L’incertezza in medicina: alcuni
strumenti per il medico, il
paziente, l’amministratore
sanitario
Silvana Quaglini, Dip. Informatica e Sistemistica
Università di Pavia
La Medicina non è una scienza esatta
Da una novella di Ben Hecht, 1945:
Un medico, anziano membro del segretissimo Club X,
illustra gli scopi del club stesso ad un novizio:
“… I membri del Club hanno un solo scopo: essi si riuniscono ogni tre
… Mi riferisco a quei casi in cui il medico, per
mesi e ogni volta confessano gli omicidi che hanno commesso dall’ultima
unaMi
diagnosi
sbagliata,
per un trattamento,
riunione.
riferisco,
naturalmente,
ad omicidi medici, omicidi
“professionali”.
Talvoltao preferirei
sentire di un omicidio commesso per
un’operazione
una procedura
passione piuttosto che per stupidità... Comunque, Dr. Warner, se lei ha da
dimostrabilmente
provocato
la
poco ucciso
una moglie osbagliati,
fatto fuorihauno
zio, e vuole
togliersi qualche
morte
un paziente
senzaVa
l’attenzione
di riferiremo nulla
senso di
colpa,disiamo
qui per che,
ascoltarla.
da sè che non
nè alla quel
polizia
nè all’ordine
deicontinuato
medici …ailvivere
nostro…scopo è unicamente
medico,
avrebbe
scientifico. Avendo assodato che nessuno di noi ammetterebbe mai i
propri errori in pubblico, … abbiamo fondato questa società segreta. E’
l’unica società scientifica al mondo dove i membri parlano esclusivamente
dei propri errori…”
Nome Cognome Ente
Ma qual è il miracolo?
la novella termina con i quindici medici che
salvano una vita, risolvendo un caso
estremamente complesso, proprio grazie ad una
serie di ragionamenti sui loro errori e alle lezioni
imparate dai loro precedenti “omicidi”
Anche in Italia …
Le cose stanno
cambiando e i casi
del Club X raramente
restano segreti, si sta
imponendo una
cultura diversa che
punta proprio ad
“imparare dall’errore”
Le cose stanno
cambiando e i casi
del Club X raramente
restano segreti, si sta
imponendo una
cultura diversa che
punta proprio ad
“imparare dall’errore”
… La Medicina non è una scienza esatta
• I medici sono chiamati
giornalmente a prendere
decisioni in condizioni di
incertezza
– Sui dati
– Sulla diagnosi
– Sulla terapia
– Sulla prognosi
… non solo i medici
aanche gli amministratori e coloro che stabiliscono le politiche sanitarie
devono prendere decisioni. In questo caso oltre agli effetti sulla salute si
devono considerare anche i costi:
aanalisi costo-beneficio, costo-efficacia, …
– Avviare o no una campagna di vaccinazione ?
– Avviare o no uno screening ?
Presa di decisioni in condizioni di incertezza
(prevalenza, effetti collaterali, …) e
in presenza di risorse economiche limitate
Come si può governare l’incertezza
con l’informatica?
Un aiuto dall’informatica medica
Reperimento dei dati sicuro e veloce
L’inserimento dei dati in formato elettronico già di per sé riduce
qualche fonte di incertezza (l’11% degli errori legati ai farmaci sono
errori di trascrizione)
?
sugli 8 milioni di persone ricoverate ogni anno, 320 mila sono dimesse dall’ospedale
con danni o malattie dovuti ad errori di terapia o a disservizi ospedalieri
Oltre alla memorizzazione dei dati
Sistemi di supporto (computerizzati)
alla decisione: il caso delle linee guida
Le linee guida per la pratica clinica
“raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per
assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla
gestione appropriata di specifiche condizioni
cliniche".
