Il dolore ai rapporti:
fisiopatologia,
semeiotica, terapia
Alessandra Graziottin, MD
Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica
H.San Raffaele Resnati, Milano, Italy
Presidente, Fondazione Graziottin
per la cura del dolore nella donna - Onlus
www.alessandragraziottin.it
www.fondazionegraziottin.org
Per saperne di più
www.alessandragraziottin.it
www.fondazionegraziottin.org
A.Graziottin & F. Murina
Vulvodinia
Springer, Milano, 2012
I protagonisti di questa lettura
Sindromi dolorose
genito-urinarie & sessuali
Sindrome
della vescica
dolorosa/ IC
Vaginismo
Cistiti
post-coitali
Dispareunia
Vestibolite
vulvare/
vulvodinìa
A.Graziottin, 2013
Parte 1.
Lo scenario del
dolore
A.Graziottin, 2013
Domanda1.
Qual è il significato
del dolore?
Pericolo!!!
A.Graziottin, 2012
Domanda2.
Quale pericolo?
Danno tissutale, perdita
dell’ integrità fisica,
riduzione funzionale,
malattia e morte
A.Graziottin, 2012
Domanda 3.
Quali è la nuova evidenza sui
correlati biologici del dolore?
L’infiammazione!
A.Graziottin, 2012
Domanda 4.
Che cosa correla
l’infiammazione al dolore?
I mastociti legano
l’infiammazione
al dolore
A.Graziottin, 2012
The mast-cell
is the powerful protagonist
behind the clinical scenario
of inflammation and pain
More than 37.515 papers (!) credit
the mastcell to be the director
of the chronic inflammation orchestra
Picture: Courtesy of R. Della Valle
THE UP-REGULATED MASTCELL
Menstrual blood
in the tissue
Mechanical trauma
Intercourse!!!
x 52-58% enlargement
of peripheral neurons
x 10 Proliferation of pain fibers
Chemical &
physical noxae
Estrogens
Infections
Neurogenic stimulus
& neurotrophic changes
Bornstein, 2001, 2004, 2008; Bohme-starke, 1998, 2001
Omoigui 2009; Costigan 2010
Agonist
stimuli
Bradychinine
NERVE GROWTH
FACTOR (x 50!)
Dupont et Al, 2001
Vasoactive
factors
Hystamine
Serotonine
Time Magazine Cover
February 24, 2004
Inflammation:
from Latin roots
meaning
“to set on fire”
Parte 2.
Definizione delle
sindromi dolorose
genito-urinarie
e sessuali
A.Graziottin, 2012
VAGINISMO
• Persistente o ricorrente difficoltà della
donna ad accettare la penetrazione
vaginale del pene, di un dito o di un
oggetto.
• Caratterizzato da:
– ipertono dell’elevatore
– variabile fobia del coito
Basson R, et al. J Urol. 2000
Graziottin, 2004; 2007; 2010
Graziottin & Murina, 2011
DISPAREUNIA
• Persistente o ricorrente dolore genitale
durante i tentativi di penetrazione o
durante la penetrazione vaginale
completa nel rapporto sessuale, che
causa distress personale
– Superficiale/introitale
– Profonda
Basson R, et al. J Urol. 2000
Graziottin, 2004; 2007; 2010
Graziottin & Murina, 2011
DISTURBI SESSUALI
NON COITALI
• La clitoralgia o il dolore al vestibolo
vulvare durante il petting
Riducono o inibiscono il desiderio
Modificazione del comportamento erotico
Ulteriori contrazioni difensive del muscolo elevatore
Mantenimento e/o peggioramento della dispareunia
Evitamento completo dei rapporti sessuali.
Graziottin, 2004, 2010
VULVODINIA
• La vulvodinìa indica dolore costante o
intermittente, riferito alla regione vulvare, di
durata superiore ai tre-sei mesi.
• La vulvodinìa può essere spontanea, oppure
provocata.
