Microscopia virtuale e second opinion:
esperienza del TESEO presso l’Istituto
Oncologico di Bari
Dr. G. Simone, S. Cristiani(*)
(*) consulente informatico
Hanno partecipato alla discussione collegiale:
J. Rosai, G.Botti, C.Clemente, M.L. Carcangiu, V. Canzonieri, T. Dorji,
B. Gatteschi, A.Gloghini, C. Inchingolo, F. Marandino, F.Marzullo,
M.Scelsi, F.A. Zito, S. Pilotti, R. Perrone Donnorso, A. Carbone
I.R.C.C.S. Oncologico Bari - U.O. Anatomia Patologica e Citodiagnostica
•
•
•
•
Telepatologia
Scanner
Enti
Oncologici
Premesse
La Telepatologia, statica o dinamica, trae origine dalla
necessità di ridurre la distanza anche per le immagini,
consentendo la possibilità di osservare un preparato istologico
o citologico anche senza la presenza fisica del Patologo in sede
e rendendo possibile la discussione dei casi anche tra più
osservatori, distanti tra loro.
Ne consegue che le sue principali applicazioni riguardino
l’esame intraoperatorio, la second opinion, il controllo di
qualità istocitopatologico (per la riproducibilità diagnostica) e
l’e-learning.
In realtà, questi ultimi 3 punti sono tutti riconducibili
all’offerta didattica propria della telepatologia.
Metodi
Nell’ambito del progetto TESEO (TElepatologia per
Scannerizzazione tra Enti Oncologici), finanziato da Alleanza
Contro il Cancro e che vede collegati 8 IRCCS-Oncologici
italiani, è stata elaborata una proposta operativa per second
opinion che è stata presentata agli organi competenti per
l’approvazione.
Nella fase sperimentale, necessaria per sostenere la richiesta,
sono stati studiati 71 casi nel periodo Aprile 2004/Giugno 2005,
inseriti in rete dai Centri coinvolti.
L’IRCCS Oncologico di Bari ha contribuito con 24 casi.
TESEO: Il sistema operativo
BLISS è il sistema di microscopia virtuale, che permette la
creazione di vetrini virtuali.
I vetrini virtuali vengono
creati
in
modo
da
preservare la risoluzione
ottica dell’intero campione.
Inoltre la natura interattiva
del campione permette facili
spostamenti verso aree
adiacenti del campione, il
cambio d’ingrandimento e la
messa a fuoco, come se
fossimo al microscopio.
LA SOLUZIONE BLISS DI
MICROSCOPIA VIRTUALE
IRCCS Oncologico Bari: casistica 2004
N°
Caso
N°
vetrini
1
B-04-01
1
2
B-04-02
3
3
B-04-03
2
4
5
B-04-04
B-04-05
1
1
6
B-04-06
1
7
B-04-07
2
8
B-04-08
3
9
B-04-09
2
10
B-04-10
2
11
B-04-11
1
Prelievo
Biopsia cavo orale
Tipo
materiale
Istologico
Citoincluso
FNA epatica
Citoincluso
ICA: LCA
Massa pelvica (pezzo operatorio) Istologico
Biopsia recidiva perivescicale Istologico
Nodulo mammella
Istologico
Biopsia parotidea
Istologico
Recidiva neoplasia in sede
Istologico
mandibolare (parti molli)
Citoincluso
FNA epatica
ICA: AE3
FNA linfonodale laterocervicale Citologico
Biopsia linfonodale
Intraoperatorio
Biopsia linfonodale
Istologico
Biopsia nodulo
Istologico
pleuro-polmonare.
ICA: CK18
Mammella (mammotome)
Istologico
Nodulo mammella:
ICA: NEU
Controllo di Qualità
Colon (pezzo operatorio)
Istologico
Area
Tempo
N° tiles
(mm2)
scansione
Tempo
risposta
TEAM
7,9
1,9
3,8
2,6
117,3
58,1
77,3
54,7
539
126
257
178
7978
3952
5260
3719
0h 30m
0h 23m
0h 20m
0h 19m
6h 23m
2h 41m
3h 38m
2h 13m
3d
125,0
8506
5h 21m
5d
31,7
6,3
18,3
61,6
124,9
60,4
23,4
18,9
2158
428
1248
4189
8495
4107
1589
1284
2h 53m
0h 33m
1h 00m
3h 55m
5h 35m
2h 45m
1h 50m
0h 55m
17,1
1165
0h 52m
111,8
7603
5h 00m
1d
9h
1d
1d
3d
8d
6h
1d
2d
IRCCS Oncologico Bari: casistica 2005
N°
Caso
N°
vetrini
Prelievo
12
B-05-01
1
FNA epatica
13
B-05-02
5
14
B-05-03
2
15
B-05-04
1
16
B-05-05
3
17
B-05-06
8
18
B-05-07
2
19
B-05-08
3
20
B-05-09
5
21
B-05-10
1
22
B-05-11
2
23
B-05-12
3
24
B-05-13
6
Tipo materiale
Citoincluso
Citoincluso
ICA: CD20
FNA nodulo intra-addominale
ICA: BCL-2
(perivascolare mesenterico)
ICA: CD68
ICA: CD3
Istologico
Utero (pezzo operatorio)
ICA: Cromogr.
