Le nuove giornate pediatriche Perugine,
settembre 2005.
Highlights in pediatria d’urgenza.
Il caso clinico dell’esperto con discussione.
Egidio Barbi, Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo
Garofolo , Trieste.
Email: [email protected]
Perugia 2005
Pediatria d’emergenza : “For the braves only”.
Ovvero racconto interattivo in un solo atto di una
emergenza pediatrica.
Attori :
Maria: la pediatra di basso profilo
Paola : giovane anestesista un pò cruda
Anna : anestesista che “se li porta bene”
Ugo : chirurgo prestante
Marino : il pediatra carismatico
Mattia : un bambino che convulsiva…..
Pericle : statista ateniese.
in una ventosa serata di marzo in un
prestigioso nosocomio del profondo nord-est…
► il
118 porta un bambino con febbre alta e
primo episodio convulsivo
► Mattia ( 15 mesi, circa 10 kg ) diarrea e
febbre da 3 giorni, nelle ultime 24 ore circa
20 scariche liquide , ha bevuto 2.4 litri di
Dicodral
► alle 3 di notte la mamma sente un rumore e
lo trova a letto rigido, prono, revulsione bulbi
oculari, privo di coscienza
Arriva in PS dopo 15 minuti circa
► ipertono
generalizzato, privo di coscienza,
revulsione bulbi oculari,freddo, marezzato,
TC 40,8 , FC 198, e.o ndp per il resto
► ossigeno a 10 l/m con SaO2 99%
► Ore 3.17 : tachipirina 200 mg rettale
► Ore 3.19 : valium 5 mg rettali
► 0re 3.25 : valium 5 mg rettali
► Ore 3.35 : chiamato primo anestesista per
difficoltà a reperire accesso venoso, difficoltà
persistente……siamo oltre 30’ di crisi
continua..
Stato di Male Epilettico
• Convulsioni continue di durata > a 30 minuti
• Convulsioni intermittenti di durata > a 30 m’
senza recupero di coscienza tra le crisi
Stato di Male Epilettico
• 1/3
Episodio iniziale di epilessia
• 1/3
Epilessia gia’ conosciuta
• 1/3
Insulti acuti del SNC
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO SE
1. Valutazione e stabilizzazione ABC
2. Interrompere l’attività convulsivante,
considerare protezione vie aeree, considera sondino
orogastrico.
3. Correggere eventuali cause e prevenire
complicanze sistemiche
4. Prevenire la ricorrenza delle crisi/stato di male
refrattario (crisi durata >60 minuti)
chiamata di aiuto….il pediatra si rilassa ma:
► ore
4 arriva anestesista anziano reperibile ma
la vena non si trova e il tempo vola…..
► 4.10 chirurgo per eventuale accesso cruento
► 4.15 pediatra carismatico reperibile in quel
momento già in Ospedale per urgenza
oncologica…discussione…..
► Mattia è in O2 5 l/min, parametri vitali stabili,
in ipertono, sempre senza coscienza
► non c’è un “team leader” , nessuno decide,
sono le 4.25 ( 80’ in convulsione)
Fisiopatologia dello stato di male epilettico
SNC
• > Flusso sanguigno
• > Metabolismo
• > Consumo O²
• > Consumo glucosio
• > CO²
• > Acido lattico
SNA
SIMPATICO
• Ipertensione
• Iperglicemia
• Tachicardia
Insufficienza respiratoria
•Acidosi lattica
•Ipotensione
•Ipossia
•Ipoglicemia
•Iperkaliemia
•Ipertermia
Morte cellulare
Risk factors for fatality and neurological
sequelae after status epilepticus in
children.
Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92.
► 234
patients enrolled, 45 patients (19.2 %)
showed poor outcomes, namely early death
in 9 and neurological sequela in 36.
► Acute
neurological insult and progressive
neurological disease as the cause of SE were
very significantly related to poor outcome
Risk factors for fatality and neurological
sequelae after status epilepticus in
children.
Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92.
► We
excluded 21 patients with the etiology of acute
neurological insult and progressive neurological
disease and then reanalyzed risk factors in the
remaining 213 patients.
► Twenty-nine patients (13.6 %) showed poor
outcome, namely early death in 6 (2.8%) and
neurological sequela in 23 (11.8%).
