Rete integrata per le gestione in acuto
dello Stroke in Veneto
Bruno GIOMETTO
Dept. of Neurology
Ospedale Ca’ Foncello
STROKE NETWORK IN VENETO
1) Epidemiologia
2) Trombolisi
3) Telemedicina nella Stroke
4) Registro Stroke
5) Progetto di Formazione
STROKE NETWORK IN VENETO
1) Epidemiologia
2) Trombolisi
3) Telemedicina nello Stroke
4) Registro Stroke
5) Progetto di Formazione
Rete integrata per la gestione acuta dello Stroke nella
Regione Veneto
Stroke Units
22 Unita’ Ictus nei
Reparti di Neurologia
110 letti
1 letto/ 44.000 residenti
1 letto/ 100 stroke
4
4
4
4
NEGRAR
2 Livello
1 Livello
4
8
4
4
4
4
8
4
4
8
6
8
4
4
4
6
4
STROKE NETWORK IN VENETO
1) Epidemiologia
2) Trombolisi
3) Telemedicina nello Stroke
4) Registro Stroke
5) Progetto di Formazione
ICTUS - Telemedicina
ICTUS - Telemedicina
Infrastrutture tecnologiche:
2 ambulatori Osp.Conegliano (PS/Rianimazione)
con 3 telecamere
Una telecamera fissa che inquadra l’ambiente
Una telecamera brandeggiabile e dotata di zoom ad
alta definizione che permette di mettere in maggior
evidenza i particolari della scena
Una telecamera collegata ad un palmare indossabile.

Teleconsulto Neurologico:
il processo
SPOKE
1. Accesso del paziente al Pronto Soccorso
2. Esami strumentali (es. TAC, esami ematici), applicazione
del protocollo e diagnosi sospetta di ictus ischemico (in
pazienti candidabili)
3. Compilazione, firma digitale ed invio di richiesta di
teleconsulto (form ed immagini TAC)
4. Segnalazione dell’invio della richiesta di teleconsulto
5. Consultazione richiesta teleconsulto ed immagini TAC
6. Attivazione della videoconferenza
HUB
SPOKE
7. Compilazione, firma digitale ed invio della risposta
8. Consultazione del parere neurologico
9. Eventuale trattamento del paziente in loco
Vittorio
Veneto
Conegliano SPOKE
(Pronto Soccorso)
Montebelluna
Castelfranco
Veneto
Oderzo
Treviso
HUB
Neurologia
ICTUS - Telemedicina
RISULTATI
-38 richieste di teleconsulto
-25 tele-trombolisi sistemiche eseguite (66% della richieste di
teleconsulto)
Trombolisi eseguite:
età media 68,5 anni (DS 10,5)
nessun paziente > 80 anni
2 ictus giovanili (<45 anni)
Indicatori di percorso: tempo sintomi-arrivo in PS
Trombolisi Treviso (*)
Sintomiarrivo
Trombolisi in teleconsulto Sintomi
arrivo
1°
quartile
(minuti)
Mediana
(minuti)
3°
quartile
(minuti)
46
62
94
32
57
102
(*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche
(23.7% totale ricoveri in SU).
Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-esecuzione TC
1°
quartile
(minuti)
Mediana
(minuti)
3°
quartile
(minuti)
Arrivo-esecuzione
TC
16
27
45
Trombolisi in teleconsulto Arrivo-esecuzione
TC
14
24
64
Trombolisi Treviso (*)
(*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche
(23.7% totale ricoveri in SU).
Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-inizio trombolisi
1°
quartile
(minuti)
Mediana
(minuti)
3°
quartile
(minuti)
Arrivotrombolisi
84
99
125
Trombolisi in teleconsulto Arrivotrombolisi
98
73
145
Trombolisi Treviso (*)
(*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche
(23.7% totale ricoveri in SU).
Indicatori utilizzati:
•1. N° di teleconsulti 38
•2. N° di teleconsulti appropriati (intesi come pazienti con necessità di
Trombolisi) 25+9
•3. N° di teleconsulti con valutazione scala NIH concordante tra il polo
periferico e centrale 9
•4. Tempo di esecuzione del teleconsulto
•5. % di riposte al teleconsulto (chiusura del form) oltre i 60 minuti
•6. Miglioramento NIH suddiviso in classi (NIH ≤ 5, 6 ≤ NIH ≤ 13, NIH >
13) nell’intervallo temporale tra le 24h e i 7gg
•7. Complicanze emorragiche 2
•8. Ranking a 3 mesi
•9. Mortalità (n° decessi / totale dei pazienti trattati con il teleconsulto)
3
•10. Employ satisfaction
STROKE NETWORK IN VENETO
1) Epidemiologia
2) Trombolisi
3) Telemedicina nello Stroke
4) Registro Stroke
5) Progetto di Formazione
Copertura della rilevazione
n
ARZIGNANO
BASSANO
THIENE
VICENZA
BELLUNO
FELTRE
CASTELFRANCO
TREVISO
CITTADELLA
MONSELICE
PADOVA CLINICA I
PADOVA CLINICA II
LEGNAGO
NEGRAR
PESCHIERA
VERONA
MIRANO
PORTOGRUARO
VENEZIA
MESTRE
ROVIGO
TOTALE
203
60
73
224
172
119
163
283
126
123
103
198
161
47
120
274
161
249
51
218
229
3357
Numero di eventi ictus (SDO con diagnosi
principale di dimissione IDC 9 CM 430-436
e DRG 14-15) nei residenti in Veneto:
■ dimessi da tutti i reparti per acuti nel 2011:
9.378
■ Dimessi da tutti i reparti e transitati per le
neurologie: 4.874 nel 2011
■ dimessi dalle neurologie nel 2011: 4.774
■ copertura della Stroke Unit rispetto ai casi
di ictus ischemico transitati per le
neurologie: 68,9%.
