Roma, 12 Dicembre 2007
IL GOVERNO DELLA SPESA SANITARIA
TETTI DI SPESA E RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE DEI
LABORATORI: PROPOSTE A CONFRONTO
TETTI ECONOMICI PER STRUTTURA:
IL MODELLO LOMBARDIA
Carlo Zocchetti – Carlo Lucchina
Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia
Premessa
• Salvo quanto introdotto dalla Finanziaria 2007:
– Modello lombardo:
• TETTI ECONOMICI per STRUTTURA
– Il LABORATORIO come le altre branche
– Sia come ACCREDITAMENTO che come
CONTRATTAZIONE
• Laboratorio: tanti punti di vista
– Consumatore, Assicuratore (cittadino, ASL, …)
– Prescrittore (MMG, PLS, Specialista) e percorso
– Erogatore (pubblico-privato ma accreditato,
intra-extra ospedale)
Laboratorio: cosa?
• SI: Strutture ACCREDITATE, pubbliche o
private, attività per il SSR
• No: privato fuori SSR
– Quanto è?
• SI: DOMANDA ESPRESSA
– Prestazioni erogate in regime
ambulatoriale
• No:
– Prestazioni erogate in regime di
ricovero
Assoluti
N° Prestazioni
Valore
Ticket
LABORATORIO 99.224.597 478.971.276 140.473.056
Altre Branche
52.947.750 1.361.035.168 236.717.186
Totale
152.172.347 1.840.006.444 377.190.242
Percentuali
N° Prestazioni
LABORATORIO
65,2
Altre Branche
34,8
Totale
100,0
Valore
26,0
74,0
100,0
Ticket
37,2
62,8
100,0
Laboratorio Altre
Prestazioni Pubb
59,0
61,4
Priv
41,0
38,6
Totale
100,0 100,0
Valore
Pubb
62,1
61,2
Priv
37,9
38,8
Totale
100,0 100,0
Ticket
Pubb
53,0
52,5
Priv
47,0
47,5
Totale
100,0 100,0
Assoluti
Laboratorio
Altre
Prestaz. Pub 58.577.525
32.531.542
Pri
40.647.072
20.416.208
Tot 99.224.597
52.947.750
Valore Pub 297.490.601
832.948.274
Pri 181.480.675
528.086.894
Tot 478.971.276 1.361.035.168
Ticket Pub 74.436.266
124.380.658
Pri
66.036.791
112.336.527
Tot 140.473.056
236.717.186
Percentuali
Lab. Altre
64,3 35,7
66,6 33,4
65,2 34,8
26,3 73,7
25,6 74,4
26,0 74,0
37,4 62,6
37,0 63,0
37,2 62,8
Prestaz. Pub
Pri
Tot
Valore Pub
Pri
Tot
Ticket Pub
Pri
Tot
Laboratorio
%R
Extra
Intra Extra Intra
2.700.158 55.877.367 5 95
24.341.648 16.305.424 60 40
27.041.806 72.182.791 27 73
11.302.429 286.188.172 4 96
98.150.451 83.330.224 54 46
109.452.880 369.518.396 23 77
4.028.430 70.407.836 36 25
40.324.695 25.712.095 41 31
44.353.125 96.119.931 41 26
%C
Extra Intra
10 77
90 23
100 100
10 77
90 23
100 100
Branca Regionale N° Prestazioni
Valore
Ticket
ANAT. PAT.
1.411.673
63.336.626
9.928.813
CHIM. CLIN.
62.984.977 195.291.280
66.518.690
IMMUNOEMAT.
18.563.508 123.206.368
35.264.391
Altro LABORAT.
10.198.322
29.937.146
7.968.493
MICRO.-VIRO.
6.066.117
67.199.856
20.792.669
Totale
99.224.597 478.971.276 140.473.056
Branca Regionale N° Prestazioni
ANAT. PAT.
1,4
CHIM. CLIN.
63,5
IMMUNOEMAT.
18,7
Altro LABORAT.
10,3
MICRO.-VIRO.
6,1
Totale
100,0
Valore
13,2
40,8
25,7
6,3
14,0
100,0
Ticket
7,1
47,4
25,1
5,7
14,8
100,0
Laboratorio: quanto?
• Bisogno: di quanto LABORATORIO abbiamo
BISOGNO?
