Forlì, 27 gennaio 2007
Convegno APec
“Grasso è bello…ma non troppo”
FATTORI DI RISCHIO e
FATTORI PROTETTIVI
Sviluppo della predisposizione al sovrappeso
Maurizio Iaia
Pediatria di Comunità AUSL di Cesena
DEFINIZIONE DI OBESITA’ ESSENZIALE
OBESITA’
ESSENZIALE
Malattia cronica ad eziologia
multifattoriale (interazione
eredità poligenica-ambiente)
in cui un bilancio energetico
cronicamente positivo
determina un’alterazione
della composizione corporea
per eccessivo accumulo di
massa grassa, con possibili
conseguenze a breve, medio
e lungo termine.
Autore: Maurizio Iaia
BILANCIO ENERGETICO
ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA
(met. basale; termogenesi
indotta dal pasto; costo
per l’accrescimento;
attività motoria)
ENERGIA INTRODOTTA > SPESA ENERGETICA
“genotipo risparmiatore”
Autore: Maurizio Iaia
PROGRAMMING NUTRIZIONALE DELL’ OBESITA’
PROGRAMMING INTRAUTERINO
PROGRAMMING EXTRAUTERINO
Malnutrizione materna per eccesso o
difetto; GDM; Fumo
Tipo allattamento; Qualità
alimentazione nei primi anni di vita
ECCESSIVO o
SCARSO
INCREMENTO
PONDERALE
INTRAUTERINO
PESO NEONATALE
ELEVATO o BASSO
Eccesso
di
PROTEIN
E
INCREMENTO DEL TASSO
DI CRESCITA PONDERALE
Ridotta capacità funzionale nel far
fronte a richieste normali/eccessive di
adattamento metabolico nella vita
extrauterina
MAGGIOR RISCHIO DI OBESITA’ PERSISTENTE e
SINDROME METABOLICA
Autore: Maurizio Iaia
SVILUPPO DELLA PREDISPOSIZIONE AL SOVRAPPESO
FATTORI AMBIENTALI
GENOTIPO PREDISPONENTE
“RISPARMIATORE” (30-80%)
PROGRAMMING INTRAUTERINO
ED EXTRAUTERINO
FATTORI MICROAMBIENTALI
FAMIGLIARI “CONDIVISI”
(imprinting genitoriale su abitudini
alimentari e sedentarietà)
FATTORI MACROAMBIENTALI DI
MANTENIMENTO
(ambiente sociale obesigeno)
FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e
pattern di distribuzione del grasso)
Autore: Maurizio Iaia
DINAMICHE DEL SOVRAPPESO NELLA PRIMA
INFANZIA (Pediatrics 2005)
Studio di coorte su
n. 3022 bambini
CONDIZIONI INIZIALI
• Sovrappeso materno pre-gravidanza
• Fumo materno in gravidanza
• Razza / Etnia
T0
STATO DEL
PESO a
STATO DEL
PESO a
STATO DEL
PESO a
T1
T2
T3
( 2 – 3 anni )
( 4 – 5 anni )
( 6 – 7 anni )
FATTORI CONTEMPORANEI a T1 , T2 e
Autore: Maurizio Iaia
T3
Distribuzione delle curve individuali per PESO,
SOMMA DI 4 PLICHE CUTANEE e MASSA GRASSA
in soggetti ad “alto rischio” (n=33) e “basso rischio”
(n=37) tra i 2 e i 6 anni di età
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
Autore: Maurizio Iaia
Variazioni nel tempo nelle misure di adiposità:
• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)
• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)
• “Gruppo a basso rischio (n=37)
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia
in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi
Autore: Maurizio Iaia
Modifiche nelle misure di adiposità fra:
• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)
• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)
• “Gruppo a basso rischio (n=37)
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia
in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi
Autore: Maurizio Iaia
Autore: Maurizio Iaia
BMI
Fonte: M. Iaia – “Cibo dei piccoli … salute dei grandi” – EDITEAM sas 2006
BMI
Fonte: C.Maffeis – “Il bambino obeso e le comlicanze – SEE Firenze 2004
Esempio di
“early adiposity rebound”
FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’
NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)
Studio Prospettico su una coorte di n. 8234 bambini
rappresentativa della popolazione del Regno Unito (Avon
longitudinal Study of parents and children ) + un gruppo
focus randomizzato di n. 909 bambini
per ottenere
valutazioni aggiuntive sulla crescita nei primi anni di vita
OBIETTIVO:
Identificare quali FATTORI DI RISCHIO NEI PRIMI ANNI DI
VITA ( su 25 indagati ) sono predittivi in modo
indipendente ( analisi multivariata ) del RISCHIO DI
OBESITA’ a 7 ANNI ( definita come BMI ≥ 95 ° perc.)
