Corte Suprema del New Jersey
1976
Caso Quinlan
• Stato vegetativo persistente
• Viene autorizzata la rimozione del
respiratore in quanto si tratta di
un
mezzo
terapeutico
straordinario
Caso Cruzan
Corte suprema 1990
A causa di un incidente stradale era entrata in
stato vegetativo persistente, il suo tronco
cerebrale era rimasto sano quanto bastava per
respirare autonomamente, ma non riusciva a
deglutire era quindi alimentata e idratata
artificialmente.
I genitori chiesero a un Tribunale di rimuovere il
tubo dell’alimentazione
Caso Cruzan
• Era la prima volta che Corte suprema si
pronunciava in proposito.
• Una persona in grado di intendere e di volere
ha il diritto costituzionalmente tutelato di
rifiutare
l’alimentazione
e
l’idratazione
artificiali.
• Per autorizzare questo atto nei confronti di un
soggetto incapace di devono avere prove
chiare e convincenti del desiderio di non
essere tenuti in vita
•Corte Suprema degli Stati Uniti d’America, sentenza 26
giugno 1997, Washington et al. C. Glucksberg et al. ;
Vacca et al. c. Quill
George A. Kingsley, malato di AIDS in fase
avanzata, costretto, tra l’altro, a vivere con
un tubo infilato nell’arteria del petto, il che
rendeva complicate anche le funzioni più
elementari.
Jane Roe, ammalata di cancro dal 1988 era
costretta a letto dal 1993 e aveva dolori
continui che non potevano essere alleviati
dai farmaci
Decision New York
Le leggi dello Stato di New York che vietano il
«suicidio assistito » violano la Equal Protection
Clause poiché, nella parte in cui proibiscono al
medico di prescrivere farmaci da assumersi
autonomamente da parte di malati terminali
capaci durante l’ultimo stadio della loro malattia,
non sono razionalmente giustificate da alcun
legitimate state interest.
1) le leggi in questione rientrano nella vasta categoria delle
leggi sociali e quindi sono soggette ad un rational basis
scrutiny;
2) lo stato di New York non tratta in modo uguale tutte le
persone capaci che si trovano nella fase finale di una
malattia terminale e desiderano affrettare la loro morte:
3) le distinzioni, relative a tali persone, effettuate dalle
leggi di New York non sono intese a raggiungere alcun
legitimate state purpose;
4) quindi. nella misura in cui le leggi in questione
vietano alle persone che si trovano all‘ultimo stadio di
una malattia terminale di avere la necessaria assistenza
per porre fine alle loro vite attraverso l’autonoma
assunzione dei farmaci idonei, esse mancano di
qualsiasi giustificazione razionale e sono pertanto in
contrasto con la Equai Protection Clause.
Coerenza esterna –New York
Ma la nostra assunzione dell’esistenza del
diritto di rifiutare i trattamenti sanitari non
si fondava sulla premessa dell’esistenza di
un diritto generale ed astratto ad
«accelerare la morte», ma del diritto, basato
sulla tradizione, all’integrità del proprio
corpo e a non subire interventi invasivi
indesiderati.
Dworkin
Il cittadino ha il diritto di vivere e
morire alla luce delle sue convinzioni
religiose ed etiche, delle sue idee sul
perché la sua vita abbia valore e dove
risieda quel valore
Corte suprema
Legal rule
Nel
diritto
statunitense,
non
è
costituzionalmente illegittima, con riferimento
alla “Equa1 Protection Clause”, la legge dello
Stato di New York che vieta il suicidio
assistito dei malati terminali, in quanto tale
divieto è giustificato dall’intento di perseguire
legittimi interessi statali, nel rispetto del
principio di ragionevolezza.
Corte suprema
Decision –New York
Le leggi di New York sul suicidio
assistito riguardano materie di grande
significato per tutti i cittadini dello Stato
di New York, senza distinzione. Tali leggi
non violano diritti fondamentali,
né coinvolgono classificazioni sospette.
Esse godono, pertanto, di una «forte
presunzione di legittimità».