► Seizure duration of more than 2 hours (OR = 12.73,
p = 0.000) and moderate to severe asthmatic
attack (OR = 31.61, p = 0.010) were associated
with poor outcome.
The treatment of convulsive status epilepticus in
children ( The status epilepticus working party ). Arch Dis
Child 2000, 83:415-419.
► outcome
determinato soprattutto dalla causa
► la durata è però importante per l’outcome
► più lunga la crisi più è difficile da trattare
► Mortalità del 4%
► Sequele neurologiche ( epilessia, deficit
motori, difficoltà di apprendimento e problemi
comportamentali ) nel 6% sopra i 3 anni e
nel 29% sotto l’anno .
2. Interrompere l’attività
convulsivante
FARMACI
Benzodiazepine
diazepam 0,3 mg/Kg
lorazepam 0,1 mg/Kg
midazolam 0,2 mg/Kg
 Fenitoina 18-20 mg/Kg
 Fenobarbitale 20 mg/Kg
Buccal midazolam and rectal diazepam
for treatment of prolonged seizures in
childhood and adolescence: a randomised
trial. Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):623-6.
► Midazolam
stopped 30 (75%) of 40 seizures
and diazepam 23 (59%) of 39 (p=0.16).
► Buccal
midazolam is at least as effective as
rectal diazepam in the acute treatment of
seizures.
Comparison of intranasal midazolam with
intravenous diazepam for treating acute seizures
in children. Epilepsy Behav. 2004 Apr;5(2):253-5.
► Seventy
children aged 2 months to 15 years with
acute seizures (febrile or afebrile) admitted to the
pediatric emergency department
► Intranasal midazolam 0.2 mg/kg and intravenous
diazepam 0.2 mg/kg
► Intranasal midazolam and intravenous diazepam
were equally effective. The mean time to control of
seizures was 3.58 (SD 1.68) minutes in the
midazolam group and 2.94 (SD 2.62) in the
diazepam group, not counting the time required to
insert the intravenous line
A prospective, randomized study comparing
intramuscular midazolam with intravenous diazepam
for the treatment of seizures in children.
Pediatr Emerg Care. 1997 Apr;13(2):92-4.
► Twenty-four
patients were enrolled (13 midazolam,
11 diazepam).
► One patient in each group failed therapy
► Patients
in the midazolam group received
medication sooner (3.3 +/- 2.0 vs 7.8 +/- 3.2
minutes, P = 0.001) and had more rapid
cessation of their seizures (7.8 +/- 4.1 vs
11.2 +/- 3.6, P = 0.047) than patients
randomized to receive diazepam.
Comunque 80’ di crisi.. commento dal “PALS” :
1) Nei 2/3 dei casi danni neurologici irreversibili se lo
Stato di Male Epilettico dura piu’ di 60 m’
2) L’ incidenza di complicanze neurologiche e’ alta
nei bambini piccoli
• Assicurare adeguata ossigenazione al snc
• Interrompere l’attivita’ convulsiva il piu’ presto
possibile
• Approfondire la valutazione e trattare la causa
sottostante
80’ di convulsione …..Pericle ( Atene
495-429 AC)
Il segreto della felicità è la libertà,
il segreto della libertà è il coraggio.
Intraossea e stato di male
►
Am J Emerg Med. 1986 Nov;4(6):523-4.
Intraosseous infusion of phenytoin.
Intraosseous drug administration should be
reserved for the rare critically ill child in whom
vascular access proves impossible.
INTRAOSSEA: INDICAZIONI
► Pericolo
di vita con fallimento di accessi
venosi, raccomandata dopo 90 secondi di
tentativi infruttuosi di ricerca di un accesso
venoso
► Indicata formalmente nello stato di male
senza accesso venoso ( Arch Dis Child 2000)
► Raccomandata sotto i 6 anni ma efficace a
tutte le età
INTRAOSSEA: CONTROINDICAZIONI
► Infezioni
► Traumi
: osteomielite, cellulite
locali: frattura, ustioni
► Malattie
dell’osso: osteogenesi imperfecta,
osteopetrosi, osteoporosi
INTRAOSSEA : SEDI ALTERNATIVE
►2
cm sopra e 1 cm anteriormente al
malleolo mediale tibiale
► sulla linea mediana del femore distale, 2-3
cm sopra gli epicondili
► Sulla spina iliaca anterior superiore
► ….
