INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORI
TERAPIA CHIRURGICA
Dr. Roberto Nobile
Specialista in Chirurgia Generale
Patologia Vascolare
Chirurgia Laser
www.medicinaechirurgia.eu
www.medicitalia.it/robertonobile
[email protected]
La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori da più
di 2000 anni
Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti dal
ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di
una sua paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso
varicoso mediante l’applicazione del calore.
Bruciò la vena con un ferro incandescente.
L’ustione procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì.
Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima
operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7
volte console di Roma Caio Mario affetto da voluminose e fastidiose varici
bilaterali.
Sembra che, in seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra
gamba, anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna anestesia
a queste procedure.
Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia
ambulatoriale.
Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di
coscia.
Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna
alla giunzione safeno-femorale.
Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo
endoluminale.
Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale.
Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping
endoluminale associata a legatura della giunzione safeno-femorale.
Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale
per mini incisioni.
Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con
legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a stripping corto o
lungo della safena, che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi
considerata la procedura chirurgica di riferimento.
In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici
che in vario modo hanno cercato di combattere il reflusso e la stasi
venosa.
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti Inferiori,
pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è comunque elevata,
variando tra il 10% ed il 50% degli adulti maschi e fra il 50% e il
55% delle femmine adulte
L’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, passando
dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le donne tra i 35-40
anni, al 15-55% per gli uomini ed al 40-78% per le donne al di sopra
dei 60 anni.
Esiste certamente una predisposizione familiare alla IVC
Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una netta
prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai 60 anni di età.
Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti
l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne che non
hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63% nelle donne che ne
hanno avute.
Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare:
• Fattori Ormonali
• Predisposizione Ereditaria
• Attività Lavorative con stazione eretta per molte ore
• Sedentarietà
e
• Sovrappreso e Obesità
molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo
contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei tempi.
TECNICHE CHIRURGICHE PER LE VARICI
• TECNICHE ABLATIVE
• TECNICHE CONSERVATIVE
• TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARI
CHIRURGIA ABLATIVA
la Chirurgia Ablativa comprende:
•
STRIPPING delle SAFENE
•
CROSSECTOMIE
•
FLEBECTOMIE
Chirurgia delle Varici degli Arti Inferiori
IMPORTANTE
Come premessa è bene
sottolineare che per
assicurare un soddisfacente
guarigione, le incisioni
dovrebbero essere eseguite
seguendo le linee di Langer,
cioè il più possibile parallele
a queste.
Ciò è particolarmente
importante quando si debba
ricorrere ad incisioni
multiple.
STRIPPING delle SAFENE
Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Interna)
che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna).
Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della Safena dal
malleolo interno alla crosse safeno-femorale), medio (dal terzo medio
di gamba alla crosse), corto (dal terzo superiore di gamba alla crosse),
ultra-corto (dal terzo inferiore o medio di coscia alla crosse).
L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle varicectomie
di coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle perforanti
insufficienti, raggiungendo così anche una finalità emodinamica
attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.
Stripping
Lungo
Stripping
Medio
Stripping
Corto
Stripping
Ultra - Corto
Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy
MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO
MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO
• SFV - Vena Femorale Superficiale
• ALV - Vena Safena Accessoria Laterale
• PMV - Vena Postero - Mediale
• PFV - Vena Femorale Profonda
• LSV - Vena Grande Safena
• TP
- Vena Perforante della Coscia
• PV
- Vena Poplitea
• ATV -
Vena Tibiale Anteriore
• PTV -
Vena Tibiale Posteriore
SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)
SAFENECTOMIA INTERNA
Introduzione dello Stripper al
malleolo interno
La Vena Safena Interna, dopo essere
stata isolata e soprattutto dopo
essere stata separata dal Nervo
Safeno, viene legata, quindi
attraverso una incisione sulla stessa
viene inserito lo stripper che viene
fatto avanzare fino alla crosse.
• LSV - Vena Safena Interna
• SN - Nervo Safeno
E’ consigliabile eseguire questa
manovra solo dopo avere eseguito la
crossectomia.
SAFENECTOMIA INTERNA
SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)
SAFENECTOMIA INTERNA
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
A
B
C
A) Giunzione Safeno-Femorale ( normale)
B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria Laterale
C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla giunzione
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
Aspetti diversi ed
incidenza dell’estremità
terminale della Safena
Interna
•E
- V. Epigastrica
•C
- V. Circonflessa Iliaca
•P
- V. Pudenda
• LSV - V. Grande Safena
• ALTV - V. Safena Accessoria L.