1) la distinzione tra suicidio assistito e rifiuto dei
trattamenti sanitari per il mantenimento in vita non è né
«arbitraria» né «irrazionale».
2) Lo Stato di New York può, in conformità alla
Costituzione, disciplinare queste due situazioni in
maniera diversa
3) Valide e importanti argomenti (vietare l’omicidio volontario
conservare la vita, preservare il ruolo dei medici; proteggere le
persone deboli, evitare una possibile discesa lungo la «china
scivolosa» dell’eutanasia) soddisfano pienamente il
requisito costituzionale in base al quale una
classificazione legislativa deve essere collegata da un
nesso di ragionevolezza al perseguimento di un
interesse pubblico
4) La legge dello Stato di New York è costituzionalmente
legittima.
La decisione dello Stato di New York dipende
dall’assunto in base al quale l’interruzione o il
rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento
in vita «non sono niente di più e niente di meno
del suicidio assistito».
Diversamente dalla corte d’appello, noi riteniamo
che la distinzione tra il suicidio assistito e il rifiuto
dei trattamenti sanitari per il mantenimento in
vita,distinzione ampiamente riconosciuta e
approvata dalla professione medica e dalle nostre
tradizioni giuridiche, sia importante e logica; essa
è certamente una distinzione razionale.
Argomentazione storica
Dobbiamo confrontarci con una tradizione
coerente e quasi generalizzata che ha per lungo
tempo negato un diritto simile, e continua
espressamente a negarlo oggi-, anche nel caso
di malati terminali, adulti capaci. Se
accogliessimo la domanda dei convenuti,
dovremmo disattendere secoli di dottrina e
prassi giuridica, oltre a dover bocciare la scelta
politica compiuta da quasi tutti gli Stati.
Argomentazione di principio
Il fatto che molti diritti e libertà protetti
dalle Due Process Clause implichino il
concetto di autonomia individuale non
legittima la conclusione radicale che tutte
le decisioni importanti, intime e personali,
siano protette allo stesso modo, e Casey
non suggerisce una conclusione diversa.
Esiste «il diritto costituzionale di scegliere una
morte umana e dignitosa» e «la libertà costituzionale
di regolare la propria morte»?
«diritto costituzionalmente protetto di
rifiutare i sistemi di nutrizione e di idratazione
per il mantenimento in vita» Cruzan)
l’intervento invasivo sul corpo di una persona
senza il suo consenso e senza una
giustificazione
giuridica
costituisce
un’aggressione (battery).
Il diritto affermato in Cruzan, tuttavia, non
era stato semplicemente ricavato dai concetti
astratti di autonomia individuale.
Poiché nel common law gli interventi sanitari
forzati costituiscono un’aggressione, e una
lunga tradizione giuridica tutela la decisione
di rifiutare i trattamenti sanitari indesiderati, il
nostro assunto era pienamente coerente con la
storia e le tradizioni costituzionali di questa
nazione.
Coerenza esterna distinguishing
Diritto a rifiutare trattamenti medici
Interventi invasivi
Libertà da
Diritti negativi
Autodeterminazione
Diritto ad avere l’aiuto di
un medico consenziente
Libertà di
Diritti positivi
La decisione di suicidarsi con l’assistenza di un’altra persona
può essere profonda e personale nella stessa misura del rifiuto
dei trattamenti sanitari, ma non ha mai goduto di una
protezione giuridica simile e non si tratta di situazioni simili
Diritto all’integrità del corpo
Diritto a
rifiutare
le cure
Diritto a
decidere del
mio destino
Eutanasia
attiva
aborto
sterilizzazione
contraccezione
Eutanasia
passiva
La Costituzione richiede che il divieto imposto al suicidio assistito
dallo Stato di Washington sia collegato da un nesso di ragionevolezza
al perseguimento di legittimi interessi statali.
Questo requisito è incontestabilmente soddisfatto?
1) «interesse non qualificato alla conservazione della vita umana».
2) dell’interesse a salvaguardare l’integrità della professione medica.
