ASSOCIAZIONE ITALIANA
DONNE MEDICO
REGIONE LIGURIA
SOCIETA’ ITALIANA
DI MEDICINA GENERALE
SEZIONE LIGURIA
2° Congresso regionale congiunto
Genova 23 ottobre 2010
CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA:
PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI
Dr. Luigi Pizzorno
Servizio di Cardiologia con UTIC
PO Metropolitano Genovese / SO GE-Sestri
University of Alberta Edmonton
Emergency Department
54.134 pz
44% donne
luglio 1998 - marzo 2001
Kaul P, 2007; 177: 1193
Evaluating Chest Pain
The Patient's Presentation Style
Alters the Physician's Diagnostic Approach
1donna
attrice
44 internisti
divisi in 2 gruppi
registra intervista
non si sente
l’ intervistatore
Stima iniziale probabilità CAD
ascoltano senza vedere
performance
donna
insicura
impacciata
performance
donna
in carriera
CAD 10 %
CAD 20%
CAD 13%
CAD 50 %
53%
93 %
Ricevono stessi dati strumentali e li valutano
Rivalutano il caso e fanno la diagnosi
Programmano iter diagnostico ulteriore
Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153:1991
dolore anginoso tipico e atipico nella donna
• localizzato all’ emitorace sn, addome, schiena,
• retrosternale
• sensazione di bruciore
• pesantezza
• schiacciamento
• precipitato da sforzo o
• stress emotivo
• prontamente rilevato da
riposo o nitroderivato
Angina
definita
Angina
probabile
braccia in assenza di dolore retrosternale
• trafittivo o momentaneo
• ripetitivo o molto prolungato
• non relato a sforzo
• non rilevato da riposo o nitroderivato
• rilevato da antiacidi
• palpitazioni senza dolore di petto
Dolore
non anginoso
stenosi coronariche critiche
62 %
32 %
Coronary Artery Surgery Study
4%
dolore tipico/maschio  82% stenosi critiche
Weiner D NElM; 1979;301:230
Review 12 studi
UA-STEMI-NSTEMI
Sintomi M / F
Dolore alla schiena
Dolore al collo
Dolore alla mandibola
Nausea/vomito
Dispnea
Indigestione
Palpitazioni
Dolore al
torace
diaforesi
STEMI
Vertigine
Astenia
Anoressia
Sincope
“ Dato l’ attuale stato delle conoscenze, non possono
essere tratte conclusioni definitive riguardanti differenze
correlate al genere nei sintomi della SCA”
DeVon HA, Heart Lung. 2002 Jul-Aug;31(4):235
dolore toracico
94% nei maschi
92% nelle donne
Tra i Pz con infarto miocardico che alla presentazione non
lamentavano dolore toracico risultava:
Sintomo
(Pre)sincope
Dispnea
Palpitazioni
Dolore alla mandibola
Nausea o vomito
Sudorazione
Uomini
(n 682) (%)
Donne
(n 344) (%)
P
U vs D
144 (21)
282 (41)
29 (4.3)
27 (4.0)
154 (23)
203 (30)
76 (22)
144 (42)
21 (6.1)
36 (10)
111 (32)
83 (24)
0,75
0,89
0,22
<0.001
0.001
0,07
“Female Angina” Assessment
for the Identification of Obstructive Coronary Disease
Women’s
Ischemia
Syndrome
Evaluation
caratteristiche
percentuali
non stenosi
stenosi
critiche
critiche
(n= 337)
(n= 98)







Bairey Merz CN, 2001;7:959
p
Dolore toracico atipico
cod. ICD-9 786.50 786.51 786.59
83.622 donne
età 50–79
FU medio 8 anni
senza precedente diagnosi di CAD
dimesse da DEA con diagnosi NSCP
FU medio 8 anni
11% evento CV nel FU
Women’s
Ischemia
Syndrome
Evaluation
Women's Health Initiative
Observational Study
ODDs 2,20 per angina
1,75 per CHF
1,62 PCI/BAC
1,50 IMA NF
le donne > 65 con NSCP
sono  rischio di eventi CV nel FU
NSCP = nonspecific chest pain
Robinson JG, 2006; 15: 1151
INTERHEART Study
rischio di IMA in maschi e femmine
9 fattori
individuano il 90%
delle persone
che hanno
sviluppato eventi:
52 paesi
15.152 casi/14.820 controlli
fumo
ipertensione
diabete
obesità addominale
stress psicosociale
ApoB/ApoA1
frutta / verdura
attività fisica
alcool
Yusuf S, Lancet 2004; 364:937
Rischio CV a 10 anni in adulti di età 50 – 54 anni
in relazione ai principali FR
Framingham Heart Study
Estimated 10-Year Rate%
35
30+
30
24.8
25
21.6
20
15
10
5
Men
15.9
Women
11.2
7.9
7.3
4.5
0
Età
HDL Col, mg/dL
Colesterolo T, mg/dL
PA Sist, mm/Hg, non tratt.
Fumo
Diabete
A
B
C
D
A
B
C
D
50-54
45-49
160-199
120-129
No
No
50-54
45-49
200-239
130-139
No
No
50-54
35-34
200-239
130-139
No
No
50-54
35-34
200-239
130-139
Si
Si
D’Agostino et al., Circulation. 2008;117:743
rischio stimato a 10 anni di morte CV in Europa
per popolazioni ad alto o a basso rischio.