Popolazione oggetto di studio
■
Pazienti con ictus ricoverati nelle stroke unit da settembre 2011 ad agosto 2012: 3357
■ maschi: 1856 (55,2%)
■ femmine: 1501 (44,7%)
■ età media maschi + femmine: 70,9 (+/-13,6); maschi: 68,6 (+/-13,1); femmine: 73,9 (+/13,7)
variabilità tra centri:
- >= 75 min 20,3%; max 65,6%
- >= 85 min 2,2%; max 22,9%
%
età media
■ 47,5% >= 75 anni
■ 12,9% >= 85 anni
Tipo di ictus
Ictus ischemico
TIA
Emorragia cerebrale
N
2405
496
431
%
sul totale dei casi
(+/- dev. Std)
maschi
71,6
71,4 (+/-13,4)
55,2
14,8
68,3 (+/-13,8)
53,2
12,8
72,8 (+/-13,2)
58,4
378
72,8 (+/-12,9)
58,9
Emorragia subaracnoidea
43
72,5 (+/-14,0)
46,5
Ematoma subdurale
31
78,1 (+/-12,4)
61,2
3
81,7(+/-5,5)
33,3
47,9 (+/-16,6)
60,0 (+/-17,3)
70,9(+/-13,6)
45,4
33,3
55,2
Emorragia intraparenchimale
Ematoma extradurale
Trombosi venosa cerebrale
Ischemia midollare
Totale
6
3
3357
0,7
0,1
100,0
Ictus ischemico:
sede ed eziopatogensi
■ 68,4% a carico del distretto carotideo; 18,7% a carico del distretto
vertebrobasilare; altro 12,7%.
■ Ictus da cause
Cardioembolia
N
%
829
34,5
non determinate:
■
59,5% esegue ecocardio
transtoracico
Aterosclerosi* (Aterosclerosi dei vasi extracranici +
Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici)
481
20,0
Malattia dei piccoli vasi
376
15,6
Ictus da cause diverse
124
5,2
■
42,8% RMN
■
3,3% ecocardio
tranesofageo
■
21,4% esegue lo
screening emocoagulativo
Ictus da cause non determinate *
Totale
595
24,7
2405 100,0
Modalità di arrivo
N
%
1245
51,8
Autonomamente
753
31,3
PS di altro ospedale
272
11,3
Altro reparto dello stesso ospedale
93
3,9
Altro reparto di altro ospedale
42
1,7
2405
100,0
Tramite SUEM
Totale
Dipartimento di emergenza:
modalità di arrivo per centro
Esordio
sintomi
Arrivo
ospedale
TAC
Trombo
Ora TAC proxi ora trombolisi
Efficienza
Efficacia
Indicatori di percorso in pazienti
transitati per la stroke unit
Tempo intercorso tra esordio sintomi e
esecuzione TAC
25° perc
75° perc
MEDIANA
90° perc
Tempo intercorso tra esordio sintomi e
esecuzione TAC
<4.5
<3h
Tempo intercorso tra esordio sintomi e
esecuzione trombolisi
25° perc
75° perc
90° perc
MEDIANA
Dati mancanti: 31% - N=297
Regressione logistica multivariata:
trombolisi* nei ricoverati per ictus
ischemico
CASI “ENTRO
PROTOCOLLO”
(nihss compreso tra 5
e 15, età <80 anni,
tempo da sintomi
inferiore a 4.5h)
Terapia medica alla dimissione
per tipo di ictus
Antiagg
Aterosclerosi
Cardioembolia
Malattia dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate
Totale
Anticoag Antiiper Statina
Terapia
antidiab
89,8%
17,5%
74,7%
69,8%
19,2%
51,7%
53,8%
80,7%
43,4%
14,4%
92,0%
11,4%
78,4%
66,1%
25,3%
70,7%
31,8%
53,9%
40,7%
11,5%
92,6%
10,5%
69,8%
51,7%
16,6%
76,8%
27,9%
75,1%
54,3%
17,6%
*Aterosclerosi= Aterosclerosi dei vasi extracranici + Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici
Modalità di dimissione
N
1.325
%
55,1
RSA
112
4,7
Trasferimento in un altro reparto per acuti
(di un altro o dello stesso istituto)
119
4,9
Trasferimento ad un reparto di riabilitazione
518
21,5
Trasferimento in lungodegenza
144
6,0
Deceduto
156
6,5
Altro
31
1,3
Al domicilio
STROKE NETWORK IN VENETO
1) Epidemiologia
2) Trombolisi
3) Telemedicina nello Stroke
4) Registro Stroke
5) Progetto di Formazione
INTRODUZIONE E CONTESTO
• DGRV n. 495 del 16 aprile 2013
• Regione Veneto – Azienda ULSS 9 e Azienda
Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
• Corso di formazione “Alta specializzazione per il
personale operante nelle Stroke Unit della
Regione Veneto”
• Corso FSC - Accreditato ECM
• Avvio del progetto Ottobre 2013
SCHEDA DEL PROGETTO FORMATIVO
OBIETTIVO: garantire le conoscenze e le
competenze del personale medico-sanitario che
operano nelle SU della Regione Veneto
DESTINATARI: Medici, Infermieri, Tecnici
PROFILI DI ACCESSO: I Direttori delle Strutture
Complesse di Neurologia della Regione Veneto
segnaleranno il personale operante nella SU che
parteciperà al progetto formativo
IL PECORSO DI FORMAZIONE
1° AVVIO DEL PROGETTO – COMUNICAZIONE E
CONDIVISIONE
2° MAPPATURA DELLE COMPETENZE
3° STESURA DEL MATERIALE DIDATTICO
4° AULA: 1 GIORNATA
5° TRAINING ON THE JOB
6° VERIFICA e VALUTAZIONE FINALE
AULE SEDI STROKE II LIVELLO
SEDI STROKE
GRUPPO A
GRUPPO B
Personale
formato
Treviso
2/10/2013
9/10/2013
74
Verona
3/10/2013
10/10/2013
63
23/10/2013
58
119
Mestre-Venezia 16/10/2013
Padova
17/10/2013
24/10/2013
Vicenza
30/10/2013
6/11/2013
46
Rovigo
31/10/2013
7/11/2013
43
403
GLI STRUMENTI A SUPPORTO
• Software Gestionale:
www.formazioneulss.tv
•Piattaforma FAD:
http://fad.ulss.tv.it
FORMAZIONE SUL CAMPO
• Procedure di Trombolisi (da 3 a 10)
• Scala NIHSS (10)
• Ricovero paziente con Stroke dal PS
alla Stroke Unit (da 3 a 10)
• Audit clinici
• Stage da Spoke ad Hub
VERIFICA E VALUTAZIONE FINALE
Per superare il corso e ricevere il “Certificato di
Competenza” riconosciuto dalla Regione Veneto per operare
nelle Stroke Unit è necessario:
• Frequentare il 90% delle ore previste per lo
svolgimento del corso (Formazione Residenziale e
Formazione sul Campo);
• Superare la prova scritta finale (la prova si intende
superata rispondendo correttamente all’80% delle
domande)..
• Ricevere una valutazione positiva all’attività di
tirocinio da parte del tutor afferente alla Stroke Unit di
riferimento.
• La Rete Stroke,
modello per le reti
cliniche
• Terapie innovative
nello Stroke
• Dal modello
organizzativo alla
formazione
• Dalle reti cliniche
all’analisi degli esiti
Possibili indicatori
 n° pazienti ricoverati in SU
auspicabile UOS o comunque registrati a parte i pazienti che vengono ricoverati
 n° pazienti ricoverati per patologia cerebrovascolare in tutto l’ospedale
 n° pazienti dimessi vivi e n° decessi nei primi 30 giorni (?)
 giorni di degenza media in SU
Vedi a)
 n° trombolisi sistemiche
Registro SITS-ISTR
 tempo intercorso fra l’arrivo in PS e l’inizio della terapia fibrinolitica
Recupero da verbale PS e segnalazione orario di infusione bolo
 n° pazienti sottoposti a terapia fibrinolitica entro un’ora dall’arrivo
vedi sopra
n° pazienti sottoposti durante il ricovero a test della disfagia
Report per tutti i pazienti ricoverati in SU
n° pazienti a cui è stata somministrata terapia con ac.
acetilsalicilico entro 48 ore dall’arrivo in ospedale
Ricavare da grafica (Ufficio qualità)
n° pazienti che hanno eseguito una TC/RM cerebrale entro 24
ore dall’arrivo in PS
Ricavare da cartella (Ufficio qualità)
n° pazienti che hanno eseguito una valutazione fisiatrica entro
48 ore dall’ingresso in SU
Segnalare in cartella o in consulenza data di prestazione
n° pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza
Segnalare in scheda prima della dimissione
Grazie dell’attenzione