• Può essere diffusa o localizzata:
– Al vestibolo vaginale
– Al clitoride
– Grandi e piccole labbra
Graziottin & Murina, Vulvodinia,
Springer. Milano,2011
Cistiti post-coitali
• Cistite che compare 24-72 ore
dopo il rapporto sessuale,
con picco vero le 48 ore
• Il 60% delle cistiti ricorrenti è
post-coitale
Graziottin & Grassi, 2012
Sindrome della vescica
dolorosa/cistite interstiziale
Condizione infiammatoria vescicale
abatterica (“sterile”) cronica (>6 mesi),
caratterizzata da:
• dolore vescicale
• urgenza
• frequenza (>10 minzioni al dì)
• nicturia (2 o più minzioni notturne)
Corkoran et Al, 2012, Konkle et Al, 2012,
Vij et Al, 2012, Chang et Al, 2012
FATTORI PREDISPONENTI
• infezioni vaginali recidivanti da candida
nonché tutte le altre condizioni infiammatorie;
• l’ipertono del muscolo elevatore, che può
essere “miogeno”, oppure associato a fobia del
coito.
• patologia cutanea vulvare quali il lichen
sclerosus
• gli esiti stenosanti iatrogeni e/o
• con complicazioni neuropatiche delle mutilazioni
genitali femminili.
Meana Met al. J Nerv Ment Dis 1997.
Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999;
Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004;
Graziottin & Murina, 2011
FATT. PRECIPITANTI/MANTENIMENTO
PRECIPITANTI
MANTENIMENTO
• Il rapporto sessuale:
quando causa dolore, si
parla di dispareunia,
introitale (superficiale)
o profonda.
• Omissione diagnostica
• Inadeguatezza
delle
misure terapeutiche
• Non
compliance
od
aderenza al trattamento
Meana Met al. J Nerv Ment Dis 1997
Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999;
Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004;
Graziottin & Murina, 2011.
Caratteristiche generali dei
disturbi genito-urinari & sessuali
caratterizzati da dolore
Caratteristiche generali dei
disordini da dolore sessuale
• Primari o acquisiti
• Generalizzati o situazionali
• Prevalentemente su causa
biologica, psicologica o mista
• Causanti distress o no
Adapted from Basson, R et al. Report on the International Consensus Development
Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classification.
The Journal of Urology, 163, 888:893, 2000
Fattori contribuenti alla percezione
del dolore nelle donne
Fattori biologici
DOLORE: severità del danno tissutale
neurologici, mucocutanei, vascolari
muscolari, endocrini
immunitari
Fattori psicologici
Fattori contestuali
•Paura del dolore e suo significato •Qualità del supporto del partner
•Anamnesi psicosessuale
•Livello socioeconomico
•Immagine corporea
•Condizioni lavorative
•Inserimento sociale
Bonica, 1993; Melzack & Wall, 2000; Turk et Al, 2001; Behrman
A.Graziottin, 2006
Parte 3.
Aspetti clinici nelle
sindromi dolorose
genito-urinarie
e sessuali
A.Graziottin, 2012
Domanda 1
Il dolore ai rapporti è un
elemento clinico rilevante?
Sì!
Dal 10.5% al 21% delle donne lamenta
dolore ai rapporti nel corso della vita
A. Graziottin, 2012
EPIDEMIOLOGIA
25%
21%
20%
14%
10,5%
15%
10%
5%
0%
Laumann, JAMA
1999
Laumann, int J Imp
Res 2005
Graziottin, JSM
2007
Domanda 2
La dispareunia e il vaginismo sono due
entità cliniche separate?
NO,
vi è un’importante sovrapposizione.
Vaginismo:
• E’ una causa di dispareunia introitale.
• Nei casi più gravi è la causa principale
dei matrimoni bianchi.
A. Graziottin, 2012
Stadi del vaginismo
Gradi:
• I Spasmo dell’elevatore dell’ano che scompare con la rassicurazione.