- sono raccomandazioni e non obblighi per il medico
- nascono da revisioni di studi scientifici
- hanno lo scopo di ridurre la variabilità della cura
mantenendo alta la qualità delle prestazioni erogate
… La Medicina non è una scienza esatta
Le linee guida computerizzate
Conversione della conoscenza
Raccomandazione (testo):
Dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus,
l’ecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata quando si
sospetta un’origine cardiaca
SE il paziente ha avuto ictus o TIA
E il paziente è affetto da almeno una delle condizioni (infarto,
fibrillazione atriale, coronaropatia, scompenso, aritmie, protesi valvolare)
ALLORA la TTE deve essere fatta entro 3 giorni dal ricovero
IF NOT (early_death)
AND (myocardial_infarction OR atrial_fibrillation OR coronaropathy OR heart_failure OR arrhythmias)
THEN TTE_execution_date between (admission_date and admission_date+3)
Conversione della conoscenza
Testo della linea guida
Semiformalizzazione
Formalizzazion
e
computazionale
Processo di revisione
della linea guida
stessa per diminuire
l’incertezza
dell’interpretazione
La linea guida integrata nella cartella clinica elettronica
Nuovi Messaggi
Campi necessari
per seguire la
linea guida
To-do list dinamiche
Tempo
scaduto per
terapia
fibrinolitica
Procedure che devono
essere eseguite
Procedure completate
Procedure da non
effettuare perché
controindicate
Quaglini, BPM 2008
Comunicazione delle raccomandazioni
Nuovi Messaggi
Supporto nella prescrizione terapeutica
Report sul processo di cura
Motivazioni per non aver seguito la linea guida
Prima e dopo l’introduzione del sistema di supporto
Antiaggreganti in fase acuta: dal 68% al 76%
Prevenzione trombosi:
dal 56% al 92%
altri tipi di supporto computerizzato
La probabilità di falsi negativi per l’esame mammografico
aumenta verso sera, quando il radiologo è “stanco”
Strumenti di elaborazione
delle immagini che
individuano automaticamente
le lesioni
Per il
paziente
Migliorare la percezione del proprio rischio
http://www.cuore.iss.it
% eventi cardiovascolari
Come viene ricavato il modello di calcolo del rischio?
Non fumatori
Fumatori
tempo
Indicazioni personalizzate
Indicazioni personalizzate
Consigli al paziente
Per l’amministratore sanitario:
il caso degli screening di
massa
Ipotesi:
Efficacia di uno screening
Prevalenza del tumore: 5%
Sensibilità del test: 90%
biopsia
Specificità del test: 80%
se Test+ si fa Biopsia (perfetta)
Sopravvivenza a 5anni in caso di
diagnosi precoce: 90%
Sopravvivenza a 5anni in caso di
diagnosi tardiva: 50%
Malattia
Test +
0.9
0.05
Test 0.1
Non malattia
0.95
Malattia
0.05
Nessuno
screening
Non malattia
0.95
Biopsia 0
50
Biopsia +
100
0
Test +
0.2
Test 0.8
90
50
biopsia
Screening
Biopsia +
1
100
50
100
Biopsia - 100
1
Efficacia di uno screening
biopsia
Malattia
Test +
0.9
0.05
Test 0.1
Screening
Non malattia
0.95
Malattia
97.5% a 5 anni
Nessuno
screening
0.05
Non malattia
0.95
Biopsia 0
50
Biopsia +
100
0
Test +
0.2
Test 0.8
90
50
biopsia
99.3% a 5 anni
Biopsia +
1
100
50
100
Biopsia - 100
1
Efficacia di uno screening
Costo test=20 euro
Costo biopsia 50 euro
biopsia
Malattia
Test +
0.9
0.05
Test 0.1
Screening
Non malattia
0.95
Malattia
0
0.05
Nessuno
screening
Non malattia
0.95
Biopsia 0
70
Biopsia +
70
0
Test +
0.2
Test 0.8
70
20
biopsia
33.25 euro
Biopsia +
1
20
0
0
Biopsia - 70
1
Efficacia di uno screening
Queste tecniche non riducono l‘ incertezza,
ma aiutano a trattarla nel modo più razionale
possibile,combinando le probabilità degli eventi
con le loro conseguenze
L’analisi decisionale nelle valutazioni economiche
Promuovere o meno lo screening ECG neonatale
per la sindrome QT-lungo?
Screening
No Screening
L’albero probabilistico per la valutazione dei costi e dei benefici attesi
Che tipo di risultati fornisce l’albero?
Lo screening è in grado di salvare circa 14 vite/anno
Il rapporto costo/efficacia incrementale è di 32550 €
per anno di vita salvato.
grazie per l’attenzione
www.labmedinfo.org