Paesi a maggior prevalenza CAD
Paesi a minor prevalenza CAD
DIABETE: per ogni combinazione di FR il rischio di eventi CV è doppio nei ♂ e quadruplo nelle ♀
Conroy M.R., Eur Heart J 2003; 24: 987
Evidence-Based Guidelines
for Cardiovascular Disease Prevention in Women
2007 Update
Classificazione del Rischio CV nella Donna
ALTO RISCHIO
CAD nota
Malattia cerebrovascolare
Vasculopatia periferica
Aneurisma aorta addominale
Nefropatia cronica avanzata
Diabete
Rischio a 10 anni > 20 %
1 fattore di rischio maggiore:
fumo
sedentarietà
obesità, specie centrale
familiarità per CVD
< 55 anni per Parente maschio
< 65 anni per Parente femmina
ipertensione
dislipidemia
sindrome metabolica
evidenza di malattia vascolare
subclinica
(calcio coronarico / IMT )
Mosca L. Circulation 2007;115:1481
A RISCHIO
Rischio ottimale = non Fattori di Rischio/ stile di vita corretto/ Rischio globale < 10%
AHA Scientific Statement
Un alto “calcium score” (Agatston > 100) si associa con un rischio di eventi annuo
= 2% ( = alto rischio)
La misura del calcio coronarico può migliorare la previsione del rischio nelle Pz
“ a rischio intermedio ” ( 1-2% annuo)
> 4000 donne / FU 5 anni
RR Morte tutte le cause
CAC
< 100 =
CAC 100 - 400 =
CAC 400-1000 =
CAC
>1000 =
2.5
3,7
6,3
12,3
Raggi, Womens Healt 2004; 13: 273
Hazard Ratio (HR) Compared
to CAC=0
Un altro score di calcio non correla con la presenza di stenosi critiche
12
10
Detrano, NEJM. 2008;3581336
7.1
8
9.7
7.7
6.8
6
3.9 3.6
4
2
1
1
0
0
1-100
Major CHD Events
101-300
Any CHD Events
>300
PdS - specificità e sensibilità
uomini
donne
sensibilità
specificità
Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660
pre- menopausa
accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni
effetto digoxin-like EE
 alterazioni ST = falsi positivi
angina/ischemia possono variare
con il ciclo mestruale;
fase luteinica/mestruale =  estradiolo
 maggior prevalenza ischemia
 soglia ischemica
post- menopausa
Prevalenza CAD =  accuratezza predittiva del test
Estrogeni esogeni modificano vasoreattività
periferica
 aumento del tempo di esercizio
 ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD
Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S
accuratezza diagnostica PdS nella donna
capacità funzionale
Se non si raggiunge una adeguata
frequenza cardiaca e un adeguato
numero di METs la capacità
del
test di individuare l’ ischemia è
diminuita.
Inutile fare il test da sforzo se la
donna è incapace di svolgere una
attività che richieda almeno 5 METs
per essere compiuta
Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S
MET
Metabolic Equivalent of Task
esprime il costo energetico
di quella attività
in rapporto al riposo
1 MET
( VO2 3,5 ml/Kg/min)
18 MET
Duke Activity Status Index (DASI)
d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
attività
Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ?
Cammini per la casa e in giardino?
Cammini attorno ad un isolato ?
Sali un piano di scale? Cammini in salita?
Puoi far una breve corsa ?
Fai lavori domestici leggeri ( spolverare o lavare i piatti)?
Fai lavori domenstici moderati (usare aspirapolvere, spazzare,
portare la spesa)?
Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare
mobili?
Fai lavori pesanti ( usare decespugliatore, rastrellare, spingere
un tosaerba)?
Fai sport con impegno fisico moderato ( ballo, bocce,
passeggiate, bici)?
Hai rapporti sessuali ?
Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci, football,
basket)?
METS
2.75
1.75
2.75
5.50
8.00
2.70
3.50
8.00
4.50
6.00
5.25
7.50
Hlatky MA, Am J Cardiol 1980; 64: 644
capacità funzionale e prognosi
 1 MET
 8 % rischio MACE
914 donne
5610 anni
FU 5 anni
EP: M/IMA
Wessel TR JAMA. 2004; 292:1179
Shaw LH, JACCl 2006;47:36S
Normale
• Aumenta la contrattilità VS
• Ipercinesia
Ischemia
• Nuove alterazioni cinesi segmentaria
• Ridotta FE
• Aumento vol TS VS
Cicatrice da IMA
• Alterazioni fisse della cinesi
•  Parete sottile iperecorifrangente
•  Discinesia
tredmill
ciclo/letto- ergometro
stress farmacologico
Eco stress
tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico
Donna
sensibilità 81-89%
specificità 86%
Dobutamina sensibilità 78–91%
specificità 75-89%
Picano E
CV Ultrasound 2008, 6:30
Dipiridamolo sensibilità 80-89%
specificità 82-95%
“ the magnitude of risk
associated with stress
echocardiographic
abnormalities is
independent of sex”.
Mortalità
a 5 anni ♀
DSE negativo 1/100
DSE positivo
3/100
ASE GL Ecostress 2007
ECO stress/ECG stress
Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335
Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26:447