Riprogettare il PAI
Trattamento dei sintomi
Gli ultimi giorni:
• Il malato non scende più dal letto
• E’ troppo stanco per compiere i normali gesti
quotidiani
• E’ confuso, si assopisce e a volte si agita e presenta
allucinazioni
• Spesso gli manca il fiato e presenta rantolo
• Rifiuta cibo e acqua
• Non riesce più ad assumere i farmaci per bocca
• …
Il malato rifiuta il cibo
Il problema del deficit nutrizionale è percepito dai
familiari e non dal paziente.
SPIEGARE AI FAMILIARI
• La riduzione o sospensione dell’introito alimentare non
abbrevia la vita; è un segno che il corpo non può
metabolizzare altro cibo.
• Il nutrimento non fermerà il processo patologico.
• La mancanza di appetito e di interesse al cibo è segno che il
corpo si sta preparando alla morte.
QUINDI
Sospendere la nutrizione artificiale.
Idratazione
• L’evidenza clinica suggerisce che negli ultimi
giorni di vita la somministrazione i.v. dei liquidi
non è necessaria, ma mancano studi
prospettici per confermarlo.
• Il problema va considerato caso per caso
tenendo conto delle condizioni di ciascun
paziente e dei desideri del paziente/famiglia
Idratazione: vantaggi e svantaggi teorici
Svantaggi
Vantaggi
Rantolo e bisogno di aspirazione
Allevia la sete e migliora il cavo orale
+ secrezioni polmonari: congestione,
sensazione di soffocamento
Facilita la tosse produttiva e migliora
l’epettorazione
+ produzione di urine: letto bagnato,
catetere
Migliora la funzione renale e
l’eliminazione dei metaboliti dei farmaci
+ secrezioni gastrointestinali: vomito
Migliora la funzione dell’intestino non
occluso
+ edema, ascite, versamento pleurico
Abbassa l’azotemia, rende più
consapevole, prolunga l’agonia
Può migliorare lo stato confusionale e
quindi la comunicazione con la famiglia
Pone una barriera tra paziente
famiglia/personale e inibisce il contatto
fisico
Soddisfa il bisogno della famiglia di fare
tutto quello che poteva essere fatto
Evitare di medicalizzare il processo del morire
Idratazione: quando e come
• E’ indicata nei pazienti con buon controllo dei
sintomi quando il mantenimento dello stato
cognitivo è importante.
• Mediante la via sottocutanea possono essere
somministrati volumi da 500 a 1500 ml/24h.
• La soluzione da preferirsi è la fisiologica o una
miscela 2:1 di destrosio 5% e fisiologica
Rotazione e sospensione dei farmaci
Classe
Analgesici
Antiemetici
Farmaco
Paracetamolo
Fans
Oppioidi OS
Interrompere?
si
si
Alternativa
Morfina s.c.
Metoclopramide OS
Aloperidolo OS
Levomepromazina OS
Domperidone
Ondansetrone
Metoclopramide s.c.
Aloperidolo s.c.
Levomepromazina s.c.
si
si
Lassativi
tutte i principi attivi
si
Ipnotici/sedativi
Benzodiazepine os
Midazolam s.c.
Rotazione e sospensione dei farmaci
Classe
Farmaco
Interrompere?
Anticonvulsivanti
Es. Fenitoina
Corticosteroidi
Desametasone os
Desametasone s.c.
Diuretici
Furosemide OS
Spironolattone OS
S.C. o I.V.
Antiacidi/
Tutte le molecole OS
Inibitori di pompa
Alternativa
Midazolam o Fenobarbital s.c.
si
Ranitidina 50 mg s.c. in bolo
o infusione continua
Interrompere: Antidepressivi, anticoagulanti, antiipertensivi, ipoglicemizzanti, agenti
ormonali, vitamine, antibiotici
Dispnea
Sensazione soggettiva di difficoltà a respirare
che comporta un aumento della ventilazione
e/o una riduzione dell’attività del soggetto.
Sapere che
Il malato ha paura di morire soffocato
Incidenza
• 70% nelle ultime settimane di vita e la sua
comparsa si correla con la sopravvivenza
• Nel 24% dei pazienti oncologici dispnoici la
dispnea è attribuita a debilitazione (debolezza
muscolare)
Cause legate al tumore
• Ostruzione neoplastica dei bronchi
• Sostituzione del parenchima polmonare da
parte del tumore
• Versamento pleurico
• Linfangite carcinomatosa
• Sindrome della vena cava superiore
• Ascite
Cause legate al trattamento
• Resezione chirurgica dei bronchi
• Fibrosi polmonare attinica
Condizioni cliniche con alta incidenza
nei pazienti oncologici
•
•
•
•
•
BPCO
Embolia polmonare
Insufficienza cardiaca
Polmonite
Anemia
Dispnea severa negli ultimi giorni di vita:
misure generali
• Ventilare la stanza
• Far assumere una posizione confortevole, di solito
semiseduta o sul decubito laterale sede della lesione
• Somministrare Morfina per via s.c./e.v.
