Le Vaccinazioni in Età Fertile
Wilma buffolano, Infezioni Perinatali- Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli
Considerazioni generali
•
Sicurezza e Benefici della vaccinazione in età
adulta (ancor più in gravidanza) non sono mai
stati oggetto di EBM (CLINICAL TRIAL conclusioni)
•
Riluttanza
– Medici
– Utenza
vaccinare
farsi vaccinare
eppure
Le Vaccinazioni in Età Fertile
Le Vaccinazioni e la Maternità
malgrado” la gestazione
per la Gestazione
per il Nuovo Nato
Quando la Maternità E’ Non- Programmata
• La metà di tutte le maternità non è desiderata
“particolarmente”
• Le gravidanze nell’Età del “Teen- Agers” sono in
aumento nei Paesi Industrializzati
• L’IVG nelle gravidanze giovanili non è applicata
sistematicamente
Norma Generale
Il RISCHIO TEORICO del VACCINARE va
sempre MISURATO rispetto al RISCHIO per la
madre e il feto di CONTRARRE LA MALATTIA
L’accidentale vaccinazione in gravidanza
NON è INDICAZIONE all’INTERRUZIONE
della stessa
Raccomandazioni Esplicite
SAFE
–
–
–
–
–
Difterite/ Tetano
Influenza
Epatite B
Meningococco
Rabbia
CONTROINDICATE
–
–
–
–
–
Morbillo
Parotite
Rosolia
Varicella
Bacillo Calmette- Guerin
Raccomandazione Speciale
–
–
–
–
–
–
–
Antrace
Epatite A
Pneumococco
Polio
Ty21a
Febbre gialla
Vaiolo
Raccomandazioni Esplicite per i Vaccini Sicuri
1.
2.
•
•
•
•
3.
4.
5.
•
–
•
Difterite/ Tetano
(dopo I trimestre)
Completare il ciclo vaccinale (se interrotto)
Praticare booster (se non effettuato negli ultimi 10 anni)
Influenza
Vaccinare (dopo la 12a EG) tutte le gestanti che si trovino nel II- III
trimestre nella stagione di invernale, dicembre- marzo)
Vaccinare indipendentemente da EG e periodo dell’anno le gestanti a
rischio di complicazioni (asma, cardiopatia, diabete, immunosoppresse)
Epatite B
Vaccinare in ogni momento i soggetti con comportamenti a rischio
(partner multipli, drug- abuser, conviventi con soggetti con epatite
acuta o cronica, rischio occupazionale
Meningococco
Vaccinare indipendentemente dallo stato di gravidanza i soggetti in
situazioni di rischio (reclute! Insegnanti! Viaggi Africa sub
Sahariana…)
Rabbia
Vaccinare indipendentemente dall’EG sia in caso di v. post- esposizione
che di rischio
Interventi per Vaccinazioni Controindicate in
Gestazione
(R Raccomandazioni Esplicite, E Evidenze Disponibili)
– Morbillo
– Parotite
R evitare il concepimento nelle 4
settimane precedenti e seguenti
– Rosolia *
la vaccinazione
– Varicella *
– Bacillo Calmette- Guerin
Evitare nell’Occidente
del mondo
*
Evidenze da vaccinazione accidentale (683 casi con RA27 e >300
casi con VARIVAX) (Registri ACIP)
Vaccinazioni “IN” Gravidanza:
raccomandazioni speciali
– Antrace
– Epatite A
– Pneumococco
– Polio
– Ty21a
– Febbre gialla
– Vaiolo
Vaccinazioni per la Gestazione
(Prevenzione primaria MTCT)
Vaccinazioni per la Gestazione
tutela materna
• (Pneumococco)
• Varicella
tutela neonato
• HBV
• Rosolia
• (Varicella)
Raccomandate al di fuori della gravidanza, ma NO
EVIDENZE di Effetti Indesiderati sulla gravidanza né su
embrione- feto- neonato
Anni 2003 - 2007
Azioni aggiuntive per la eliminazione della rosolia
Donne in età fertile
Personale esposto
a rischio
professionale
Vaccinazione di tutte le donne in età fertile che
hanno una evidenza sierologica di immunità o
documentata vaccinazione.