• II
Spasmo dell’elevatore dell’ano che persiste durante la visita
ginecologica.
• III Spasmo dell’elevatore dell’ano e tensione muscolare delle natiche e
delle coscie ad ogni tentativo di visita ginecologica.
• IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dell’elevatore dell’ano,
inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva.
• XO Estrema difesta neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita
ginecologica.
modified from Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978
ELEMENTI CHIAVE NEL VAGINISMO
• Arousal sistemico (attivazione neurovegetativa)
–
–
–
–
Tensione muscolare
Sudorazione
Tachipnea e tachicardia
Attitudine fobica
• Contrazione difensiva dell’elevatore dell’ano
*spontanea, iperattività miogenica
*provocata e limitata ai tentativi di penetrazione
*provocata e associata ad arousal sistemico
A. Graziottin, 2009, Frasson et Al, 2010, 2011
DISPAREUNIA PRIMARIA E
VAGINISMO
• 1/3 delle pazienti con dispareunia lamenta dolore dal primo
rapporto
• Comorbilità associate:
* dolore all’inserimento del primo tampone
* terapia EP prima dei 18 anni (OR 4.1)
* sintomi irritativi vescicali
* stipsi ostruttiva
* paura del dolore al rapporto
Questi suggeriscono una comorbilità con il vaginismo
come fattore predisponente.
A.Graziottin, Sexual Pain Disorders in Adolescents,CIC Ed , Rome, 2005
Peters et Al, 2007 Harlow et Al, 2004
Vaginismo e dispareunia
Le due entità si sovrappongono parzialmente
Vaginismo:
* quando lieve/moderato può contribuire alla
dispareunia lifelong
* quando severo impedisce il rapporto
* può essere un fattore predisponente per la
VVS e la BPS/IC
Graziottin A, 2006
Rackow BW et Al, 2009
Domanda 3
Il dolore ai rapporti è
psicologico,
“tutto nella testa”?
NO!
Il dolore ha delle solide basi biologiche
che possono essere modulate da fattori
psicosessuali!
A. Graziottin, 2012
DISPAREUNIA
• La localizzazione del dolore e il suo
modo di insorgenza:
sono i fattori predittivi più importanti
della presenza e del tipo di causa
biologica
Meana M. Binik YM. et Al; J.Neural Mental Diseases 1997
Bergeron S. Binik YM. et Al. Clin. J.Pain 1997
• Variabili psicosociali:
non hanno valore predittivo!
Meana M. Binik YM et Al; Obstet Gynecol 1997
Dolore ai rapporti (Dispareunia):
tre domande di base
• DOVE fa male?
• QUANDO fa male?
• QUALI sono i sintomi associati?
descrivere la mappa del dolore!
A. Graziottin, 2004
DOVE fa male?
Dolore
introitale
Nell’età fertile
Dolore
profondo
Nel postmenopausa
www.alessandragraziottin.it
“DOVE fa male?”
Cause biologiche più importanti
Dispareunia
introitale:
A) Nell’età fertile
• Vulvodinia /VVS
•Vulvovaginite
•Pavimento pelvico iperatt.
•
•
•
•
Episiorrafia
Sindrome del nervo pudendo?
Dermatosi
Mutilazioni genitali
B) Nella postmenopausa
• deficit ormoni sessuali
• distrofia
• Lichen sclerosus
• Sjogren S.
• Iatrogenica
A. Graziottin, 2012
“DOVE fa male?”
Cause biologiche più importanti
Dispareunia
profonda:
a)Nell’età fertile
• Endometriosi
•PID
•Dolore pelvico cronico
•
•
•
•
•
b)Nella post menopausa
• Atrofia vaginale
• Iatrogenica: RT
chirurgia radicale
Mialgia
IBS/ rettocolite ulcerante
Iatrogenica: parti operativi
Varicocele (?)
ACNES (?)
