LA MEDICINA NARRATIVA
E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE
NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO
MEDICO-PAZIENTE
GF GENSINI
CROTONE, 1 ottobre 2010
Quando i medici utilizzano in modo efficace le abilità di
comunicazione, sia loro stessi che i pazienti ne
traggono beneficio
I medici identificano con maggiore precisione i
problemi dei pazienti
I pazienti sono più soddisfatti del modo in cui vengono
seguiti e possono meglio comprendere i loro problemi,
le indagini e le opzioni di trattamento
E’ più probabile che i pazienti aderiscano al
trattamento e seguano le indicazioni relative a delle
modifiche del proprio comportamento
Fanno diminuire nei pazienti l’angoscia e la
predisposizione all’ansia e alla depressione
Infine lo stesso medico vive meglio
Maguire P., Pitcearhly C. “Key Comunication Skills and how to acquire them” British Medical Journal 325: 697-700, 2002
LASWELL 1948
Il moderno studio della comunicazione è nato quando Laswell ha coniato una
descrizione dell'atto comunicativo basata sulle seguenti domande:
a)
b)
c)
d)
chi?
dice cosa?
a chi?
attraverso quale
canale?
e) con quale scopo?
Questo modo di leggere la comunicazione è solo apparentemente banale: in
realtà riflette l'idea che un emittente strategico e avveduto possa disegnare,
strutturare un messaggio a cui il ricevente non può "resistere".
E' un approccio disequilibrato dal lato del ricevente.
SCHRAMM 1955
I comunicatori simultaneamente inviano e ricevono messaggi.
Mentre uno dei due comunicanti sta parlando, l'altro ascolta; il modo in cui
quest'ultimo ascolta, attraverso il feedback, invia informazioni a chi sta
parlando..
Codifica
Decodifica
1
2
Decodifica
Codifica
Riconoscere l'aspetto interattivo di ogni comunicazione "reale" contraddice
una visione lineare della comunicazione.
Le persone, per Schramm, rispondono ai messaggi che ricevono sulla base della
loro personalità, delle loro appartenenze di gruppo, e della situazione in cui
avviene la comunicazione. Dunque ogni comunicazione è l'incontro di due
"repertori" (quello che sappiamo e che siamo, ovvero l'insieme delle
conoscenze, informazioni, convinzioni, stati d'animo, studi, esperienze e
tutto quello che compone la nostra identità individuale e sociale).
“Teoria della comunicazione verbale”
R. Jakobson 1980
“Teoria della comunicazione verbale”
R. Jakobson 1980
Per stabilire la comunicazione e mantenerla sono necessari 6
fattori:
un mittente o locutore, che è colui che invia
un messaggio
un destinatario o interlocutore,
un contesto l'insieme della situazione generale e delle
particolari circostanze in cui ogni evento comunicativo è inserito
 un codice che sia comune sia al mittente sia al destinatario
 un contatto che è al tempo stesso un canale fisico e una
connessione psicologica fra il mittente e il destinatario