3) interesse a tutelare le categorie deboli (poveri, anziani e disabili)
dall’abuso, dall’incuria e dagli errori.
4) l’interesse dello Stato va oltre la tutela dei deboli dalla coercizione;
esso si estende alla protezione dei disabili e dei malati terminali dal
pregiudizio, dagli stereotipi negativi e superficiali, dalla «indifferenza
della società».
5) Interesse morale a prevenire un permesso molto più vasto, che
potrebbe risultare estremamente difficile da controllare.
China scivolosa
Se consentiamo il suicidio assistito
allora perché non l’eutanasia volontaria…
oppure quella involontaria decisa da un
procuratore…
…un permesso molto più vasto, che
potrebbe risultare estremamente difficile
da controllare.
Corte suprema
Decision –New York
Le leggi di New York sul suicidio
assistito riguardano materie di grande
significato per tutti i cittadini dello Stato
di New York, senza distinzione. Tali leggi
non violano diritti fondamentali,
né coinvolgono classificazioni sospette.
Esse godono, pertanto, di una «forte
presunzione di legittimità».
Corte suprema
Decision -Washington
Wash. Rev. Code 8 9A.36.060 (1)
(1994) non viola il XIV emendamento, né
letteralmente né «nella parte in cui si
applica ai malati terminali, adulti capaci,
che desiderano accelerare la morte
mediante la prescrizione di farmaci da
parte dei loro medici».
Marie Schindler Schiavo
Act del 21 marzo 2005 intitolato “ Atto a (rilief) sostegno
dei genitori di Maria Teresa Schiavo”
“La Corte … della Florida dovrà ascoltare, determinare e
rendere giustizia su sollecitazione o istanza di o per conto
di Maria Teresa Schiavo per la pretesa violazione di ogni
diritto di Maria Teresa Schiavo, previsto dalla legge o
dalla Costituzione degli Stati Uniti, relativamente al ritiro
o al rifiuto di somministrazione di cibo, liquidi o
trattamenti medici necessari a mantenerla in vita”
Marie Schindler Schiavo
Sentenza 22 marzo 2005
•E’ legittima la nomina di un proxy, in assenza di direttive
anticipate esecutive, che diventa “health care surrogate”
•Poche volte in casi simili si riscontra un così alto livello di
difesa processuale (ben sei appelli)
•C’è una netta differenza tra il rifiuto di cure a un soggetto
cosciente e la scelta per una persona incapace. In questo
caso lo stato prevede il rispetto di una rigorosa procedura.
•La legge vieta gli atti del governo che limitano la libertà di
coscienza religiosa.
•Non vi è stato nessun atto del governo, ma la richiesta del
marito, dell’ospedale e una serie di sentenze
Marie Schindler Schiavo
Sentenza 22 marzo 2005
La corte è consapevole della gravità delle
conseguenze derivanti dal rigettare la richiesta di
ingiunzione. Seppure sotto queste difficoltà e le
straordinarie circostanze e malgrado l’interesse
espresso dal Congresso sul benessere di Teresa
Schiavo, questa corte è costretta da applicare la
legge prima di tutto
Even, however, notwithstanding
Cosa non prende in esame la
sentenza?
In dubio pro vita era il vincolo
interpretativo posto dall’Act di Bush
Ideologia: un soggetto incapace, se
potesse scegliere, non potrebbe non
volere la morte
Gonzales v. Oregon
Suprema corte 17 January 2006
• La prima decisione in cui presiedeva il
Giudice John Roberts (che è stato messo
in minoranza) , ha stabilito (con una
maggioranza di 6-3) che il General
Attorney (ministro federale della
giustizia) non ha l’autorità di proibire la
somministrazione di sostanze per
aiutare il suicidio assistito permesso
dalle leggi dello Stato
Continua
«In
tutta la Nazione, gli Americani sono
impegnati in un onesto e profondo dibattito
con riguardo alla moralità, alla legittimità,
alla praticabilità del suicidio medicalmente
assistito. La nostra decisione consente a
questo dibattito di continuare, come
dev’essere in una società democratica»
Modello inglese
Caso Adam 1957
Lord Devlin
• Se scopo primario della medicina è il
ripristino della salute
• Se questo scopo non può essere
raggiunto
• il medico può fare tutto ciò che
contribuisce ad alleviare dolori e
sofferenze anche se ne conseguisse
l’effetto accidentale di abbreviare la
vita del paziente
Airedale NHS Trust v Bland
19 .2.1993
• Stato vegetativo permanente, viene alimentato con
cibi liquidi mediante una pompa che, attraverso la
gola e il torace giunge fino allo stomaco
• Allo svuotamento della vescica si provvede mediante
catetere, con relativo trattamento di antibiotici.