• PMTV - V. Postero-Mediale
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Giunzione
Safeno-Femorale
FV - Vena Femorale
LSV - Vena Grande Safena
EPA - Arteria Pudenda Esterna
TERMINAZIONE BIFIDA
DELLA
GRANDE SAFENA
Un ramo si unisce alla Vena
Femorale in posizione normale,
l’altro confluisce nella Vena
Femorale in un punto più basso.
Se questa anomalia non viene
riconosciuta, si può verificare un
copioso sanguinamento all’atto
dello stripping oppure, se si lega
solamente il ramo superiore,
possono rapidamente formarsi vene
varicose recidive.
COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla
CROSSE SAFENO-FEMORALE
E’ importante
evidenziare
attentamente tutte le
collaterali alla crosseSafeno-Femorale al fine
di evitare recidive di
varici all’arto
interessato
dall’intervento.
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
Legatura della Giunzione Safeno-Femorale
Dopo avere legato e reciso tutti i rami tributari
della Safena si effettua la legatura e sezione della
stessa, per maggior sicurezza, oltre alla prima
legatura se ne effettua una seconda per
transfissione.
.
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
VENA
SAFENA
IINTERNA
VENA
FEMORALE
MONCONE SAFENICO
e
COLLATERALI
Stripping
della Safena
Esterna
Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy
SAFENECTOMIA ESTERNA
La Safena Esterna, di solito, penetra nel cavo del
poplite circa 1-2 cm. sotto la piega cutanea
trasversa, mentre la sede della giunzione
Safeno-Poplitea si trova circa 3-4 cm. al di sopra
di questa.
• SFV - Vena Femorale Superficiale
• PTV - Vena Posteriore Coscia
• PV - Vena Poplitea
• CV - Vena del Giacobini
• SSV - Vena Piccola Safena
• LSV - Vena Grande Safena
• ATV - Vena Tibiale Anteriore
SAFENECTOMIA ESTERNA
Varianti dell’estremità terminale della Vena Safena Esterna
FV - Vena Femorale
SSV - Vena Piccola Safena
LSV - Vena Safena Interna
PV - Vena femorale Profonda
SAFENECTOMIA ESTERNA
SAFENECTOMIA ESTERNA
SAFENECTOMIA ESTERNA
CROSSECTOMIA SEMPLICE
O
ASSOCIATA A FLEBECTOMIA
La crossectomia semplice consiste nella deconnessione
Safeno - Femorale o Safeno - Poplitea con legatura e sezione
di tutte le collaterali della crosse.
Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata
inferiore allo stripping nel trattamento delle varici.
La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei
risultati alle tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta
da un accurato studio pre-operatorio.
FLEBECTOMIA
La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può essere
attuata sia come metodo di cura delle varici a sé stante sia come
complemento agli altri interventi chirurgici.
Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza
con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale
attraverso incisioni puntiformi, nelle quali vengono introdotti
strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le
vene da asportare.
FLEBECTOMIA a SUPPORTO della SAFENECTOMIA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
La Chirurgia Conservativa comprende:
• VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE
• CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA
VALVULOPLASTICA ESTERNA
SAFENO - FEMORALE
La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della malattia
varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma non più
continenti a causa della dilatazione della parete vasale.
E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e non
atrofiche a livello della valvola terminale della Grande Safena.
La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione parietale,
riaccostando così i foglietti valvolari.
A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della parete o il
cerchiaggio con materiali protesici esterni, rappresentati
attualmente da Dacron o PTFE su anima di nitinolo.
E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio per la
valutazione della avvenuta continenza.
VALVULOPLASTICA ESTERNA
SAFENO - FEMORALE
CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA
CHIVA
(Cure Conservative Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse
Ambulatoire )
Si distingue in CHIVA 1 e CHIVA 2
Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa (1986)
dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi che aveva avuto
l’intuizione di conservare l’albero venoso superficiale, svuotandolo
del suo contenuto di sangue in eccesso, grazie al costante drenaggio
nel circolo venoso profondo attuabile attraverso il sistema delle vene
perforanti.
Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che si realizza
nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed agendo sulle vene
comunicanti.
CHIRURGIA OBLITERATIVA ENDOVASCOLARE
Le tecniche obliterative endovascolari possono essere attuate
sia con mezzi chimici che fisici.
Nel primo caso si parla più propriamente di:
SCLEROTERAPIA
Nel secondo caso si parla di:
PROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI
le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la
RADIOFREQUENZA e la tecnologia LASER.
RADIOFREQUENZA
Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999;
l’obliterazione della Vena Safena viene ottenuta applicando alla
parete energia termica, che produce una contrazione ed
ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, provocando così
la riduzione del lume del vaso fino alla sua completa chiusura.
Importante verificare il corretto posizionamento del catetere
operatore alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-Doppler.
Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi
favorevoli, la Safena trasformata in un cordone solido e contratto.
In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono
paragonabili, in termini di risultati positivi, a quelli della
Safenectomia tradizionale.
TRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARE
Analogamente alla precedente metodica l’obliterazione
della Vena Safena è ottenuta, anche in questo caso,
dalla contrazione delle fibre collagene della parete
vasale, a seguito dell’energia termica sprigionata
dall’attivazione della fibra Laser.
TECNICHE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI
CONSIDERAZIONI
• I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali procedure non
sono a tutt’oggi validati dalla letteratura scientifica internazionale e
devono ancora essere considerate come procedure in fase di
sperimentale.
• L’obliterazione della Safena, se non si esegue una crossectomia
chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza dall’ostio SafenoFemorale o Safeno-Popliteo, di conseguenza rimane pervio un piccolo
moncone terminale, nel quale si drenano una o più collaterali della
crosse, contrariamente a quanto si realizza con l’intervento
tradizionale
(il moncone alla crosse è la prima causa di recidiva)
• Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è calcolato che
queste metodiche incidono più del doppio sul costo dell’intervento ed
al tempo stesso non garantiscono gli stessi risultati dell’ intervento
tradizionale.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
Le vene perforanti assicurano La comunicazione,
attraverso l’aponeurosi muscolare, tra le vene del
sistema superficiale e le vene del sistema profondo.
In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno
un diametro che non supera i 2 mm. e sono provviste di
una valvola che è localizzata di norma nel tratto
sottoaponeurotico.
Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti
incontinenti è determinato dal numero di perforanti
interessate e soprattutto dall’associazione di più sistemi
venosi patologici.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in
associazione con la bonifica delle vene varicose e del
reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave
insufficienza venosa cronica costituisce un approccio
terapeutico importante nel trattamento dei disturbi
trofici della cute.
L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in
pazienti con perforanti incontinenti di gamba e con
ulcera attiva o chiusa, e viene riservato anche ai
pazienti sintomatici con distrofie cutanee.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI
NEGLI ARTI INFERIORI
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
SEDI COMUNI
DELLE
VENE COMUNICANTI
MEDIALI
DELL’ ARTO INFERIORE
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
VARICI RECIDIVE
Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a distanza di
tempo dopo terapia chirurgica e non quelle residue al trattamento stesso.
La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia semplice solo
in apparenza, essendo assai numerose le insidie.
Le cause di recidiva più frequenti sono:
ERRORI TECNICI
Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento per
varici degli arti inferiori, certamente il più importante è la considerevole
variabilità anatomica della giunzione safeno-femorale, che può portare il
chirurgo, meno esperto, a lasciare in sede alcune collaterali.
VARICI RECIDIVE
• LSV
- V. Grande Safena
• ALTV - V. Safena Accessoria L.
• PMTV - V. Postero-Mediale
A causa di dilatazione o di
terminazione alta delle due
affluenti principali una di
queste può essere scambiata
per la Vena Safena Interna o
può far sorgere il dubbio di
una terminazione bifida o
ancora di una duplice
Safena.
VARICI RECIDIVE
CAUSA DI RECIDIVE
• Mancata legatura/sezione delle
normali affluenti della safena
Interna.
• Legatura bassa della Safena
Interna con moncone residuo.
• Incompleta legatura di tutte le
affluenti.
• Legatura della Vena Safena
Accessoria Laterale o della Vena
Postero-Mediale scambiate per la
Vena Safena Interna che viene
risparmiata.
VARICI RECIDIVE
La chirurgia delle varici recidive, è un problema
complesso e consiste nella revisione chirurgica del
precedente intervento con un approccio inguinale
parallelo al pregresso, per non incappare nelle
difficoltà tecniche legate al rimaneggiamento
cicatriziale, qualora sia documentato
all’Eco-Color-Doppler un moncone safenico lungo
con una o più collaterali refluenti.
VARICI RECIDIVE
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
FEMORALE
SAFENA INTERNA
Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il rimaneggiamento
cicatriziale dei tessuti per il pregresso intervento, un isolamento della crosse
Safeno-Femorale, abbiamo constatato che la Safena Interna aveva un
moncone residuo molto lungo e le sue collaterali non erano state legate e
sezionate.
Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa Safenectomia
Interna con asportazione del moncone residuo e isolamento e sezione di
tutte le collaterali alla crosse.
CASI CLINICI
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO A
Insufficienza Safena Interna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO B
Insufficienza Safena Esterna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO C
Insufficienza Safena Interna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO D
Insufficienza Safena Esterna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO E
Insufficienza Safena Esterna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO F
Insufficienza Safena Interna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO G
Insufficienza Safena Interna
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO H
Insufficienza Safena Interna