La comunicazione è quindi una trasmissione di
informazione che, per trasformarsi in
significazione, necessita di un'interpretazione
che si attua attraverso un codice. Quindi, un
messaggio diventa un messaggio significativo
solo se esiste un destinatario che è in grado di
interpretarlo in relazione ad un codice
Il sistema comunicativo umano
COMUNICAZIONE
VERBALE
COMUNICAZIONE
VOCALE
Sistema paralinguistico
Tono di voce
Volume di voce
Pause e ritmo
Sistema cinesico
Mimica facciale
Sguardo
Gestualità
postura
Linguaggio
verbale
Aptica
Prossemica
COMUNICAZIONE
NON VERBALE
Cfr. L. Paccagnella, Sociologia della comunicazione, il Mulino, Bologna, 2004, p.48
• IL SISTEMA PROSSEMICO E APTICO
SONO DEI SISTEMI DI CONTATTO
• Il sistema prossemico: concerne la percezione,
l’organizzazione e l’uso dello spazio, della
distanza e del territorio nei confronti degli altri
• Il sistema aptico: fa riferimento all’insieme di
azioni di contatto corporeo con un altro
Saper ascoltare
Non solo “COSA” dice il paziente
ma anche “COME” lo dice
“Il miglior insegnamento della medicina è quello che
ci viene dato dal paziente stesso”.
William Osler (1849-1919).
Il medico nel mondo antico
Nel mondo antico una valutazione
soggettiva del medico, ampiamente
condivisa, cercava nel professionista doti
come:
- Amor
- Suavitas
- Humanitas
EVIDENCE BASED MEDICINE
EBM
EVIDENCE RATING
What evidence-based medicine is:
The practice of EBM requires the integration of
best available external clinical evidence
systematic research
from
What evidence-based medicine is:
The practice of EBM requires the integration of
individual clinical expertise with the
best available external clinical evidence
systematic research
from
What evidence-based medicine is:
The practice of EBM requires the integration of
individual clinical expertise with the
best available external clinical evidence
systematic research
patient values
Centre for Evidence-based Medicine
from
What evidence-based medicine is:
Evidence-based medicine is the conscientious
explicit and judicious use of current best evidence
in making decisions about the care of
individual patients.
D. Sackett et al 1992
Le radici del termine sono remote, ma la
definizione compiuta è recente (anni ’90),
quasi in contrapposizione con la definizione di
Evidence Based Medicine (Sackett et al.) del
1992.
LA MEDICINA NARRATIVA
L’espressione “narrative medicine” compare per la
prima volta nell’archivio elettronico Medline della
National Library of Medicine statunitense nel 1996,
quando due studiosi norvegesi pubblicano un articolo
dal titolo
“The story of suffering. On the traces of
narrative medicine”,
relativo alla valutazione della
capacità di un nuovo metodo di induzione e di raccolta
della storia clinica in medicina.
LA MEDICINA NARRATIVA
La Medicina Narrativa, così come la Medicina Basata
sulle Evidenze, ha un approccio fortemente scientifico
nel suo sforzo di analisi.
E’ multi-dimensionale nel suo approccio e ben illustra
la complessità della medicina moderna.
LA MEDICINA NARRATIVA
La Medicina Narrativa tende infatti a
mantenere la tipica complessità della
medicina moderna, che ha talvolta
rischiato di essere troppo semplificata
dal modello EBM.
LA MEDICINA NARRATIVA
Per il riconoscimento della parola “narration” come
termine MeSH (Medical Subject Heading), termine cioè
facente parte del vocabolario di parole chiave della stessa
banca dati, adottato ai fini della caratterizzazione degli
articoli, bisogna attendere il 2003, col significato di
“The act, process, or an instance of narrating, i.e.,
telling a story” (“L’atto, il processo o l’esemplificazione
della narrazione, vale a dire, di raccontare una storia”).
Gensini et al., IEM 2008
LA MEDICINA NARRATIVA
I redattori dei termini MeSH completano la definizione
illustrando come, nel contesto della medicina e dell’etica,
la narrazione si riferisca agli aspetti particolari e personali
della storia della vita di un individuo.
Apparentemente si tratta quindi, come indicato dalle
date citate, di acquisizioni recenti, anche se ,
dagli albori della storia della medicina,
i processi di cura e i vissuti di malattia sono atti
profondamenti narrativi.
Gensini et al., IEM 2008
LA MEDICINA NARRATIVA
Rita Charon, una dei pionieri nella valutazione e
valorizzazione della medicina del racconto ha definito,
nel 1993, la “narrative medicine” come
“medicine practiced with the narrative competence to
recognize, interpret, and be moved to action by the
predicaments of others”
(“medicina praticata con la competenza narrativa del
riconoscere, interpretare e passare all’azione sulla base
delle situazioni difficili degli altri”).
La sua affermazione in
contrapposizione a EBM
La complessità della medicina e della sanità moderna
Il NICE
Da
National Institute for Clinical Excellence
A
National Institute for Health and Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Who we are
The National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) is the independent organisation responsible for
providing national guidance on the promotion of good
health and the prevention and treatment of ill health.
http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
What we do
NICE produces guidance in three areas of health:
- public health - guidance on the promotion of good
health and the prevention of ill health for those working
in the NHS, local authorities and the wider public and
voluntary sector
- health technologies - guidance on the use of new and
existing medicines, treatments and procedures within
the NHS
- clinical practice - guidance on the appropriate
treatment and care of people with specific diseases and
conditions within the NHS.
http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Dal 1999 ad oggi preparate 353 linee guida
http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp
NARRATIVE BASED MEDICINE
Summary points
Even “evidence based” clinicians uphold the importance of clinical expertise and
judgment
Clinical method is an interpretive act which draws on narrative skills to integrate
the overlapping stories told by patients, clinicians, and test results
The art of selecting the most appropriate medical maxim for a particular clinical
decision is acquired largely through the accumulation of “case expertise” (the stories
or “illness scripts” of patients and clinical anecdotes)
The dissonance we experience when trying to apply research findings to the clinical
encounter often occurs when we abandon the narrativeinterpretive paradigm and
try to get by on “evidence” alone
BMJ 1999;318:323–5
GUIDELINES
MINDLINES
Construction of mindlines
BMJ 30 Oct 2004
Medicine, the Novel, and the Passage of Time
Doctors and patients move together through time, humble
in the face of its dictates. Novelists allow their characters
to enter time, revealing in the characters’ particular, ongoing lives some
universal truths about living.
Both the medical chart and the novel capture individual human
lives as they change and as they age, finding some meaning
in the random events that happen in them. Literary critics who write about
the novel provide useful frameworks for doctors who reflect on their
practice.
Doctors might discover underlying meaning in their practices that
would otherwise elude them by reading their patients’ charts as if they were
novels, looking for patterns and movements throughout a patient’s life, and
recognizing the deep connections woven between their patients and
themselves.
Charon R, AIM 2000
THE NEW YORK TIMES
BEHAVIOR
Understanding Empathy: Can You Feel My Pain?
By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D.
Published: April 24, 2007
“Can I ask you a question?” the young woman ventured.
“Have you ever been depressed? Do you have any
idea how bad it feels?”
THE NEW YORK TIMES
BEHAVIOR
Understanding Empathy: Can You Feel My Pain?
In the end, empathy is what makes it possible for us
to read each other.
And it is the reason your doctor can understand your
problem without actually having to live it.
April 14, 2007
La dinamica della
Medicina Narrativa
What is narrative based medicine?
An understanding that the stories that people tell
influence their lives, and that through the practice
of medicine we can help them to tell better ones.
Tim Caroe, 2006
Post-modern view
R
e
a
l i
ty
Lens
Perceived
Reality
Narrative
Tim Caroe, 2006
LA NARRAZIONE IN AMBITO
SANITARIO
scriveva Kafka…
“Scrivere una ricetta è facile, parlare con
chi soffre è molto più difficile”
What are the benefits?