A. Graziottin, 2012
CAUSE PSICO-RELAZIONALI
• Mancanza di intimità emotiva
• Conflitti di coppia
• Abusi verbali e fisici
• Insoddisfazione sessuale
• Dismorfismo corporeo
• Abusi sessuali
• Inibizioni educative e/o religiose
• Ipervalutazione della verginità
A. Graziottin, 2012
DOLORE E DEPRESSIONE
IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E’ UN
FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE
LA DEPRESSIONE PEGGIORA
LA PERCEZIONE DEL DOLORE
A. Graziottin, 2008
Dyspareunia: risk factors
- a meta analysis -
Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review
Domanda 4
L’esame obiettivo è
importante per la diagnosi?
SI!
Esaminare attentamente per
diagnosticare l’eziologia biologica del
DOLORE SESSUALE!
Se il ginecologo omette l’esame
obiettivo, NESSUN altro medico lo farà!
A. Graziottin, 2012
Vestibolite Vulvare: eritema
vestibolare & contrazione muscolare
A.Graziottin, 2009
Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare
& contrazione muscolare
A.Graziottin, 2009
DISPAREUNIA INTROITALE
Esaminare attentamente:
• la vulva
• l’area vestibolare
• la regione perineale
• l’area perianale
In condizioni statiche e
dinamiche
A. Graziottin, 2009
ESAME OBIETTIVO
ACCURATO!
Check for the five:
La cute e la mucosa
La contrazione del
muscolo
La mappa del dolore e
il suo score
Il pH e il trofismo
Le infezioni
A. Graziottin, 2011
COMORBIDITA’
tra LUTS/LUI e disordini
da dolore sessuale
sono riconosciuti
nel 40% delle pazienti
Graziottin, 2004; Salonia et al, 2004
Role of levator ani
hyperactivity: the
“myalgic pelvic floor”
co-morbidity:
•Sexual: DYSPAREUNIA
•Uro-gynecologic:LUTS !
•Proctologic:CONSTIPATION
alerting symptoms
pain at tampon insertion
•vaginal dryness/dyspareunia
•lifelong obstructive constipation
•irritative bladder symptoms
•sex-associated cystitis
•Bertolasi et Al, 2004; Bergeron et Al, 2001,2002
Glazer et Al, 1999; Graziottin et Al. 1999, 2004;
McKay et Al, 2001, Barlow et Al, 2004, 2006,
Graziottin & Giovannelli 2006 , Graziottin, 2008
A.Graziottin, 2009
EMG of levator ani in control subject
Tonic activity
Straining
Voluntary
activity
EMG of levator ani in women with vaginismus
and dyspareunia with VV
Tonic activity
Straining
Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004
Voluntary
activity
PELVIC FLOOR HYPERACTIVITY AND PARADOXICAL ACTIVATION
( defined as increased motor unit potentials firing
during a correct attempt of straining)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7 8 .5 %
( 11)
9 1.6 %
( 11)
7 6 .2 %
( 16 )
75%
(9)
5 7 .1%
( 10 )
2 8 .5 %
(4)
p rimary
v ag inis mus
lif elong
acq uired
d y s p areunia d y s p areunia
with V V S
with V V S
pe lvic f lo o r
h ype ra c tivity
pa ra do xic a l
a c tivity
Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004
Dyspareunia & bladder symptoms
Coital pain causes:
1) tightened defensive myalgic pelvic floor
2) reflex inhibition of periurethral vascular arousal
3) mechanical urethral trauma
O’Connell et Al.Anatomical relationship between urethra and clitoris, J.Urol. 159; 1892-7,1998
D’Amati et Al Type 5 phosphodiesterase expression in the human vagina J.Urol.60 (1)191-195 2002
A. GRAZIOTTIN, 2006
•
key clinical message
Estrogens maintain the urethral
trophism and modulate the
congestion of periurethral
vessels to VIP mediating
sexual arousal
Graziottin & Grassi, 2012
MAPPA DEL DOLORE e SCORE
•
•
•
•
Introitale
Medio vaginale-laterale/anteriore
Introitale e medio vaginale post
Vaginale profonda
• Intensità del dolore 1-10
A.Graziottin, 2012
Domanda 4
QUALI SONO I SINTOMI
ASSOCIATI?