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’
NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)
OBESITA’ NEI
GENITORI
(se entrambi BMI >
30 , OR = 10,44; se
solo madre obesa
OR = 4,25; se solo
padre obeso OR =
2,54)
PESO ALLA
NASCITA
(OR = 1,05 per ogni
100 gr. di unità di
incremento)
INCREMENTO DI
PESO ECCESSIVO
NEL 1° ANNO DI
VITA (OR = 1.06 per
ogni 100 gr di unità di
incremento)
VERY EARLY
ADIPOSITY
REBOUND ( se < 43
mesi di età OR = 15 )
FUMO MATERNO
In gravidanza
Autore: Maurizio Iaia
+ 1 DS DEL PESO a
8 MESI ( OR = 3,13 )
e a 18 MESI (OR =
2,65)
CATCH UP
GROWTH NEL
PERIODO 0- 2 ANNI
(OR = 2,60)
> 8 ORE DI TV ALLA
SETTIMANA a 3
ANNI ( OR = 1,55 )
BREVE DURATA
DEL SONNO ( < 10.5
ORE PER NOTTE ) a
3 ANNI ( OR = 1,45 )
SVANTAGGIO SOCIOECONOMICO
IMPRINTING GENITORIALE
I genitori attraverso il loro esempio
trasferiscono, in positivo o in negativo, i loro
modelli di vita ai figli con un effetto
imprinting (alimentazione, attività fisica, …)
Un bambino impara con difficoltà ciò che i
genitori non fanno!
COMPITI EDUCATIVI
Sostenere il piccolo nell’imparare a nutrirsi in
modo sempre più autonomo e a gustare e
saper scegliere una sufficiente varietà di cibi
salutari
Rispettare la sua capacità di autoregolazione e
la iniziale diffidenza verso cibi nuovi
Autore: Maurizio Iaia
ALLATTAMENTO AL SENO E RISCHIO DI OBESITA’
Risultati contraddittori in diversi studi
Possibili meccanismi protettivi:
minore assunzione proteica, ottimale assunzione di LCP e leptina, minor “controllo”
materno sull’assunzione di cibo, possibile effetto di altre variabili
Vi è tuttavia consenso unanime sulla
necessità di promuovere l’allattamento al
seno esclusivo e protratto ( almeno fino a 6
mesi sec. l’ OMS e l’ AAP ) che va
successivamente proseguito
,adeguatamente integrato da cibi solidi ,
senza un limite di tempo definito.
Autore: Maurizio Iaia
ECCESSO DI PROTEINE
ALL’ETA’ DI 1 ANNO I BAMBINI
ASSUMONO UNA QUANTITA’ DI
PROTEINE (~4g/kg/die e 16% dell’energia
totale) 3-4 VOLTE SUPERIORE AI
FABBISOGNI, MENTRE E’ BASSA
L’ASSUNZIONE DI GRASSI (~28%
dell’energia totale)
UN’ALTA PERCENTUALE DI
PROTEINE NELLA DIETA E’
RISULTATA ASSOCIATA CON
LIVELLI ELEVATI DI BMI
PIU’ ELEVATA E’ L’ASSUNZIONE
DI PROTEINE NELL’INFANZIA,
PIU’ PRECOCE E’ L’ETA’ DI
COMPARSA DELL’ADIPOSITY
REBOUND (sec. Rolland Cachera)
Autore: Maurizio Iaia
TELEVISIONE E SOVRAPPESO
Il BMI di bb. che guardano ≥ 4 ore al dì di TV è
significativamente più alto di chi la guarda ≤ 2 ore.
Negli USA più del 25% dei bb. di 8-16 anni guardano almeno 4 ore di TV al
giorno
La TV favorisce l’obesità perché :
• riduce il tempo dedicato ad altre
attività
• favorisce il consumo di alimenti
pubblicizzati ad alta densità energetica
(ricchi di zuccheri e grassi )
• induce l’assunzione di un
atteggiamento passivo nei confronti
della realtà esterna
Autore: Maurizio Iaia
Obesità androide e
Sindrome metabolica
Sindrome metabolica ( “ The deadly quartet “ )
OBESITA’
BMI ≥ 95°perc. per età e sesso
( o circ. minima della vita > 90°perc.
per età e sesso, o WHtR ≥ 0,539 )
ALTERAZIONE METABOLISMO
GLUCOSIO
SINDROME METABOLICA=
Presenza di 3 o più componenti
(sec. criteri WHO modif. per l’età evolutiva)
IPERTENSIONE
Autore: Maurizio Iaia
DISLIPIDEMIA
SINDROME METABOLICA E ATEROSCLEROSI
PRECOCE
ECCESSO DI GRASSO VISCERALE
(AUMENTO FFA)
SINDROME METABOLICA
⇧ RISCHIO DI ATEROSCLEROSI
PRECOCE e INFARTO
Autore: Maurizio Iaia
Prevalenza della Sindrome da insulinoresistenza
nell’obesità (Arch Dis Child 2005;90)
Un terzo dei bambini e adolescenti obesi
(BMI>95°perc.) hanno la Sindrome
Metabolica (≥ 3 componenti) e
rappresentano un gruppo target ad alto
rischio su cui indirizzare un intervento
appropriato
OBESI con
S.Metabolica
⅓
OBESI
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI PRECOCI CHE AUMENTANO
SIGNIFICATIVAMENTE (in modo indipendente) IL
RISCHIO DI SINDROME METABOLICA:
Peso neonatale elevato ( LGA ) ( OR = 2,19 )
Status LGA e diabete gestazionale ( OR = 3,16 )
Obesità materna pregravidanza ( OR = 1,81 )
Prematurità (sia AGA che SGA )
REVERSIBILITA’ DELLE COMPLICANZE
Le complicanze metaboliche e cardiovascolari
dell’obesità del bambino sono potenzialmente
reversibili, completamente o in parte, con il
dimagrimento.