novel therapeutic routes
tailored management
increased job satisfaction,
perhaps better outcomes – at least in my
experience.
Tim Caroe, 2006
Using narrative ourselves
 Helping us to express how we feel differently
 Helping us to understand how others might feel
Tim Caroe, 2006
Il tempo
Il paziente ha quasi sempre la sensazione che
troppo poco sia il tempo che il medico gli dedica.
Secondo Balint bastano 5-10 minuti di grande
attenzione del medico per trasformare un incontro
in una alleanza terapeutica, ma forse occorre più
tempo per poterla mantenere.
Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7.
Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.
Il tempo

Il medico interromperebbe il racconto del pz sui sintomi
circa 22 sec dopo che ha iniziato a raccontare

Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro
92 sec e tutti entro 2 min

Nello spazio tra 22 e 92 sec viene menzionato il 75% dei
sintomi
Langewitz et al British Medical Journal 28 sept 325: 682-3, 2002
Il tempo
Soltanto sette pazienti (su 335, ossia meno del 2%) avevano
parlato, se non interrotti, per più di 5 minuti, e comunque in
tutti questi casi i medici avevano percepito come i pazienti
stessero fornendo loro informazioni così importanti,
relativamente alla loro salute e più in generale alla loro vita,
da non rendere necessarie interruzioni.
Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7.
Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.
New York Times
June 7, 2009
If All Doctors Had More Time to Listen
By JULIE WEED
WHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small
Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small
TV, a sofa and a wheelchair.
What she did have in abundance were pills — 15 types from a
variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and
a gerontologist.
He discovered that some medicines had expired, others were
unnecessary and some were dangerous if taken together.
Il tempo