la gioia assistenziale viene anche dal
coraggio, Maria decide per tutti e mette la
prima ( e unica) intraossea della sua vita
► ore
4.20 accesso intraosseo tibiale “classico”
senza alcuna difficoltà, midazolam 2 mg ev,
► ore 4.25 cessa la crisi
► 120
cc di SF in 20 minuti, 50 cc di mannitolo
al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca
gluconato
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
Diazepam 0,3 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 10 mg dose)
o
Lorazepan 0,1 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 4 mg dose)
10 MINUTI
Ripetere la dose eventualmente alternando i farmaci
Fenitoina 18-20 mg/kg a
velocita’
< 1mg/kg/minuto (max
singola dose 1g)
Fenobarbitale 20 mg/kg a velocita’ di
1-2 mg/kg/minuto
(max singola dose 1 g.)
TERAPIA STATO DI MALE REFRATTARIO
*Se impossibilita’ accesso vascolare: Diazepan rettale 0,5 mg/kg (Max 20 mg.) , Midazolam im.0,2 mg/ kg.
Stato di Male epilettico
TERAPIA INFUSIONALE
• Glucosalina 2-3 ml/ kg / ora
• Glucosio 0,5- 1 gr/ kg se ipoglicemia
• Vitamina B6 100 mg se eta’ < 2 anni
• Naloxone 0,1 mg/ kg se sospetta ingestione narcotici
• Vitamina B1 100 mg se sospetta ingestione alcolici
4. Prevenire la ricorrenza delle
crisi (SE refrattario)
 Anestesia generale indotta da:
barbiturici
inalazione anestetici (isofluorano)
 Supporto cardiorespiratorio:
intubazione endotracheale
miorilassanti
 Monitoraggio continuo:
cardiorespiratorio
ossimetria pulsatile
EEG
TRATTAMENTO S.E. CON
MIDAZOLAM
BOLO ENDOVENA : 0,15 mg/Kg ( 150 gamma/kg).
INFUSIONE CONTINUA EV. 0.03-0.3 mg/kg/hr
( 0.3 mg/kg/hr pari a 5 gamma/kg min)
AUMENTARE di 1 gamma/Kg/m’ ogni 15 m’ fino
a max 5 gamma/Kg/m’ alla prima ora e successivamente
fino a max 7 gamma/kg/m’
Trattamento delle convulsioni e depressione
respiratoria. Arch Dis Child. 2002 Sep;87(3):225-6
► 56
seizures treated, 30 received lorazepam, 19
diazepam, and seven both drugs.
► In eight events (14%), there was documented
respiratory depression following the
administration of one or more doses of
benzodiazepine;
► in six of these, multiple doses were given
► The doses used were often at the low end or
less than the recommended dose for
treatment of status epilepticus
Acute acid-base disorders associated
with status epilepticus.
Mayo Clin Proc. 1994 Nov;69(11):1044-6.
► Arterial
blood gas analysis performed immediately
after admission revealed an acid-base abnormality
in 32 of 38 patients (84%) .
► Respiratory acidosis was most common (N = 16;
42%) and occurred either alone or in combination
with metabolic acidosis.
► Respiratory acidosis was not predictive of the final
outcome. In our study patients, all acid-base
abnormalities resolved spontaneously.
Ipercapnia : sintomi.
► Importante
l’escursione più del valore
assoluto
► Tremori grossolani
► Cefalea, sopore, carbonarcosi, coma
► Vasodilazione, tachicardia, sudorazione
Status epilepticus during acute
hypercapnia: a case report.
Intensive Care Med. 2005
Feb;31(2):314. Epub 2004 Nov 23.
► Però
non è finita qui….
► ore 4.20 accesso intraosseo, midazolam 2 mg
► acidosi mista, pH 7.10
► 120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di mannitolo
al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca
gluconato
► ore 5 intubato e trasferito in TI , neurologo..