Con un’attenta indagine dei sintomi
associati è possibile arrivare facilmente
ad una diagnosi di comorbilità
e capire l’eziologia del disturbo.
A.Graziottin, 2012
DISPAREUNIA
Quali sono i sintomi associati?
Dolore con:
• La FRIZIONE DEI VESTITI
34.9%
• La STIMOLAZIONE MANUALE
46.8%
• L’INSERZIONE DEI TAMPONI
65.8%
• L’INSERZIONE DI UN DITO
72.9%
• URINARE DOPO IL RAPPORTO
80.7%
• VISITA GINECOLOGICA
90.0%
Bergeron et Al, 2001
MANCANO: IBS, stipsi ostruttiva, colite ulcerosa,
endometriosi, CPP
A.Graziottin,2009
Latent classes of FSD
by risk factors
Adjusted OR (95% CI)
Predictors
Sexual pain
disorders
Arousal
disorders
Lower
Urinary Tract
Symptoms
7.61
4.02
(4.06-14.26)
(2.75-5.89)
1.82
4.65
(1.05-3.13)
(3.22-6.71)
Emotional
problems or
stress
Laumann et Al, JAMA, 1999
FSD & LUTS/UI
34/99
34%
HSDD
23/99
23%
FSAD
11/99
11%
Orgasmic
disorders
Sexual
pain
disorders
0
10
20
44/99
44%
30
40
50
Courtesy of Salonia A et al. Eur Urol, 2004
FSD: Dispareunia
DESIDERIO
SESSUALE
E AROUSAL
CENTRALE
RISOLUZIONE &
SODDISFAZIONE
DISPAREUNIA
VAGINISMO
AROUSAL GENITALE
RECETTIVITA’
ORGASMO
A. Graziottin 2006
Co-morbidity in Sexual pain disorders
100
92% [12]
84% [11]
80
60% [12] 61% [8]
61% [8]
60
40% [8]
40
20
0
primary
vaginismus
constipation
lifelong
dyspareunia
with VVS
acquired
dyspareunia
pelvic floor hyperactivity
Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH, 2004
ANSIA E DEPRESSIONE
Tipo di dolore
Dismenorrea
Ansia
Depressione
OR=2.77
OR=2.59
Non
sensuality:OR=8.12
Dispareunia
OR=3.23
OR=7.77
CPP
OR=2.28
OR=2.69
PTSD=OR 5.47
Psychosomatic=8.01
Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain:
systematic review BMJ 332; 74-755, 2006
A.Graziottin, 2006
Female Sexual Function
Mood
SEXUAL
DESIRE
& CENTRAL
AROUSAL
RESOLUTION &
SATISFACTION
ORGASM
Genital
feed-backs
GENITAL AROUSAL &
RECEPTIVENESS
A. Graziottin 2011
Incidence, severity and
determinants of perineal pain
after vaginal delivery
Perineal trauma: higher
• in primiparae
• after operative vaginal deliveries
• with epidural analgesia during the second stage of labour
Perineal pain:
1st day
Intact perineum
75%
First/sec.degree tears
95%
Episiotomy
97%
Third/fourth degree tears 100%
7th day
38%
60%
71%
91%
Macarthur & Macarthur, Am J Obstet Gynecol, 2004
Sexual function after childbirth:
women’s experiences, persistent morbidity and
lack of professional recognition (n= 1075)
Longitudinal survey using post-natal questionnaire following discharge from
hospital, at eight weeks and twelve to eighteen months postnatally
Dyspareunia:
• 53% (569/1075) first - eight weeks after delivery;
• 49% (215/435 ) in the following year;
Perineal pain, depression or tiredness were significantly
associated to more FSD
Women who breast fed had significantly less sexual desire than those who
bottlefed, irrespective of tiredness and depression
7% to 13% expressed their need for help
Glazener, Br.J.Hosp.Med, 1997
Introital dyspareunia in the fertile age in a 42 ys
old lady
Initial lichen sclerosus
Conglutination of the labia
Microabrasions and scratching
lesions
A.Graziottin, 2011
Infibulation
Urethral
opening
Vaginal opening
Courtesy of Dr. L. Catania
Laser De-infibulation
Courtesy of Dr. L. Catania
Domanda 5
A che cosa si deve pensare
in primis in caso di
dispareunia profonda?
