “chi ?”