► Esami : Na 174, K 2.9, Cl 139 , Cr 1.46
► PT 54%, PTT 3, INR 1.57, fib 266, Dd 6.3
► Hb 7.6, GB 3670, PLT 28000, acantociti
► CPK 5420, LDH 4912, GOT 3191, GPT 2658,
ferritina 1641, bili, gGT, aptoglobine e
ammonio normali
Stato di Male Epilettico
EZIOLOGIA
• Convulsioni febbrili
• Infezioni
• Epilessia
• Trauma
• Neoplasie
• Disordini metabolici
• Cerebropatie
• Avvelenamento/Tossicità da farmaci
3. Correggere eventuali cause e
prevenire complicanze
• ipoglicemia
• iponatremia
• ipernatremia
• ipocalcemia
• ipomagnesemia
• deficit di piridossina
• emorragia intracranica
• intossicazioni da : ossido di carbonio, teofillina
isoniazide
Stato di male epilettico e meningite
Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):66-9.
► There
were 49 incident cases of CSE
► Twenty four had CSE with fever, 16 had
early parenteral antibiotics, 9 had diagnostic
CSF sampling, and 4 had ABM
► The population risk of ABM in CSE with
fever was significantly higher than that of
short seizures with fever (17% v 1.2%).
► Opzione : differire lombare .
Mattia, in terapia intensiva:
► Intubato
per alcune ore, epatomegalia :
piastrine, plasma, antibiotico, antivirale, NPT
► Esclusa meningite, encefalite, Reye, uremico
emolitica,epatite virale, attivazione
macrofagica, malattia metabolica
► Probabile infezione virale con endotelite,
dubbia epatopatia, rabdomiolisi da crisi e
anche da ipernatriemia,
► Correzione ipernatriemia : inizialmente lenta,
poi fluttua , lasciato bere, da 171 a 148 in 12
ore.
Treatment of hypernatraemic dehydration in
infancy.
Arch Dis Child. 1975 Mar Banister A et al.
► Thirty-eight
infants with severe hyperosmolar
dehydration and hypernatraemia were treated, using
► three regimens of intravenous fluids:
► A. 1/2 normal saline, given fast;
► B.1/2 normal saline given slowly;
► C. 1/5 normal saline.
► it is concluded that 0-18% saline in 4-3% dextrose,
with the early addition of potassium given at a rate
of 100 ml/kg estimated rehydrated weight per 24
hours gives satisfactory rehydration within 48 hours,
with little risk of convulsions.
Hypernatremic dehydration
ripristino volume 20 ml/kg di fisiologica in 20’ ripetibile
► successivamente D5 ¼ NS con 20 mEq di KCl ( neonato)
► D5 ½ NS con 20 mEq KCl ( bambino di 3 anni)
►Tempo della correzione : 145- 157 mEq/l : 24 ore
►
158-170 mEq/L: 48 ore
►
171- 183 mEq/L : 72 ore
►
184-196 mEq/L : 84 ore
► Correzione troppo rapida>><edema cerebrale
>>>convulsioni >>NaCl 3%, 4-6 ml/kg ( 1 ml/kg aumenta il
Na di 1 mEq/L)
►
►La
regola del 12 : la discesa del Na deve essere inferiore a 12
mEq/L die
Preparedness of practicing
pediatricians to manage emergencies.
Pediatrics. 1991 Aug;88(2):223-9.
► The
proportion of pediatricians who had
encountered specific emergencies ranged
from 86% for meningitis to 22% for
cardiopulmonary arrest.
► Availability of individual pieces of
equipment and medications in offices
ranged from 97% for epinephrine 1:1000
to 11% for bone marrow needles for
intraosseous access.
Borsa delle emergenze
►
►
►
►
adrenalina ( anafilassi, asma )
valium-midazolam ( convulsione)
salbutamolo spray con distanziatore
ceftriaxone ( sepsi iperacuta)
Conclusioni:
► l’emergenza
è anche una attitudine mentale,
siamo poco abituati a lavorare in gruppo, bisogna
avere un capo
► “non si può guidare l’autobus in due” (S.Ventura)
► bisogna mettersi in gioco : per fare veramente
bene una cosa ci sono solo due possibilità “o ghe
vol passion o ghe vol cojoni” (proverbio
pordenonese della mia adolescenza)
► grazie per la pazienza…