• Paziente naive: 10mg ½ f sc ogni 6-8 ore,
incrementare il dosaggio fino alla tollerabilità.
• Già in trattamento per dolore: incrementare il
dosaggio del 25%.
Gli oppioidi agiscono sulla dispnea
attraverso:
•
•
•
•
Riduzione del dolore
Sedazione cerebrale
Riduzione dell’ansia
Ridotta sensibilità all’ipercapnia dei recettori
bronchiali
• Miglioramento della funzione cardiaca
Dispnea severa: misure specifiche
Causa
Intervento
Occlusione di un bronco (tosse e dispnea)
Desametasone (8-16 mg sc)
Morfina 5mg/6-8 ore sc
Linfangite carcinomatosa (tosse secca,
dispnea, O2<90%)
Desametasone 8 mg sc, Ossigeno
Morfina 5mg/6-8 ore sc
S. Vena cava sup. (edema mantellina,
dispnea, disfagia, disfonia)
Desametasone (8-16 mg sc)
Morfina 5 mg ogni 6-8 ore sc
Versamento pleurico
(Toracentesi) morfina 5mg/6-8 ore
Insufficienza cardiaca congestizia
Furosemide > 40 mg ev/sc
Morfina 5 mg/6-8 ore sc
BPCO/Asma (dispnea, tosse)
Desametasone 4mg x 2 sc
Teofillina ev in SF
Polmonite (febbre, tosse produttiva,
dispnea)
Antibiotico? Ev. Ceftriaxone 2g ev/die
Rantolo: definizione
Respirazione rumorosa terminale causata dalla
presenza di secrezioni nelle vie aeree, di solito
superiori, in pazienti troppo deboli per tossire
in modo efficace.
Il paziente è inconsapevole del rumore e non è
disturbato dalle secrezioni.
I familiari sono convinti che il rumore
respiratorio disturbi.
Rantolo: trattamento
Riposizionare il paziente, dal decubito supino a
quello laterale.
Ridurre il rumore utilizzando agenti che seccano le
secrezioni respiratorie all’esordio:
 Scopolamina butilbromuro (Buscopan) 3-6 f. s.c./die
 Scopolamina cerotto (Transcop) dietro l’orecchio/3 gg
 Inalazione: atropina 2mg+morfina 2,5mg+desametasone 2mg
 Poiché questi farmaci provocano secchezza, detergere la bocca
Se le secrezioni persistono in modo abbondante
attuare un’aspirazione delicata
DELIRUM
«Il delirium è un quadro sintomatologico di disturbo della
coscienza e cognitivo» (DSM-IV)
•
•
•
•
Presente in oltre l’80% dei malati negli ultimi giorni di vita
E’ sottodiagnosticato
Si presenta in forma iperattiva, ipoattiva, mista
E’ fattore indipendente per breve sopravvivenza nei
pazienti con neoplasia avanzata
• Negli ultimi giorni di vita l’eziologia è multifattoriale: sofferenza
multiorgano + farmaci + citochine pro-infiammatorie prodotte dal
tumore
Caraceni A al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer
patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000;89:1145–
1149.
DELIRIUM: CLINICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Insorgenza: si sviluppa in poco tempo, ore o alcuni giorni
Stato di coscienza: fluttuazione nelle 24 ore di stati di confusione
e sopore con lucidità.
Deficit cognitivo:
a. difficoltà a focalizzare, mantenere e l’attenzione
b. deficit di memoria
c. Disorientamento
d. Alterazioni del linguaggio (parole non comprensibili)
Inversione ritmo sonno-veglia
Alterazione della percezione: allucinazioni
Anomalie neuromotorie: tremore, mioclono, modificazione del
tono muscolare e dei riflessi.
TERAPIA DEL DELIRIUM: COSA TRATTARE?
1.
Decesso imminente:
Il delirio appare secondario ad una condizione di grave
insufficienza multiorgano che è l’evento finale della
progressione della malattia  le cause ed i fattori di rischio
del delirio non sono riducibili
TRATTARE I SINTOMI
2.