Utero (pezzo operatorio)
Istologico
Citologico
FNA linfonodale laterocervicale Citologico
Istologico
Istologico
Istologico
ICA: BCL-2
ICA: CD20
Biopsia rinofaringe
ICA: CD30
ICA: CD5
ICA: CD3
ICA: CD45RO
Istologico
Neoformazione cutanea
Istologico
Biopsia ossea
Istologico
Biopsia ossea
ICA: CD99
Biopsia mediastinica
Istologico
Biopsia linfonodale
Istologico
Istologico
ICA: CD68
Biopsia osteomidollare
ICA: CD20
ICA: CD3
FNA linfonodale laterocervicale Citologico
Digiuno (pezzo operatorio)
Controllo Qualità
Istologico
ICA: CD117
Citoincluso
FNA linfonodale laterocervicale ICA: CD20
ICA: CD68
Citoincluso
FNA nodulo polmonare
Thin-prep
ICA: CEA
Thin-prep
Ascite
Citoincluso
Biopsia peritoneale
Istologico
Area
(mm2)
86,0
22,7
1,1
0,8
0,3
1,1
110,2
22,3
114,5
18,6
18,6
107,6
122,4
120,7
86,1
67,0
29,6
36,4
35,4
35,1
16,6
18,8
44,7
12,1
32,5
34,7
50,1
22,2
17,7
19,6
N° tiles
5849
1544
77
55
21
76
7494
1520
7786
1263
1266
7322
8326
8212
5856
4558
2014
2477
2406
2388
1126
1282
3043
825
2208
2359
3409
1509
1207
1330
Tempo
scansione
5h
1h
0h
0h
0h
0h
4h
1h
6h
2h
1h
5h
6h
6h
4h
3h
2h
1h
1h
1h
1h
0h
2h
0h
1h
1h
2h
1h
0h
0h
33m
45m
20m
15m
12m
20m
56m
07m
40m
20m
13m
40m
53m
48m
05m
20m
22m
40m
40m
37m
10m
56m
34m
39m
54m
51m
22m
08m
54m
58m
43,3
2946 2h 03m
62,0
54,3
60,0
21,0
9,8
26,5
2,2
22,0
44,9
34,2
4217
3695
4084
1428
667
1803
153
1496
3054
2326
100,8
2h
2h
4h
1h
0h
1h
0h
1h
2h
1h
42m
27m
00m
19m
35m
48m
39m
16m
21m
40m
6854 6h 11m
Tempo
risposta
TEAM
5h
8d
20d
8d
2d
2d
4h
5d
5d
n.v.
n.v.
1d
1d
Caso n. 5 (B-04-05) : biopsia parotidea 10x
Caso n. 5 (B-04-05) : biopsia parotidea 40x
Caso n. 21 (B-05-10) : FNA linfonodale 10x
Caso n. 21 (B-05-10) : FNA linfonodale 40x
Caso n. 24 (B-05-13) : citoincluso da FNA nodulo polmonare 20x
Caso n. 24 (B-05-13) : ICA su citoincluso da FNA nodulo polmonare 20x
Diagnostica dei casi collegiali : risultati
N°
Caso
Prelievo
Ipotesi diagnostica
Diagnosi TEAM
N°
risposte
1
B-04-01
Biopsia cavo orale
4
B-04-02
FNA epatica
LNH tipo B
2
3
B-04-03
4
5
B-04-04
B-04-05
6
B-04-06
Leucoplachia senza atipia
LNH tipo B-MALT type
(possibile origine zona marginale)
condrosarcoma mixoide
extrascheletrico
Carcinoma duttale infiltrante G1
Sialoadenite (d.d. con LNH)
Neoplasia mesenchimale maligna
(tipo rabdomiosarcoma)
Discheratosi pagetoide
2
7
B-04-07
8
B-04-08
9
B-04-09
10
B-04-10
11
12
B-04-11
B-05-01
13
B-05-02
Massa pelvica P.O.
Biopsia recidiva perivescicale
Nodulo mammella
Biopsia parotidea
Recidiva neoplasia in sede
mandibolare (parti molli)
FNA epatica
FNA linfonodale laterocervicale
Biopsia linfonodale
Biopsia linfonodale
Biopsia nodulo
pleuro-polmonare.
Mammella (mammotome)
Nodulo mammella:
Controllo di Qualità
Colon (pezzo operatorio)
FNA epatica
FNA nodulo intra-addominale
(perivascolare mesenterico)
condrosarcoma mixoide
extrascheletrico
Carcinoma duttale infiltrante G1
LNH, basso grado tipo MALT
Rabdomiosarcoma alveolare
2
3
3
4
LNH (N.O.S.)