• Movimenti riflessi della gola gli provocano vomito e
bava
• Le braccia sono saldamente strette sul petto e le
gambe appaiono contorte in modo innaturale
Continua
• Il buio e l’oblio, discesi sul suo
corpo allo stadio di Hillsborough,
non lo lasceranno più. Il corpo è
vivo, eppure egli non ha vita nel
senso in cui si può dire abbia vita
un essere umano, anche il più
gravemente handicappato, ma
cosciente
Giudice Butler Sloss
• Le considerazioni concernenti la qualità
della vita presente e futura vanno poste
sull’altro piatto della bilancia, rispetto a
quello del principio generale di sacralità
e di inviolabilità della vita.
• In questo caso, i fattori ci cui fa parte
l’esistenza
di
Bland
superano
l’imperativo astratto di preservare la vita
Lord Keith of Kinkel
Dal momento che vivere in uno stato vegetativo
persistente non è di nessun beneficio per il paziente,
occorre chiedere se il principio della sacralità della
vita, il cui mantenimento è nell’interesse dello Stato
e della magistratura in quanto espressione dello
Stato, imponga a questa camera di dichiarare
scorretto il giudizio della Corte d’appello.
Secondo me le cose non stanno così. Quello della
sacralità della vita non è un principio assoluto.
1996
NHS Trust A. vs Nrs M
NHS Trust B vs Mrs H
Hanno confermato quanto sostenuto
nel caso Bland
Alta Corte d’Inghilterra - Divisione della
famiglia.
(Ordinanza del 22 marzo 2002)
On.le Dame Elizabeth Butler-Sloss, Presidente.
Ms. B. versus NHS Hospital
Ms. B. sostiene che il trattamento invasivo che
viene fornito attualmente dal convenuto
attraverso un respiratore artificiale sia una
prevaricazione illegale.
Condizioni di Ms. B
La sua attuale situazione la vede paralizzata dal collo in giù. Ella
è cosciente e capace di parlare con l’assistenza di una speaking
valve. Può muovere la testa ed usare alcuni muscoli del collo
ma non muove per niente il busto, le braccia e le gambe. Può
mangiare e bere. Dipende totalmente da coloro che la curano, i
quali la nutrono, la vestono, la lavano e assistono le sue funzioni
corporali. La sua vita è sostenuta da un respiratore artificiale
attraverso una tracheotomia. Senza l’aiuto della ventila zione
artificiale, secondo la dichiarazione medica, avrebbe meno dell’
1 % di respirazione indipendente e la morte seguirebbe quasi
certamente.
12 novembre fu offerto a Ms. B. il ricovero in un
centro che ella rifiutò. In alternativa le venne
offerto il programma all’ICU; ella rifiutò anche
quello per due ragioni: per la lentezza del
processo (circa tre settimane) e perché nella
terapia non erano previsti gli antidolorifici. Ms.
B. disse in modo chiaro sin dal settembre 2001
che non voleva andare in un centro per la
riabilitazione spinale. Rifiutò la possibilità di un
ricovero in una clinica dove il suo nome era
quasi in cima alla lista d’attesa di ottobre. A
dicembre rifiutò anche la possibilità di un letto in
un ospizio finché l’ospizio non avesse accettato
la sua volontà di interrompere il respiratore.