Questi dati documentati dalla letteratura biomedica
rinforzano la quotidiana esperienza di molti operatori
sanitari, chiamati ad esercitare non soltanto competenze
teorico-culturali (il “sapere”) e tecnico-operative (il “saper
fare”), ma anche e soprattutto abilità relazionali (il “saper
essere”), che riconoscono nella comunicazione, nel senso
più ampio del termine,
e nella medicina del racconto,
esposto e ascoltato,
scritto e orale,
inter-individuale (tra medico e medico, tra medico e
paziente, tra medico e società) ed
intra-individuale (nella riflessione narrativa su quanto
fatto/detto/ascoltato durante l’attività), i pilastri
dell’agire sanitario quotidiano.
Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7.
Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.
STRUMENTI DEL MEDICO

un elevato controllo e consapevolezza del
linguaggio corporeo e prossemico (comunicazione
non verbale),

la capacità di autoosservazione e di
automonitoraggio;

la capacità di condurre il colloquio,
Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7.
Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.
“I’m sorry doctor, but again I have to
disagree.”
Internet
Downloads
I principali vantaggi di questo modello di intervento
sono i seguenti:
- Esplorare l’esperienza della malattia.
Le idee del paziente a proposito del problema e le
sue sensazioni; cosa si aspetta dalla visita medica e
quali informazioni desidera.
- Comprendere la persona nella sua totalità (incluse
le emozioni) e il suo contesto (la famiglia, gli effetti
che la malattia ha sulla sua vita).
- Trovare un terreno comune tra medico e paziente
(partnership).
- Problemi, priorità, obiettivi, ruoli rispettivi.
Little et al, 2001
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
- Promuovere la salute.
Stili di vita, riduzione dei rischi, diagnosi precoce.
- Potenziare la relazione tra medico e paziente,
condividere il potere.
Little et al, 2001
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
LA CARTELLA PARALLELA
Nella cartella parallela si scrive in linguaggio corrente
ciò che la relazione col paziente provoca nel medico,
utilizzando qualsiasi mezzo linguistico: metafore,
brevi flash, versi perfino …
E’ quello definito l’impatto del paziente sul medico che,
per quanto trascurato dalla raccolta di dati ufficiale,
è profondo e intenso e provoca emozioni che
entrano a loro volta nella relazione.
Charon 2006
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE
Nel colloquio diagnostico, le narrazioni
- Costituiscono la forma entro cui i pazienti
sperimentano e descrivono il proprio malessere
- Incoraggiano l’empatia e favoriscono la
comprensione tra medico e paziente
- Permettono la costruzione di significati
- Forniscono utili indizi
Greenhalgh 1998
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE
Nel processo terapeutico, le narrazioni
- Incoraggiano un approccio globale al
trattamento
- Sono in se stesse terapeutiche o palliative
- Possono suggerire o rendere cogenti
ulteriori opzioni terapeutiche
Greenhalgh 1998
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE
Nell’educazione del paziente e dei professionisti,
le narrazioni
- Vengono ricordate molto più facilmente
- Sono radicate nell’esperienza
- Potenziano la riflessione
Greenhalgh 1998
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE
Nella ricerca le narrazioni
- Costruiscono interventi centrati sul paziente
- Sfidano le idee ricevute
- Generano nuove ipotesi
Greenhalgh 1998
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE
(Le storie) per il fatto di essere esplicitamente
soggettive invitano alla negoziazione di
significati tra chi narra e chi ascolta.
La storia è del narratore ma è intrinsecamente
dialogica (…)
Ogni storia è unica ed è ciononostante generalizzabile
perché la storia non si riferisce solo a ciò che è
accaduto ma anche a ciò che potrebbe accadere.
Greenhalgh 2006
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
DEI FOSSATI E DEI PONTI
La narrazione contribuisce a gettare ponti sul
fossato che divide mondo del medico e mondo del
malato.
I mondi rimangono due. Un ponte resta sempre un
ponte: qualcosa cioè che consente ma anche filtra
i passaggi e può talvolta crollare o venire interrotto.
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
USO CORRETTO E USO IMPROPRIO DELLA
MEDICINA NARRATIVA
Valgono innanzi tutto le linee deontologiche
largamente condivise all’interno della professione
medica: l’uso dello strumento comunicativo, come
quello di ogni altro strumento, è funzionale al
miglior benessere e alla massima autonomia
possibile del o della paziente.
Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
LA MEDICINA NARRATIVA
E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE
NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO
MEDICO-PAZIENTE
GF GENSINI
CROTONE, 1 ottobre 2010