Anche una moderata perdita di peso è in grado
di indurre miglioramenti metabolici importanti
e reversibilità delle lesioni aterosclerotiche
Autore: Maurizio Iaia
LA PREVENZIONE
PERCHÈ PREVENIRE L’OBESITA’:
ELEVATA PROBABILITA’ CHE IL BAMBINO OBESO MANTENGA TALE
CONDIZIONE DA ADULTO (se obeso in età prescolare 26-41%;in età
scolare 42-63 %;in età adolescenziale 70%. La familiarità per obesità
nei genitori fa aumentare il rischio, così come l’entità dell’eccesso
ponderale)
ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ E MORBILITA’ NELL’ETA’ EVOLUTIVA
(S. Metabolica, Conseguenze psico-sociali, ecc…)
ASSOCIAZIONE
TRA
OBESITA’
IN
MORBILITA’/MORTALITA’ IN ETA’ ADULTA
ETA’
EVOLUTIVA
E
DIFFICOLTA’ DI TRATTAMENTO
ENORME SPESA SANITARIA PER LE COMPLICANZE CORRELATE,
DATA L’ALTA PREVALENZA DI OBESITA’ NELLA POPOLAZIONE
Autore: Maurizio Iaia
LA PREVENZIONE
Considerati i risultati deludenti (a medio e lungo
termine) delle varie strategie preventive e
terapeutiche finora rivolte prevalentemente alla
fascia di età scolare e adolescenziale,
è necessario
agire prima e meglio !
Autore: Maurizio Iaia
LA PREVENZIONE
Programming intrauterino
Operatori della salute :
Medici di famiglia;
Consultori familiari (ginecologo, ostetrica)
Cosa fare :
• Normalizzare il BMI prima della
gravidanza
• Corretta
alimentazione
per
un
adeguato incremento ponderale della
gravida
• Astensione dal fumo
• In caso di GDM, controlli glicemici
meticolosi
Autore: Maurizio Iaia
LA PREVENZIONE
Programming extrauterino e Fattori familiari “condivisi”
Operatori della salute :
Cosa fare :
Pediatri di libera scelta
• GUIDA ANTICIPATORIA
• VALUTAZIONE DI ELEMENTI
ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI
• MONITORAGGIO ANTROPOMETRICO
BMI
• TRATTAMENTO PRECOCE
Autore: Maurizio Iaia
A QUALE ETA’ INIZIARE UN TRATTAMENTO?
Sensibilizzare/Motivare i genitori e
intervenire precocemente appena fatta la diagnosi di soprappeso
prima che si instauri una obesità conclamata:
Il trattamento dell’obesità in età precoce (es. età
prescolare) offre risultati migliori e persistenti
Le probabilità di efficacia della terapia sono
inversamente proporzionali alla gravità e alla
durata dell’eccesso ponderale
“ Treat early and often “
Autore: Maurizio Iaia
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
“L’obesità corre nelle famiglie“
(interazione eredità-ambiente)
ma ...
“se è il background
genetico
quello che impugna il fucile,
è l’ambiente che tira il grilletto“
(Bray)
Autore: Maurizio Iaia
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Autore: Maurizio Iaia
Le Strategie di prevenzione primaria dell’obesità dovrebbero
essere maggiormente orientate al sostegno e alla
promozione attiva dei fattori protettivi durante l’intero
periodo sensibile,
esteso dalla vita prenatale ai primi anni di vita.
Occorre inoltre sviluppare
maggiori capacità di intercettazione / trattamento
precoci dei soggetti a rischio.
A tale scopo sono necessari un’appropriata formazione dei pediatri e medici di
famiglia e l’approccio integrato fra i servizi AUSL di prevenzione.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Per contrastare più efficacemente
l’epidemia di obesità
è necessario che la ricerca approfondisca sempre più le
conoscenze sulla storia naturale dell’obesità e sui
complessi meccanismi precoci che sono alla base della
regolazione dell’equilibrio energetico, così da poter
individuare e valutare le più adeguate misure
preventive e terapeutiche
Autore: Maurizio Iaia
Convegno APec
“Grasso è bello…ma non troppo”
FATTORI DI RISCHIO
e FATTORI PROTETTIVI
Sviluppo della predisposizione al sovrappeso
Maurizio Iaia
Pediatria di Comunità
AUSL Cesena