– Non ci sono indicatori diretti di bisogno
• TEMPI di ATTESA LUNGHI:
– Bisogno non soddisfatto, offerta non adeguata
– In Lombardia: non ci sono criticità sulle attese,
equilibrio bisogno-offerta
• Analisi di VARIABILITA’ della DOMANDA
ESPRESSA
– Elevata variabilità = squilibrio tra bisogno e
offerta
– Esempi
100
97
94
91
88
85
82
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
4
1
Prestazioni pro-capite – Anno 2006
30
25
20
15
10
5
0
100
97
94
91
88
85
82
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
4
1
Valore Pro-Prestazione – Anno 2006
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
-
Prelievi pro-capite
0
A07004-OSTIGLIA
A03008-DONGO
A03007-MENAGGIO
A07003-MANTOVA
A09005-CASTANO
A05003-BELLANO
A07005-SUZZARA
A01007-LOVERE
A12125-CASTEGGIO
A15001A07006-VIADANA
A01010-ZOGNO
A06002A13003-SONDRIO
A02001-BRESCIA
A07002-CASTIGLIONE
A05001-LECCO
A13001-BORMIO
A13002-TIRANO
A02004-VALLE
A02011-GARDA
A04001-CREMONA
A12123-CORTEOLONA
A03004-CANTU'
A12126-BRONIA140010-SOMMA
A14009-SESTO
A14007-LUINO
A04003A03005-ERBA
A01009-CLUSONE
A12128-MORTARA
A13004-MORBEGNO
A03001-COMO
A04002-CREMA
A02012-VALLE
A02003-BRESCIA EST
A11900-VIMERCATE
A14008-SARONNO
A14006-GALLARATE
A05002-MERATE
A09004-LEGNANO
A02006-MONTE
A12124-VOGHERAA03003-OLGIATE
A03002-FINO
A06003-S. ANGELO
A11200-CINISELLO
A02002-BRESCIA
A02010-BASSA
A02009-BASSA
A08101-MILANO CITTA
A14004A11100-CARATE
A12129-GARLASCO
A11800-TREZZO
A07001-ASOLA
A11500-MONZA
A03006-INVERIGO
A09006-MAGENTA
A09002-RHO
A13005-CHIAVENNA
A12127-VIGEVANO
A14005-CITTIGLIO
A14001-ARCISATE
A11600-SEREGNO
A140011-TRADATE
A14002-AZZATE
A02008-BASSA
A01006-SARNICO
A01008-ALBINO
A12121-PAVIA
A01001-BERGAMO
A09001A140012-VARESE
A01012-ISOLA
A11700-SESTO SAN
A10005-MELZO
A02007-OGLIO OVEST
A11400-DESIO
A14003-BUSTO
A06001-LODI
A10003-PIOLTELLO
A02005-SEBINO
A10004-CERNUSCO
A01004-GRUMELLO
A01011-VILLA
A10007-ROZZANO
A09007A11300-COLOGNO
A01003-SERIATE
A01002-DALMINE
A09003-CORSICO
A10006-BINASCO
A01005-VALLE
A10002-SAN
A01014-ROMANO DI
A12122-CERTOSA
A10001-PAULLO
A01013-TREVIGLIO
Branca_Descr 0114-MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA N=5.942.409
Totale
Max di Tasso_Pes
1,2
1
0,8
0,6
Rilasciare
0,4
0,2
ASL_Distretto_Descrizione
Laboratorio: quanto?
• La DOMANDA è tutta necessaria, è tutta
APPROPRIATA?
– Ci sono aree, settori, nicchie di sofferenza?
• Quali sono le ABITUDINI PRESCRITTIVE
dei professionisti?
– Ripetere gli esami, …
• Come è possibile creare una positiva
“competizione” tra erogatori?
– Quale strumento di regolazione: Dimensione,
qualità, copertura territoriale, …
Laboratorio: governo della spesa
• Il GOVERNO ECONOMICO delle
prestazioni
– Le tariffe
– I TETTI di spesa per struttura
• La QUALITA’ delle prestazioni erogate
– Il CONTROLLO delle prestazioni
– La QUALITA’ dei laboratori
• La FINANZIARIA 2007
– Lo “sconto”
– La riorganizzazione della rete
Laboratorio: governo economico
• Non c’è differenza tra governo della spesa
per il LABORATORIO e per le ALTRE
BRANCHE
• La POLITICA TARIFFARIA
– Tariffe lombarde: + 10% rispetto al
nomenclatore 1996
• Il pagamento a prestazione e gli
ABBATTIMENTI:
– 1. Fino al 1999:
• No sistema informativo (dal 1996, a regime nel 1999)
• Privati (a fatture), pubblici (altri criteri)
Laboratorio: governo economico
• Il pagamento a prestazione e gli ABBATTIMENTI:
– 2. Dal 2000 al 2002:
• Definizione delle risorse (inizio anno)
• Raccolta della produzione
• A chiusura: abbattimenti proporzionali e
indifferenziati per far coincidere consumi e risorse
• E’ un abbattimento tariffario post-hoc (tetti post-hoc)
• Notevole contenzioso
• Abbattimenti:
– 2000 = 5%; 2001 = 12%; 2002 = 7%
• Pregi: mercato non congelato (efficienti)
• Difetti: incertezza economica, dipendenza dagli altri
Laboratorio: governo economico
• Il pagamento a prestazione e gli ABBATTIMENTI:
– 3. Dal 2003 ad oggi: CONTRATTAZIONE
•
•
•
•
•
•
Definizione delle risorse (inizio anno)
La produzione di ogni struttura dell’anno precedente
I gradi di libertà della programmazione locale (ASL)
La firma del contratto
La produzione a chiusura
Una regola di regressione tariffaria per chi produce
più del contratto (dinamicità del mercato)
• La produzione di un anno riposiziona per l’anno