Ho rifiutato il one way weaning programme perché
il distacco dal respiratore è essenzialmente un
trattamento a lungo termine per i pazienti che
vogliono vivere senza ventilazione. Questo non è ciò
che voglio perché non ci sono benefici per la mia
condizione, dato il mio livello di invalidità. Il
programma non comprende l’alleviamento del dolore
e durerebbe parecchie settimane. Ho rifiutato questa
possibilità perché significherebbe una morte dolorosa
e lenta e questa opinione non è contestata dai
medici. Mi sentirei anche derubata della mia dignità
... I1 mio desiderio deve essere calmato. Vorrei che
fosse una morte veloce e indolore, anche per i miei
cari. L’insuccesso del programma vorrebbe dire
vedermi morire settimana dopo settimana e questo
pensiero è troppo doloroso da accettare.
Coerenza esterna
E importante sottolineare il fatto che non si tratta
di decidere se Ms. B. viva o muoia ma se ella, da
sola, sia giuridicamente capace di prendere una
decisione.
I1 diritto generale sulla capacità mentale è chiaro
e facilmente comprensibile dagli avvocati. La sua
applicazione ai casi individuali, però, nel contesto
di un reparto di ospedale e specialmente in
un’unità di terapia intensiva, è infinitamente più
difficile da raggiungere.
Quando un soggetto è capace?
Più seria è la decisione e maggiore è la
capacità richiesta.
Un paziente adulto può essere privato
della sua capacità di decidere sia a causa
di una incapacità mentale, sia per uno
sviluppo ritardato e sia da fattori temporali
come l’incoscienza, la confusione, l’effetto
di fatica, shock, dolore o droga.
In re T (Adult: Refusal of
Treatment)
Lord Donaldson
Tale situazione provoca un conflitto fra due interessi,
quello del paziente e quello della società in cui vive.
L’interesse del paziente consiste nel suo diritto
all’autodeterminazione, il suo diritto di vivere la sua
propria vita e i suoi desideri, anche se danneggeranno
la sua salute o lo porteranno prematuramente alla
morte.
L’interesse della società è nel sostegno del concetto
che tutta la vita umana è sacra e, se possibile,
dovrebbe essere preservata. E affermato che, da
ultimo, l’interesse dell’individuo prevale ».
Sotto molti aspetti la decisione di interrompere il mio
trattamento è stata per me molto difficile in quanto sono
cristiana e praticante da tutta la vita. La visione della
Chiesa è quella che io debba aspettare che Dio mi
guarisca. L’interruzione della ventilazione verrebbe vista
come gettare la spugna. Mi sono interrogata su questo
e ho sfidato la mia integrità. Razionalizzare ciò che
stavo facendo nel contesto della mia fede è stato un
processo molto difficile, ma sento che non ci sono
alternative in quanto non ho nessuna speranza di
guarigione. Sono arrivata a credere che la gente muore
e diventa invalida e Dio non interviene mai. E
stato difficile pensare anche di lasciare le persone che
amo. Abbiamo parlato e pianto tanto perché nessuno
vuole che io muoia ma quasi tutti sono con me e
rispettano i miei desideri.
Dubbi sulla capacità di
intendere
…alcuni dei pazienti che avevano desiderato
morire
durante la fase acuta seguente la lesione, avevano poi
cambiato idea ed erano grati che i loro desideri
precedenti fossero stati ignorati.
Ha concordato col fatto che Ms. B. avesse capacità
mentale e la sua sola riserva verte sul fatto che lei non
era in grado di fornire un consenso informato, non per
una mancanza generale di capacità, ma per un difetto di
conoscenza e di esperienza in una unità di riabilitazione
spinale e poi la ripresa della vita in una comunità.
… parlare di un trattamento è diverso dall’averlo provato
• La differenza fondamentale tra le opinioni dei due medici risiede
nel peso attribuito all’influenza dei possibili fattori temporanei
sulla capacità di esprimere i propri desideri.