Ca indifferenziato
(possibile origine vie biliari)
Cellule maligne indifferenziate
LNH grandi cellule
LNH grandi cellule
Adenoca. Metastatico
(possibile origine: Vie Biliari)
Adenoca. Metastatico
(possibile origine: Vie Biliari)
3
Hercep Test +++
Hercep Test +++
2
Adenoca Colon (G3) desmoplasico
LNH tipo MALT
Adenoca colon (G3)
Ca. neuroendocrino
2
3
LNH (N.O.S.)
LNH , grandi cellule
3
Adenoca sieroso endometrioide
2
Sarcoma stromale
3
Tumore di Warthin
3
HCC (G3)
4
4
14
B-05-03
15
B-05-04
Utero (pezzo operatorio)
Adenoca misto, sieroso, endometrioide e
neuroendocrino
Tumore stromale endometriale
16
B-05-05
FNA linfonodale laterocervicale
Carcinoma papillare tiroideo metastatico
17
B-05-06
Biopsia rinofaringe
LH a cellularità mista
18
B-05-07
Neoformazione cutanea
Melanoma superficiale
Biopsia ossea
Biopsia ossea
Biopsia mediastinica
Biopsia linfonodale
Biopsia osteomidollare
Adenocarcinoma polmonare a piccole
cellule, basaloide, metastatico (possibile
origine polmonare (o timica?)
LNH a piccole e grandi cellule
(possibile forma follicolare)
Melanoma superficiale a cellule
fusate ed epitelioidi
Carcinoma basaloide (possibile
origine: a)tratto gastro-aereo
superiore, b)polmone,c) timo
LNH tipo sarcoma istiocitico
LNH T cell rich Bcell Lymphoma
2
Non Pervenuta (caso didattico)
n.v.
Utero (pezzo operatorio)
19
B-05-08
20
B-05-09
21
B-05-10
22
B-05-11
Digiuno (pezzo operatorio)
Controllo Qualità
23
B-05-12
FNA linfonodale laterocervicale
24
B-05-13
FNA linfonodale laterocervicale metastasi di medulloblastoma cerebellare
FNA nodulo polmonare
Ascite
Biopsia peritoneale
GIST maligno di alto grado,
CD117+(resistente al GLIVEC)
Localizzazione parotidea di LNH a piccoli
linfociti.
Metastasi di mesotelioma (a primitività
peritoneale)
Mesotelioma maligno epitelioido
papillare, peritoneale
Non Pervenuta
(protocollo di studio)
Localizzazione parotidea di LNH a
piccoli linfociti, tipo MALT
Adenocarcinoma Polmonare
primitivo
Mesotelioma maligno epitelioido
papillare, peritoneale
2
1
1
n.v.
1
2
Considerazioni sui risultati
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nei casi in cui sono pervenuti pareri diagnostici differenti, è stata considerata come
diagnosi del Team la diagnosi del Coordinatore e/o del referente per patologia.
Il tempo medio totale di scansione per vetrino è stato di 2h 30m
In media su ogni vetrino è stata scannerizzata un’area di 44mm 2, per 3021 “tiles”
Complessivamente sono stati scannerizzati 61 vetrini dei quali:
– 17 in modo totale e 44 in modo parziale
– 24 istologici, 4 agoaspirati convenzionali (citologico), 8 agoaspirati ecoguidati
(citoincluso), 2 thin-prep, e 23 determinazioni ICA
Il tempo medio totale, su una casistica complessiva di 22 casi valutabili (con
esclusione dei casi n° 21 e 22) e 58 vetrini, dalla pubblicazione in rete alla ricezione
della diagnosi del Team, è stato di 3.6 giorni.
In 15 dei 22 casi valutabili la nostra ipotesi diagnostica è stata confermata
In tre casi (5, 15 e 16) l’ipotesi diagnostica non è stata confermata: è stata assunta la
diagnosi del Team
In quattro casi (7, 12, 17 e 24) è stata confermata la diagnosi di malignità, ma con
istotipo differente
Nei casi 5, 7, 15, 16 e 17 è stata assunta la diagnosi del Team;
Nei caso 12 e 24 (nodulo polmonare), anche per considerazioni di tipo clinicoterapeutico, è stata confermata la nostra ipotesi diagnostica. I pazienti sono stati
comunque informati dei risultati emersi della discussione collegiale.
In tre casi (5, 17 e 20) il protocollo terapeutico è stato modificato, con successo, in
seguito alla diagnosi del Team. Per il caso 20, in altra sede, era stata formulata
diagnosi di sarcoidosi.
I commenti sui singoli casi sono consultabili sul forum http://infoteseo.altervista.org
(accessibile con password)
Discussione collegiale: forum
Conclusioni
• Il sistema di microscopia virtuale BLISS ha
prodotto casi con qualità d’immagine molto
elevata, con tempi di scansione relativamente
lunghi ma accettabili, in considerazione
dell’incidenza di casi complessi, e per confronto
con le procedure convenzionali di consulenza.
• Esso appare poco adatto alla diagnostica
intraoperatoria, ma particolarmente valido per la
discussione collegiale, per richieste di “second
opinion” e per la didattica.
• E’ risultato talora decisivo e in tempi brevi per la
programmazione terapeutica, evitando i tempi, i
costi e i rischi della consulenza tradizionale.