APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1-
L’appendice è un diverticolo appeso
all’estremità del cieco.
Il cieco ha la forma di un’ampolla bozzuta
marcata da 3 benderelle longitudinali (ant.
post.est., post.int.) che convergono, sul suo
fondo, nel punto di impianto dell’appendice.
Il fondo del cieco può ripiegarsi in antero o in
retro flessione, comprendendo l’appendice.
l
APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 2 -
L’ileo si abbocca sulla faccia interna del cieco
ad angolo acuto ad apertura inferiore.
L’abboccamento ileo cecale è il repere pratico
essenziale: l’appendice si impianta 3 cm al
di sotto di esso, sul fondo del cieco.
L’estremità dell’appendice è affilata in punta e
presenta un ispessimento di grasso dove si
può porre la pinza da presa.
APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 3 -
A livello dell’appendice esiste un infiltrato
linfoide intenso che ha fatto paragonare
l’appendice alla tonsilla.
La sierosa peritoneale aderisce alla muscolare
nell’appendice sana; ispessita
dall’infiammazione, la sierosa è clivabile e
si può estrarre l’appendice muco-muscolare
a dito di guanto sieroso: questo è il
principio dell’appendicectomia sottosierosa.
APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 4 La parete del cieco è sottile e fragile e bisogna
evitare, nel corso dell’esplorazione chirurgica,
di piazzare pinze a morso sulla parete.
L’arteria appendicolare scende dalla sua origine
dietro l’ileo verso la punta dell’appendice: essa
occupa il bordo libero del meso appendice ed
irrora l’appendice dopo aver dato origine ad un
ramo per il fondo del ceco.
Se il meso e’ grasso, spesso la legatura in blocco
e’ poco sicura e sarà meglio fare una legatura
a catena
APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 -
La posizione definitiva del cieco deriva dalla
conclusione dei due processi embriologici di
rotazione dell’ansa intestinale primitiva e di
incrocio del bottone cecale. Da una loro
interruzione derivano le anomalie di posizione.
L’appendice è solidale con il ceco e si può,
pertanto, trovare in posizione sinistra, meso
celiaca, sotto epatica, lombare iliaca o
pelvica.
APPENDICECTOMIA
- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 Il cieco normalmente contornato da ogni parte
dal peritoneo, è libero nella cavità addominale.
Un’eccessiva coalescenza fissa il cieco alla
parete posteriore e impedisce
l’esteriorizzazione: incidendo la fascia di
accollamento sul bordo esterno dell’organo, si
può liberare il cieco. Talora, il cieco può essere
davvero retroperitoneale ed in tal caso, per
isolare l’appendice, bisogna incidere il
peritoneo sull’organo stesso e reperire dopo
l’appendice.
APPENDICECTOMIA 1
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INCISIONE
I. di Mc Burney: è la via di accesso classica. E’
obliqua dall’alto in basso e dall’esterno
all’interno, due dita trasverse all’interno della
spina iliaca anteriore superiore e piazzata in
modo che la linea congiungente l’ombelico
alla spina iliaca AS la incroci all’unione dei
suoi 2/3 superiori con il terzo inferiore.
I. di Jalaguier
I. di Roux
I. di Max Schuller
APPENDICECTOMIA 2
Incise la cute ed il tessuto sottocutaneo si giunge
sull’aponeurosi del grande obliquo che viene
incisa secondo la direzione delle fibre.
Facendo scorrere la cute ed il tessuto
sottocutaneo sia verso l’alto che verso il basso,
è conveniente prolungare di un paio di cm
nelle due direzioni l’apertura dell’aponeurosi
APPENDICECTOMIA 3
Le fibre muscolari del piccolo obliquo e
inferiormente quelle del trasverso, che hanno
decorso quasi parallelo, vengono dissociate per
via smussa.
Si espongono il grasso preperitoneale e, sotto
questo, il peritoneo. A questo punto è
opportuno esercitare con i divaricatori una
trazione verso l’alto e verso l’ombelico. Si
individua il peritoneo e lo si afferra con la
pinza traendolo verso l’alto prima di incidere
con la forbice.
APPENDICECTOMIA 4
Aperto il peritoneo si riconosce il ceco per le
caratteristiche della parete e per la presenza
delle tenie e seguendo queste verso il basso si
trova, alla loro confluenza, l’appendice. Se si
riesce ad estrinsecare l’appendice la si afferra
con una pinza ad anelli e tenendola in tensione,
si passa un laccio alla base del mesenteriolo e
lo si lega, sezionandolo poi in prossimità della
sua inserzione appendicolare. Il filo della
legatura viene lasciato lungo e repertato con
una pinza di Kelly.
APPENDICECTOMIA 5
Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla
sua base di impianto sul ceco, per schiacciare
la mucosa e quindi la si apre e si piazza
qualche mm più a valle. Si lega la base
dell’appendice nel punto schiacciato prima. Si
confeziona una borsa di tabacco attorno al
moncone. Si seziona l’appendice col bisturi a
valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco
mentre l’aiuto spinge verso il basso il moncone
afferrandolo per il margine con una pinza di
Kelly.
APPENDICECTOMIA 6
Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla
sua base di impianto sul cieco, per schiacciare
la mucosa e quindi la si apre e si piazza
qualche mm più a valle. Si lega la base
dell’appendice nel punto schiacciato prima. Si
confeziona una borsa di tabacco attorno al
moncone. Si seziona l’appendice col bisturi a
valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco
mentre l’aiuto spinge verso il basso il moncone
afferrandolo per il margine con una pinza di
Kelly. Si completa l’affondamento mediante
un punto a Z oppure mediante una seconda
borsa di tabacco.
APPENDICECTOMIA 7
Dopo aver serrato l’ultima borsa di tabacco, I fili
lasciati lunghi possono essere annodati attorno
al moncone del mesenteriolo.
APPENDICECTOMIA
RETROGRADA
Quando esistono aderenze che fissano
l’appendice, conviene sezionarla prima alla sua
base e, facendo trazione sul moncone distale,
si lega e si seziona progressivamente il
mesenteriolo.
APPENDICE
RETROCECALE
Quando l’appendice è retrocecale, il cieco deve
essere mobilizzato incidendo con le forbici il
peritoneo parietale posteriore subito
lateralmente ad esso.
Visualizzata l’appendice, si procede alla sua
asportazione che dovrà, spesso, essere
eseguita per via retrograda.
In caso di appendicite acuta ricoperta da false
membrane o ripiena di pus, la prima manovra
da compiere è la protezione del cavo
peritoneale con delle pezze. Generalmente
sono tre pezze: una nel Douglas, una sulla
linea mediana che sposta allo stesso tempo le
anse intestinali ed una terza verso l’alto.
L’esteriorizzazione dell’appendice deve essere
effettuata con delicatezza per evitarne la
rottura; l’indice si rivela in questo caso “lo
strumento” meno traumatizzante. In caso di
aderenze infiammatorie, queste saranno
sezionate dopo legatura.
In presenza di una peritonite generalizzata la
cavità peritoneale và accuratamente lavata
asportando tutti I detriti necrotici ed i coproliti.
Può essere utile eseguire un prelievo del
materiale purulento per esame colturale e
terapia antibiotica mirata.
In caso di raccolta ascessuale periappendicolare
è indicato il posizionamento di un drenaggio
che deve fuoriuscire da una controincisione e
deve pescare nel Douglas.