Anamnesi ed esame obiettivo
accurati
sono essenziali per la diagnosi
A.Graziottin, 2012
“DOVE fa male?”
Cause biologiche più importanti
Dispareunia
profonda:
a)Nell’età fertile
• Endometriosi
•PID
•Dolore pelvico cronico
•Mialgia
•
•
•
•
IBS/ rettocolite ulcerante
Iatrogenica: parti operativi
Varicocele (?)
ACNES (?)
b)Nella post menopausa
• Atrofia vaginale
• Iatrogenica: RT
chirurgia radicale
A. Graziottin, 2009
Dispareunia profonda
nell’età fertile
Esaminare attentamente:
• l’uretra/parete vaginale anteriore
•
•
•
•
•
l’elevatore dell’ano e trigger points
il fornice posteriore ed
i legamenti utero-sacrali
le regioni annessiali
l’addome
A.Graziottin, 2009
Deep dyspareunia
in the fertile age
Endometriosis
and related
comorbidity!
PAIN SYMPTOMS VARIATIONS
NONMENSTRUAL PAIN
nonmenstrual pain score
100
80
60
40
20
0
ba
se
lin
e
3
m
on
th
s
6
m
on
th
s
9
m
on
th
s
12
m
on
th
s
dysmenorrhea score
DYSMENORRHEA
EE+CA
100
80
60
40
20
0
s
a
b
hs
t
on
e
il n
e
3
m
hs
t
on
6
m
hs
hs
t
t
on
on
m
m
9
12
NETA
Vercellini et Al. Clinica Ostetrica e Ginecologica “Luigi Mangiagalli”, University of Milan, Italy.
PAIN SYMPTOMS VARIATIONS
DYSCHEZIA
100
dyschezia score
100
80
60
40
20
0
80
60
40
20
EE+CA
Vercellini et Al.
ba
se
lin
e
3
m
on
th
s
6
m
on
th
s
9
m
on
th
s
12
m
on
th
s
s
m
on
th
s
12
9
m
on
th
s
th
m
on
6
th
m
on
3
lin
e
s
0
ba
se
deep dyspareunia score
DEEP DYSPAREUNIA
NETA
Clinica Ostetrica e Ginecologica “Luigi Mangiagalli”, University of Milan, Italy.
Previous
Pelvic Inflammatory Disease
Type of pain
OR
Dysmenorrhea
1.58
DEEP Dyspareunia
9.98
CPP
6.35
Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic
pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006
A.Graziottin, 2011
Domanda 6
La dispareunia introitale
postmenopausale è
esclusivamente in comorbilità con
la secchezza vaginale ?
No!