Vaccinazione delle puerpere e delle donne
effettuano una interruzione di gravidanza che
hanno una evidenza sierologica di immunità o
documentata vaccinazione.
non
una
che
non
una
Vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili
Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a
elevato rischio professionale (scuole)
ICONA 2000
Percentuale di nuovi nati esposti a MPR < 24 mesi/ Regione nella Coorte di nascita 1999
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Piemonte
Pr. Autonoma Trento
Friuli Venezia Giulia
Toscana
Lazio
Campania
Calabria
Val d'Aosta
Pr. Autonoma Bolzano
Liguria
Umbria
Abruzzo
Puglia
Sardegna
Lombardia
Veneto
Emilia Romagna
Marche
Molise
Basilicata
► Nei nuovi nati la copertura vaccinale per rosolia è identica a quella per
morbillo dal 1990
► Nelle giovinette e nelle donne in età fertile la copertura per rosolia non è
nota
► Nessuna Regione ha livelli di copertura sufficienti a bloccare la
trasmissione della rosolia e a eradicare la rosolia congenita
Incidenza della Rosolia per gruppi di età
(Brasile 1995- 2000)
Wer 2002, 77: 169- 75
Nel 1992 introdotta vaccinazione con MR o MMR (uptake 95% tra 1 e 11 anni). Tra
1997 e 2000 venne rilevato uno shift di incidenza della rosolia in classi d’età più
avanzate: ACCELERATO CONTROLLO ROSOLIA
Registro Rosolia Congenita - ASSRC
BEN - Notiziario ISS - Vol.16 n.5
Maggio 2003
Sorvegliare la rosolia
congenita:
l’esperienza del
Registro“Infezioni
Perinatali” in
Campania
Wilma Buffolano1, Elvira Lorenzo2, Sergio Lodato3,
Antonio Parlato4, Renato Pizzuti2, OnlusRegistro Punti Nascita Regione Campania e
Servizi
Prevenzione ASL Regione Campania
Notifiche annuali di rosolia e casi di rosolia congenita in Campania (1997-2002)*
SIP – 2005 (abs)
Pediatri di Famiglia, Regione Liguria:
Indagine retrospettiva sui casi di RC
M. Fiore, E. Varaldo, G. Semprini, G. Conforti, M.
Biagioni, A. Ferrando, W. Buffolano)
Strumento per
Identificazione delle donne suscettibili
I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di
diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza
(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)
I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di
diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza
(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)
 Pre- conceptionali:
Toxo, Rosolia, HIV, VDRL – TPHA
 Prima della 13a settimana EG:
Rosolia
(Può essere ripetuto se negativo in epoca preconcezionale)
1. Ammissione di inefficacia del programma vaccinale (costo)
2. Periodo di sorveglianza inappropriato
Selezione delle elegibili alla vaccinazione
Donne in età fertile con progetto di maternità, nel post- partum o
post- interruzione di gravidanza; personale a rischio elevato;
(immigrate)
– Valutare stato di immunità/ protezione*
• Esame del certificato di vaccinazione
– Vaccinazione si: PROTETTA*
– Vaccinazione NO: suggerire vaccinazione ± Rubeo test
• Rubeo- test IgG
– IgG > cut off: PROTETTA*
– IgG < cut off: SUSCETTIBILE: suggerire vaccinazione

Una diagnosi di rosolia, accertata anamnesticamente non è
probante di acquisita protezione

La vaccinazione può essere proposta anche senza disporre
di un test che indichi stato di suscettibilità
La Sorveglianza sulla Rosolia è
parte integrante del Piano
► Screening prenatale
► identifica le donne da vaccinare
►Notifica casi di rosolia
 Gravidanza
 Nuovo nato
 S- RC
 RC
► Indagine epidemiologica
Obbiettivi intermedi
entro il 2003
 migliorare notifica dei casi, accuratezza diagnostica e indagine
epidemiologica (anche conferma di laboratorio)
 introdurre sorveglianza su RC- S e sue manifestazioni cliniche
entro il 2004
 accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne gravide
entro il 2005
 ridurre a <5 % la rate di donne gravide suscettibili alla rosolia
 mantenere una rate di vaccinazione nel post partum e post
interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza >95%
entro il 2006
 raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose
di MPR nei bambini tra 3 e 15 a di età, in ogni Regione italiana
Uptake dei Protocolli di Accesso
agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza
(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)
Accesso al Test
n
Toxo
Rubella
CMV
Herpes
VDRL
HBs Ag
HCV
HIV
Total
Prevalenza
(%)
3615 (79)
3588 (78)
3181 (69)
3033 (66)
1683 (37)
3329 (73)
2841 (62)
2071 (45)
4578 (97)
95% CI
78- 80
77- 79
68- 71
65- 68
35- 38
71- 74
61- 63
44- 47
%
95%CI
36.1
80.9
59.6
51.5
0.47
3.1
1.1
34.6 - 37.7
79.5 - 82.1
57.9 - 61.3
49.7 - 53.3
0.22 - 0.97
2.6 - 3.8
0.73 - 1.52
-
(dal Registro Infezioni Perinatali, OER- ASSRC, 1997-2002;
Eur J Epidemiol 2004, in press)
Peculiarità:
Target:
Non sempre raggiungibile coi sistemi correnti per le
vaccinazioni in età pediatrica
Ruoli:
Necessità di Elevata Integrazione con Altre Figure Professionali
ostetriche, ginecologi, neonatologi
Varicella e Maternità
In gravidanza
Gestante
– Polmonite (13%; grave 2%)
– Morte (10% casi con complicanza
polmonare)
– Zoster
Feto
Gestante
– Polmonite (13%; grave 2%)
– Morte (10% casi con complicanza
polmonare)
– Zoster
Neonato
≤ 24 wks
•
•
•
•
Nel peri- partum
Aborto
Parto pretermine
S. varicella congenita (6%)
Nessun effetto
> 24 wks
– Varicella neonatale 5gg prima/2gg
dopo
– Morte (complicanza)
– Zoster
Prevenzione Varicella congenita
interventi
► Evitare la varicella congenita NON E’
obbiettivo primario di un piano collettivo di
vaccinazione specifica
► La vaccinazione delle donne ancora
suscettibili alla varicella non può essere
oggetto di raccomandazione
► La vaccinazione post- esposizione è
attuabile
Prevenzione Varicella congenita
razionale per un intervento
► In condizioni di libera circolazione del virus, più del 90% delle
donne affronta la gravidanza in condizione di protezione (età
>16 a)
► L’anamnesi positiva di varicella è generalmente corretta
La diagnosi clinica è accurata
non sono necessarie prove di laboratorio per confermarla
► La trasmissione verticale di uno zoster è rarissima e non e
complicata da malformazioni (z. oftalmico eccezionale)
► La trasmissione verticale della varicella contratta tra 8 e 24 sett
EG è rara (6- 12%); solo 0.7- 1.4% s. varicella congenita
► La contaminazione neonatale, in caso di varicella materna nei 5
giorni che precedono il parto fino a 6 giorni dopo lo stesso, è
frequente (25%)
► La varicella neonatale si complica con polmonite, encefalite e ..
(0- 30% mortalità)
► La profilassi post esposizione è attuabile sia attraverso farmaci
(aciclovir) che vaccino)
CMV
• Basso indice di riproduzione Ro del CMV
fa ipotizzare che coperture comprese
tra 59%- 62% siano efficaci
• Sull’animale da esperimento dimostrato
l’effetto protettivo sulla trasmissione
verticale del CMV- gB DNA vaccino (JID
2003; 188: 1868/ JID 2004; 189: 1374)
• Immunogenicità dimostrata in Studio di
Fase I su divezzi CMV- IgG negativi del
CMV -gB vaccino ricombinante (Pediatr Infeect
Dis J 2002; 21: 133)
Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio”
Varicella
Postexposure effectiveness of varicella Vaccine
(Pediatrics 2000; 105: 84-88)
Varicella Vaccine Exposure during pregnancy: data
from the first 5 years of Pregnancy Registry
(Obstet Gynecol. 2001; 98: 14-0)
Postpartum Varicella Vaccination: is the vaccine virus
excreted in breast- milk?
(Obstet Gynecol 2003; 102: 94- 7).
Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio”
Streptococco Gruppo B
Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody
correlated with protection of neonates against early-onset
disease caused by this pathogen.
J Infect Dis. 2004 Sep 1;190(5):928-34
Immune response of healthy women to 2 different group B
streptococcal type V capsular polysaccharide-protein
conjugate vaccines.
Infect Dis. 2004 Mar 15;189(6):1103-12
Glycoconjugate vaccines to prevent group B streptococcal
infections.
Expert Opin Biol Ther. 2003 Sep;3(6):975-84