•Il mio punto di partenza e la presunzione che Ms. B. e capace di
intendere e di volere. Tale presunzione è avallata dai fatti
accaduti da aprile ad agosto 2001 ed alla luce delle dichiarazioni
del Dr. E. e del Dr. L., che non sono state messe in discussione
da questo Tribunale.
•In questo caso, la difficoltà sta nell’essere il più possibile
soggettivi piuttosto che obiettivi. Non abbiamo bisogno di
immaginare come ci sentiremmo se fossimo attaccati ad un
respiratore, bensì cosa significa per Ms. B.
•Dobbiamo accettare che per persone colpite da un grave disagio
fisico, come Ms. B., la vita in tali condizioni sia peggiore della
morte.
Vorrei
aggiungere
che
sono
rimasta
profondamente colpita da Ms. B. che ritengo una
persona dotata di grande coraggio, forza di
volontà e determinazione, come ha dimostrato
durante questo anno, grazie al suo umorismo e
comprensione del dilemma che si è trovato ad
affrontare
l’ospedale.
E
un
persona
assolutamente splendida ed è crudele che sia
stata colpita così duramente. Spero che voglia
perdonarmi se oso affermare che, in caso
volesse riconsiderare la sua scelta, avrebbe
molto da offrire alla comunità in generale.
Coerenza interna
1.
2.
3.
4.
Se la capacità di intendere e di volere non è in discussione e
il paziente, essendogli state fornite le informazioni rilevanti e
sottoposte le opzioni disponibili, sceglie di rifiutare il
trattamento, tale decisione deve essere rispettata dai medici.
La capacità di intendere e di volere, va presunta e i medici
che rifiutano il trattamento devono fornire la prova contraria
Sebbene la questione della capacità potrebbe essere una
zona grigia, non è risolvibile con un sistema o un altro. I1
Trust aveva il dovere di risolvere con efficacia il dilemma per
condurre a buon fine la questione.
Avendo fallito in ciò, ritengo che la attrice sia stata trattata
ingiustamente ed abbia diritto al riconoscimento di danni,
sebbene minimi, da parte dell’ospedale.
Caso Pretty
La ricorrente, che soffre di una malattia
degenerativa incurabile,afferma che, nel proprio
caso, i diritti fondamentali garantiti dalla
Convenzione sono stati violati a causa del rifiuto
del Director of Public Prosecution (DPP) di
impegnarsi a non perseguire il marito se
l’avesse aiutata a mettere fine ai propri giorni
nonché a causa dello stato del diritto
anglosassone, che considererebbe, nella
fattispecie, reato il suicidio assistito.
Corte europea dei diritti dell’uomo 29 aprile
2002 nel caso Pretty c. Regno Unito
“...nella nostra società, il rischio di danno è
maggiore per i tanti individui la cui autonomia e il
cui benessere sono già compromessi dalla povertà,
dalla mancanza di accesso a buone cure mediche,
dall’età avanzata o dall’appartenenza a gruppi
sociali stigmatizzati. Se permettessimo il suicidio
assistito, molti potrebbero ricorrere ad esso per
risparmiare alle proprie famiglie il pesante onere
economico delle spese sanitarie”
E’ compito dello Stato proteggere “...le
persone deboli e vulnerabili - specialmente
quelle che non sono in grado di adottare
decisioni con cognizione di causa - da atti
volti a porre fine all’esistenza o ad aiutare a
morire. Certamente la condizione delle
persone che soffrono di una malattia in fase
terminale varia di caso in caso. Ma molte di
tali persone sono fragili, ed è proprio la
vulnerabilità
della
categoria
a
cui
appartengono che fornisce la ratio legis della
disposizione in oggetto”
Il diritto alla morte non è un corollario, ma
l’antitesi del diritto alla vita (§ 36) e che l’art. 2
della Convenzione europea “non può, senza
distorsione di linguaggio, essere interpretato nel
senso che conferisce un diritto diametralmente
opposto, vale a dire un diritto di morire; non può
nemmeno
far
nascere
un
diritto
all’autodeterminazione nel senso che darebbe ad
ogni individuo il diritto di scegliere la morte
piuttosto che la vita