L’esame obiettivo accurato è
essenziale per la diagnosi
A.Graziottin, 2012
Dispareunia introitale
in post menopausa
Esaminare accuratamente la vulva
cercando:
Distrofia
Lichen sclerosus
Cicatrici
Infezioni
Lesioni da grattamento
Lesioni iatrogene
Esiti di mutilazioni genitali
Ipertono del m.elevatore
A.Graziottin, 2009
Vulvo-vaginal aging after the menopause,
comorbid with vaginal dryness and
introital dyspareunia
Vulvar aging,
with reduced
trophism of labia
& thinning of the
skin
The stick indicates a vaginal pH
of 6.5, indicative of loss of
estrogens, vaginal dryness and
vulnerability to recurrent
vaginitis and dyspareunia
Vaginal aging
Reddening of the
introital mucosa
after a painful
intercourse with
vaginal dryness
A.Graziottin,
2012
A.Graziottin,
2009
Severe vulvo-vaginal dystrophy
with introital dyspareunia
A.Graziottin, 2006
Introital postmenopausal dyspareunia
with vulvar dystrophy
PG, yrs 54
Main consulting symptoms:
Itching, vulvovaginal dryness and
introital dyspareunia
Associated symptoms:
•Delayed orgasm, with
diminished intensity
•Acquired loss of desire
•Mild stress incontinence
A. Graziottin, 2011
Substance P
Calcitonin Gene Related Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)
Neuropeptidergic fibers Ad e C
Courtesy of P.Teofoli, 2009
Dispareunia:
comorbilità associate
•Urogenitali (cistiti, incontinenza da
urgenza)
•Proctologiche (stipsi ostruttiva)
•Affettive (ansia e depressione)
•Sessuali
Graziottin A.
Sexual pain disorders (Dyspareunia and vaginismus)
in: Porst H & Buvat J. (Eds) ISSM Standard Committee Book
Standard practice in Sexual medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006
Establishing A Diagnosis of a Pain Disorder
“I do have Pain at intercourse!”
Does this distress you?
Is your desire and
arousal adequate?
yes
yes
No Pain Disorder
no
Check what affects her desire and arousal
no
Pain Disorder
Associated Symptoms?
Check for recurrent cystitis,
urge symptoms,
constipation, IBS,
CPP, headache,
Where?
Superficial at Introitus
Check for biological,
psychosexual and sociocultural
aetiology
fibromyalgia
Deep in the vagina
Check for
Endometriosis,
Pelvic inflammatory
disease, chronic
pelvic pain…
Check for
psychosocial issues
Modified from FSDeducation.eu
Conclusioni parte 1a
Le sindromi dolorose genitourinarie e
sessuali:
• hanno precise cause biologiche, mediche
• possono essere peggiorate da cause
psicosessuali
Sono associate a importanti comorbilità
Vanno curate dal punto di vista medico e
psicosessuale
A.Graziottin, 2012
Parte seconda
La verità, vi prego,
sull’amore
W. Auden
L’amore non è onnipotente
Non si può chiedere all’amore di guarire una
frattura, una carie, una peritonite o un cancro
Non si può rimproverarlo se non lo fa
Né si può assumere che “non è vero amore” se
non guarisce una malattia solidamente biologica
Perché in caso di dolore ai rapporti ci si
aspetta che l’amore debba essere terapeutico
e, se il problema non si risolve, si invita la
donna a cambiare partner?
A.Graziottin, 2012
1. L’amore può essere
co-terapeutico se:
Si spieghi bene al partner che il dolore ha precise
cause fisiche, ha un nome, una prognosi e potrà
guarire purché lo si affronti con competenza clinica,
pragmatismo e seria presa in carico del problema e
delle sue comorbilità.
Che la frustrazione del desiderio, la collera, la rabbia,
la sensazione di rifiuto sono comprensibili.
Possono essere trasformati in energia positiva
quando l’obiettivo è chiaro e il percorso ben segnato
A.Graziottin, 2012
2. L’amore può essere
co-terapeutico se:
Si incoraggia la coppia a un’intimità non penetrativa,
mentre si porta avanti la terapia.
Se il partner è gentile e motivato, e la donna è
d’accordo, gli si può insegnare lo stretching
come “co-terapeuta” a casa
Si valorizza il sentimento che li tiene uniti, che ha
consentito di affrontare la frustrazione e il dolore di
mesi e anni, vedendolo come forza e
sorgente di energia “co-terapeutica”
A.Graziottin, 2012
Titolo
Grazie per l’attenzione
www.alessandragraziottin.it