Decesso non imminente:
Il delirio appare scatenato da una condizione precipitante,
che apparentemente può essere rimossa, riconducendo
il paziente alla normalità psichica
 i fattori di rischio del delirio sono riducibili
TRATTARE LE CAUSE
Terapia: cause reversibili
Identificare e trattare le cause reversibili, senza
perdere molto tempo
–
–
–
–
–
–
–
Vescica piena
Impattamento fecale
Dolore
Febbre
Disidratazione
Farmaci (corticosteroidi, neurolettici, oppioidi)
Rapida sospensione di farmaci con conseguente
astinenza
Terapia: ambiente
• Controllo ambientale
– Fornire un conforto verbale e garantire il contatto
fisico (tenere la mano)
– Parlare con toni pacati, in quanto il paziente è
cosciente e comprende quello che si dice
– Sistemare il paziente in una stanza tranquilla,
lontana dai rumori
– Illuminare l’ambiente con luce soffusa durante le
ore notturne
Terapia farmacologica
•
•
Proteggere il paziente da una sofferenza evitabile
Proteggere la famiglia da un trauma psicologico evitabile
• 1° scelta
– Aloperidolo boli da 2 mg sc ripetibile ogni 4 ore
fino a ottenere il controllo dei sintomi, poi
infusione continua
– In alternativa Promazina o Clorpromazina (no sc)
• 2° scelta
Sedazione palliativa (Midazolam)
Occlusione intestinale nella fase
terminale
Incidenza
• Cancro ovarico (25-40%)
• Cancro del colon-retto (10-15%)
• Cancro pancreas, stomaco, endometrio,
vescica, prostata, meno frequente
Cause
• Tumore primitivo
– Pressione esterna sull’intestino, massa endoluminale,
infiltrazione anulare della parete, invasione tumorale
del plesso nervoso intestinale comune nel cancro
dell’ovaio (ileo paralitico)
• Aderenze
– Secondarie a chirurgia addominale e radioterapia
• Impattamento fecale da farmaci
– oppioidi, chemioterapici –alcaloidi della vinca-
• Lesioni non maligne
– Squilibri elettrolitici, diverticolite, infarto intestinale,
aderenze, pancreatite
Meccanismi fisiopatologici
• Accumulo di liquidi a monte dell’occlusione,
(liquidi ingeriti, saliva, succhi gastrici, biliari e
pancreatici) e mancato efflusso di sodio e
acqua dalla parete distesa dell’intestino.
• Aumento della pressione endoluminale con
conseguente dolore addominale, nausea e
vomito.
Sintomi
Occlusione alta
(duodeno)
Occlusione bassa
(colon)
Ileo paralitico
Dolore intenso, colico, di solito Dolore colico meno intenso, di
epigastrico
solito sovrapubico
Dolore colico assente, di solito
fastidio da distensione
addominale
Vomito precoce, profuso;
contenente bile e muco
Vomito tardivo, o assente,
raramente fecale
Vomito frequente ma
raramente profuso
Addome non disteso
Addome molto disteso e
timpanico
Singhiozzo comune
Tendenza alla disidratazione
precoce, oliguria, squilibri
elettrolitici
Idratazione ed elettroliti non
alterati nelle fasi precoci
Rumori intestinali normali,
sciaquio alla percussione
Rumori intestinali da
iperattività (borborigmi)
Idratazione ed elettroliti non
alterati nelle fasi precoci
Rumori intestinali assenti
Trattamento chirurgico
• Occorre considerare la chirurgia nel paziente con occlusione
intestinale.
• Nel 35% dei casi l’occlusione è dovuta ad una causa benigna o a un
secondo tumore operabile.
• Pazienti candidati all’intervento chirurgico
– Aspettativa di vita > 2 mesi
– Stadio ECOG di performance = 2 o migliore
– Assenza di ascite maligna, masse addominali palpabili, metastasi
polmonari, versamento pleurico, insufficienza epatica
• Potenziali complicanze
–
–
–
–
Fistole fecali
Recidiva dell’occlusione
Deiscenza
Sepsi
• Mortalità operatoria
– Dal 18 al 35%
Suzione nasogastrica (SNG) o PEG
La suzione nasogastrica tramite sondino o
il drenaggio dei succhi gastrici tramite
PEG sono raccomandati solo quando
falliscono le misure farmacologiche e il
vomito è intollerabile (più di 2 episodi
ogni 8 ore).
Trattamento farmacologico
• Nausea e vomito
• Disidratazione
• Dolore
Nausea e vomito: trattamento
L’obbiettivo è eliminare la nausea e ridurre il vomito a non più di
due episodi al giorno
Ostruzione alta
Ostruzione bassa
Buscopan 3-6 fiale
+ Aloperidolo 2mg
+ Desametasone 8mg
Infusione continua s.c.
Aloperidolo 2mg
(metoclopramide 60 mg)
+ Buscopan 3-6f
+ Desametasone 8mg
Infusione continua s.c.
Octreotide 0.1mg x3 s.c. in alternativa al Buscopan
Disidratazione
• Utile controllare la disidratazione per il
paziente che va a rischio di insufficienza
renale, altrimenti stabile, e se la disidratazione
è causa di stato confusionale acuto.
• Infusione continua di liquidi sottocute
(soluzione fisiologica 1000 ml/ 14 gtt al m’)
Dolore addominale
• Dolore colico
– Sospendere i lassativi e i farmaci procinetici
– Scopolamina butilbromuro (Buscopan) 60-120 mg
in infusione continua s.c.
• Dolore addominale continuo
– Morfina cloridrato sottocute in infusione continua
(paziente naive 20 mg/die; già in trattamento con
altri oppiacei dosare la morfina in base
all’equianalgesia)
SCHEDA TIPICA TRATTAMENTO CON INFUSIONE
SOTTOCUTE DELL’OCCLUSIONE INTESTINALE
• Morfina cloridrato 20 mg (o equianalgesia)
• Aloperidolo
2 mg
• Octreotide
0,3mg o Buscopan 60-120