successivo
• Esempio: 2007
Prestazioni ambulatoriali: contratto 2007
• Il pagamento a prestazione e gli ABBATTIMENTI:
– 3. Dal 2003 ad oggi: CONTRATTAZIONE
• Risorse disponibili per lombardi: fino a 1.516 milioni
€ (+8,8% sul 2007)
• Produzione 2006 della struttura i: 1.000.000 €
• Percentuale in mano alle ASL: 8% (per progetti di
programmazione locale)
• Regressione tariffaria (per chi produce più del
contratto)
– 90 punti vengono garantiti (900.000 €)
– Tra 90 e 98: progetti finalizzati per Risolvere squilibri
domanda-offerta e tempi di attesa
– Tra 98 e 103: abbattimento fino al 60%
– Oltre 103: nessun obbligo di erogazione
• Dialisi e radioterapia (fuori budget)
• I TETTI riguardano i LOMBARDI
Laboratorio: governo economico
• Il pagamento a prestazione e gli ABBATTIMENTI:
– 3. Dal 2003 ad oggi: CONTRATTAZIONE
• La produzione di un anno riposiziona per l’anno
successivo
• Pregi: certezza economica, scomparsa del
contenzioso, programmazione locale (clausole nei
contratti)
• Difetti: mercato potenzialmente congelato
Laboratorio: qualità
• Il CONTROLLO delle prestazioni erogate:
– Lombardia: lunga tradizione (SDO)
– Estensione alle prestazioni ambulatoriali
– Superare il concetto di controllo della singola
prestazione (economicamente inefficiente)
– LABORATORIO come Altre Branche
– Accento sulla appropriatezza, sull’opportunismo, e sullo
scostamento dalle indicazioni
– Ci sono specificità per alcune prestazioni di laboratorio
• La QUALITA’ dei laboratori
– Controllo di qualità interno
– Valutazione esterna della qualità
Laboratorio: qualità
• La QUALITA’ dei laboratori
– Controllo di qualità interno (dal 2000)
• I laboratori devono adottare Campioni di controllo a
titolo noto per verificare l’attendibilità delle
strumentazione e delle metodiche adottate
(Precisione e Accuratezza)
– Valutazione esterna della qualità
• Periodicamente vengono inviati, da un ente terzo, dei
campioni ignoti e il laboratorio deve eseguire gli
esami
• Sono attivi i seguenti programmi:
CONTROLLO
Nr LAB
Chimica Clinica Analiti Comuni
293
Proteine Specifiche
248
Ormoni
231
Marcatori Tumorali
238
Ematologia
305
Coagulazione
289
Immunoematologia
206
Batteriologia
229
Parassitologia Fecale
204
Parassitologia Ematica
131
Sieroimmunologia infettiva (HIV, Epatite C, Epatite 218
B, Rosolia, Toxoplasmosi, Lue)
Allergologia
69
Anatomia Patologica (Istopatologia, Citopatologia)
102
Dosaggio Farmaci
184
Dosaggio Droghe
36
Laboratorio: qualità
• La QUALITA’ dei laboratori
– Valutazione esterna della qualità
• Periodicamente vengono inviati, da un ente terzo, dei
campioni ignoti e il laboratorio deve eseguire gli
esami
• Sono attivi i seguenti programmi:
• I controlli sono a carico della Regione (1.600.000 €)
• In sede di ispezione da parte dei NOC di ASL viene
verificata l’esecuzione sia del CQI che delle VEQ: ove
non eseguiti scattano sanzioni
Laboratorio: Finanziaria 2007
• La FINANZIARIA 2007: DGR 4239 del 28.2.2007
• Lo “SCONTO”
– Riteniamo del tutto ERRATA la applicazione di uno
SCONTO UNIFORME a tutte le regioni
• Perché non solo a quelle con le tariffe “ALTE”?
– Riteniamo del tutto ERRATA la applicazione di uno
SCONTO SOLO ai PRIVATI
– In considerazione delle nostre tariffe (+10%) abbiamo
ritenuto che lo sconto debba essere del 18% anziché del
20%
– Il 18%, solo ai privati, è stato suddiviso in due quote:
• 9% come riduzione della quota di risorse contrattabili
• 9% come sconto sulla fatturazione delle prestazioni
Laboratorio: Finanziaria 2007
• La RIORGANIZZAZIONE della rete di OFFERTA
• SI a rendere più economicamente efficiente la
rete di offerta (concentrazione, esternalizzazione, …)
• ACCREDITAMENTO delle strutture
– Tutte le strutture accreditate ed a contratto
– Accreditamento ha favorito la riorganizzazione
• RIORGANIZZAZIONE dei Servizi
– DGR 3265 e 3313 del 2001:
• Concentrazione, esternalizzazione, accessibilità
– Effetto:
•
•
•
•
•
Da 550 strutture (60% private)
A circa 400, di cui 180 private (46%) e 215 pubbliche (54%)
30 ospedali hanno esternalizzato
Oltre 85% dei Servizi usano “service”
1000 punti di accesso (1 ogni 9.500 ab.)
DG. SANITA’
Grazie
per
l’attenzione
e
l’ospitalità
Marc Chagall: Il Violinista